Файл: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой .pdf

409

пользовать лучевую терапию: дистанционная гамма-терапия через 1–2 дня, курс продолжают до клинического эффекта. Лечение нейролейкоза следует продолжать до полной санации ликвора.

Симптоматическая (вспомогательная) терапия острых лейкозов: трансфузионная заместительная терапия, дезинтоксикационное лечение, иммунотерапия, лечение инфекционных осложнений.

Трансфузионная терапия предполагает заместительное лечение вливанием недостающих компонентов крови: при прогрессирующем снижении содержания гемоглобина (70 г/л и менее) показаны переливания эритроцитарной массы; трансфузии концентрата тромбоцитов показаны больным при снижении тромбоцитов ниже 20 · 109/л или при развитии геморрагического синдрома. В борьбе с геморрагическим синдромом используются ε-аминокапроновая кислота, дицинон, андроксон, свежезамороженная плазма. Причиной геморрагического синдрома может быть не только тромбоцитопения, но и развитие ДВС-синдрома, который чаще развивается при остром промиелоцитарном лейкозе (М3). Наличие в клетках М3 большого количества гранул, содержащих кислые мукополисахариды. обуславливает развитие ДВС-синдрома, клинически выражающегося в тяжелой кровоточивости. До разработки современных методов лечения М3 основной причиной смерти являлись кровоизлияния в мозг. В настоящее время для купирования геморрагических осложнений при М3 одновременно с химиотерапией применяется гепарин 1,5–3,0 мг/кг м.т./сут, большие дозы тромбоцитов (1–2 ед./10 кг м.т.) и свежезамороженная плазма.

Эффективны экстракорпоральные методы: гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, бластаферез.

Лечение инфекционных осложнений включает лечение бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.

Прогноз

Одним из самых главных прогностических критериев является возраст больного. У взрослых больных ОЛЛ критическим является возраст 30 лет. У 80–90% больных моложе 30 лет удается индуцировать ремиссию. Критический возраст для прогноза ОМЛ — 30–60 лет. Значимость пола для прогноза меньше, чем возраст. Однако у женщин ремиссии индуцируются достоверно чаще, чем у мужчин. Неблагоприятными прогностическими факторами являются: высокая лихорадка, инфекции, кровотечения, большие экстрамедуллярные разрастания, нейролейкемия. Наличие нескольких неблагоприятных факторов приводит к резистентности к проводимой цитостатической терапии.

По последним данным безрецидивные ремиссии более 5 лет наблюдаются у 30–40% у больных с ОЛЛ и 15–20% больных ОМЛ.

Говоря о перспективах научных исследований в области лечения острых лейкозов, следует назвать такие основные проблемы как создание и изучение новых противолейкозных препаратов, в частности обладающих дифференцирующим действием на клетки костного мозга и совершенствование методов трансплантации костного мозга.

Запомните!

Острый лейкоз — это моноклональное заболевание из группы гемобластозов, злокачественная опухоль кроветворной ткани, возникающая в результате мутации стволовой клетки крови, исходящая из костного мозга.

410

Мутация возникает под влиянием различных мутагенных факторов и генетической предрасположенности. Патоморфологическим субстратом острых лейкозов являются лейкозные бластные клетки.

Основными клиническими синдромами являются анемический, геморрагический, гиперпластический, синдром инфекционных осложнений, интоксикация. Критерием диагноза является увеличение бластных клеток в костном мозге более 20%. Принципы лечения острого лейкоза — этапность, полихимиотерапия соответственно варианту лейкоза, лечение осложнений.

Вопросы для самоподготовки

1.Определение понятия гемобластозов и острого лейкоза.

2.Этиологические факторы гемобластозов.

3.Классификация острых лейкозов (FAB).

4.Основные жалобы и варианты клинических проявлений при остром лейкозе.

5.План обследования больного с подозрением на гемобластоз.

6.Диагностические критерии острого лейкоза.

7.Дифференциальный диагноз.

8.Основные принципы и этапы лечения острого лейкоза.

9.Прогноз.

Ситуационная задача

Вотделение челюстно-лицевой хирургии многопрофильного стационара поступила пациентка М. 48 лет с признаками сильного кровотечения из лунки после экстракции зуба в стоматологической поликлинике, где общий и местный гемостаз был неэффективен. За месяц до поступления отмечала явления общей слабости, субфебрилитет.

При объективном осмотре отмечаются явления стоматита, незначительное увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов до 1 см, безболезненных при пальпации; гепатомегалия (+2 см из-под края реберной дуги).

Ванализе периферической крови: Нв — 58 г/л, эр. — 1,8 ×1012/л, тромбоциты — 20 ×109/л, лейкоциты — 34 ×109/л, сегм. — 11%, пал. —2%, лимф. — 42%, мон. — 3%, баз. — 1%, бласты — 41%.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Дальнейшая тактика врача.

Литература

1.Мамаев Н. Н., Рябов С. И. Гематология: руководство для врачей. — М.: СпецЛит, 2008. — 560 с.

