Файл: Дифференциальный диагноз боли в области сердца.pdf

Клинические синдромы при ТЭЛА

•Синдром острых церебральных нарушений

Синкопальный вариант:

-внезапная потеря сознания

-бледностью, холодный липкий пот

-рвота

-судороги лицевых мышц и мышц конечностей

Коматозный вариант

-спутанность сознания, переходящая в кому

-сужение зрачков

-полная утратой рефлексов по мере прогрессирования комы

-дыхание Чейн-Стокса

-нарушение тазовых функций.

•Острая почечная недостаточность

•Острый абдоминальный синдром

•Инфаркт лёгкого, пневмония, плеврит

•Аллергический синдром , сходный с синдромом Дресслера

Клинические варианты течения ТЭЛА

Подострое течение

•острое лёгочное сердце

•инфаркты лёгких в сочетании с перифокальной пневмонией и выпотным плевритом или без них

Рецидивирующее течение

•наблюдается у 9-35% больных ТЭЛА

•Чаще всего на фоне нарушений ритма с ХСН

•при злокачественных новообразованиях

•после операций на брюшной полости

•часто протекает под маской других заболеваний

Анамнез и физикальные данные

•В 90% случаев подозрение на ТЭЛА:

-внезапная одышка

-боли в грудной клетке

-потеря сознания

-появляются изолированно или в различных сочетаниях

•При осмотре:

-диффузный цианоз

-чугунный оттенок

-особенно в верхней половине туловища

Признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях

–высокий R в V 1 , V 2 , V 3R

–глубокий S V5,6 .

–развитие блокады правой ножки пучка Гиса типа rsR׳ в V1,2 и широкого S V5,6

–Снижение амплитуды зубца

R V5,6

–Подъём или снижение сегмента

ST в V 1,2

–Снижение сегмента ST в V 4-6 .

–Появление отрицательного зубца Т в V 1-3

–Увеличение амплитуды P в V 1-5

–Смещение переходной зоны влево

Высокое стояние левого купола диафрагмы

В правом лёгком - область обеднённого кровотока (между белыми стрелками) - симптом Вестермарка

Выбухание правой нисходящей лёгочной артерии (чёрная стрелка) - симптом Палла

Компьютерная томография грудной клетки с контрастным усилением (КТ-ангиография)

Прямые признаки ТЭЛА:

•Полный дефект наполнения

-просвет артерии дистальнее эмбола не конрастируется

-расширение артерии по сравнению с соседними проходимыми сосудами

•Частичный дефект наполнения: в просвете сосуда - очаг пониженной плотности, окружённый контрастом

•На поперечном срезе сосуда - кольцевидный симптом «polo mint»

•на продольном срезе – «симптом железнодорожного пути» (“railway track” sign)

•Пристеночный дефект наполнения, который образует с сосудистой стенкой острый угол

Непрямые признаки:

•Признаки инфаркта лёгкого или кровоизлияния в альвеолы

•Обеднение кровотока в поражённом сегменте

•Ателектазы

•Умеренный плевральный выпот

Массивная ТЭЛА: крупный «седловидный» эмбол в области бифуркации ствола лёгочной

Эхокардиография

Критерии перегрузки ПЖ давлением (1 или более признаков):

•Тромбы в правых отделах сердца

•Дилатация правого желудочка:

-КДД ПЖ >30 мм

-или КДРПЖ/КДРЛЖ >1 в четырёхкамерной позиции

•Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки

•Лёгочная гипертензия (время ускорения кровотока в стволе лёгочной артерии < 90 мс, или градиент давления ПЖ/ПП >30 мм рт. ст.)

•Трикуспидальная регургитация

Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА

–Определение клинической вероятности

–Измерение плазменной концентрации D-димера

–УЗИ вен нижних конечностей

–Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

–КТ-ангиография грудной клетки

–ЭхоКГ

Дифференциальный диагноз ТЭЛА

Наиболее частые клинические маски ТЭЛА:

•Повторные пневмонии:

появление лихорадки через 1-2 дня после начала боли

•Быстро проходящие «сухие плевриты»:

- клиника 2-3 дня, а не 2-3 недели, как при плеврите

•Атипичные приступы стенокардии с последующим повышением температуры тела:

На ЭКГ нет признаков коронарной недостаточности, но

могут быть признаки перегрузки правого желудочка

•Повторные «немотивированные» обмороки

•Появление беспричинной лихорадки, не регрессирующей от антибиотиков или НПВП

•Неожиданное появление и прогрессирование лёгочного сердца, которое нельзя объяснить анамнезом и характером предшествующего заболевания

Кардиологические проявления ГЭРБ

•Боли за грудиной:

-рефлекторная стенокардия

-боли не связанные,

с заболеваниями сердца

(Non cardiac chest pain)

•Пароксизмальное ночное апноэ

•Нарушения ритма