2.Воробьев А. И. Руководство по гематологии. — М.: Ньюдиамед, 2005. — 416 с.

3.Hallek et al. Guidelines for Diagnosis and treatment of CLL // Blood. — 2008. — Vol. 111. — N 12.

4.Griffin P. Rodgers, Neal S. Young. The Bethesda Handbook of Clinical Hematology, 2013. — 512 p.

28.ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ (ХЛ)

Вобщей структуре смертности от злокачественных заболеваний доля лейкозов составляет практически 10%. Заболеваемость хроническими лейкозами остается достаточно постоянной на протяжении последних десятилетий — ежегодно заболевает хроническим миелолейкозом (ХМЛ) 1 человек из 100 000. В целом количество больных ХМЛ составляет от 15 до 20% общего числа больных лейкозами. Хронический лимфолейкоз — наиболее распространенный вид лейкоза

встранах Европы, на его долю приходится около 30% всех лейкозов. Полицитемия имеет такие грозные осложнения как нарушение микроциркуляции с ишемическим повреждением внутренних органов, тромбозы, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ (ХМЛ)

Хронический миелолейкоз — злокачественное миелопролиферативное заболевание из группы хронических лейкозов, хронический гранулоцитарный лейкоз. ХМЛ характеризуется усиленным и неконтролируемым ростом миелоидных клеток с пролиферацией их до зрелых гранулоцитов (нейтрофилов, базофилов и эозинофилов).

ХМЛ впервые описали в 1960 г. ученые из США — Peter Nowell и David Hungerford. ХМЛ встречается во всех возрастных группах, но чаще в среднем и пожилом возрасте. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Этиопатогенез

Заболевание связано с мутацией ранней гемопоэтической клетки (стволовой клетки) в результате воздействия мутагенных факторов — ионизирующей радиации, химических факторов и др. В соответствии с современными представлениями ХМЛ характеризуется наличием специфической хромосомной аномалии в клетках опухолевого клона — транслокацией в 9;22 паре хромосом — филадельфийская хромосома (Ph’chromosome). Суть данной транслокации состоит в том, что часть длинного плеча 22-й хромосомы перемещается на 9-ю, а часть 9-й — на 22-ю. Данное перемещение обозначается в цитогенетике так: t(9;22). Вследствие этих перемещений 22-я хромосома значительно уменьшается в размерах и выглядит атипично. Эта хромосома и была описана как филадельфийская.

Результатом транслокации является образование химерного гена bcr-abl, которым кодируется специфический белок р210, обладающий тирозинкиназной активностью. Химерным данный ген назван потому, что состоит из генетического материала как 9-й, так и 22-й хромосом. Считается, что химерный ген bcr-abl и кодируемый им белок играют основную роль в патогенезе хронического миелолейкоза.

В системе гемопоэза у больных ХМЛ происходит чрезмерное неконтролируемое нарастание количества миелоидных клеток-предшественников, протекающее с вовлечением клеток гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного

412

и В-лимфоидного рядов. Клональная природа ХМЛ доказана путем проведения цитогенетических (обнаружение Ph-хромосомы), молекулярно-генетических (выявление химерного гена bcr-abl) и биохимических (моноклональный тип экспрессии глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) исследований.

Клиническое течение ХМЛ

Общепризнанным является выделение фаз ХМЛ: хроническая, прогрессирующая и бластная фазы ХМЛ; каждая фаза, идентифицируемая клинически, представляет собой этап в развитии лейкозного процесса. Заболевание начинается с хронической фазы, через несколько лет переходит в прогрессирующую фазу и затем — в бластный криз.

Обычно 85% пациентов ХМЛ находятся в хронической фазе на момент установления диагноза. Во время этой фазы болезнь обычно асимптоматична или малосимптомна, в этом случае заболевание выявляется случайно по анализам крови. Жалобы больных ХМЛ в хронической фазе могут ограничиваться общей слабостью, потливостью, иногда субфебрильной лихорадкой. Нередко присутствует тяжесть в левом подреберье, вызванная спленомегалией, боли в костях, суставах. Продолжительность хронической фазы варьирует и зависит от своевременной диагностики и лечения. В отсутствие лечения болезнь переходит

впрогрессирующую фазу.

Внастоящее время используются критерии ВОЗ для прогрессирующей (accelerated) фазы:

1) нарастание спленомегалии;

2) нарастание лейкоцитоза;

3) дополнительные цитогенетические аномалии;

4) тромбоцитопения <100 ×109/л;

5) тромбоцитоз <1 000 000;

6) базофилы в крови и костном мозге ≥20%;

7) миелобласты в крови и костном мозге 10–19%.

Переход заболевания в фазу бластного криза знаменует собой дальнейшее озлокачествление опухолевого процесса, появление новых мутаций в гемопоэтической ткани и образование в костном мозге нового опухолевого клона, характеризующегося активной пролиферацией и блокадой дифференцировки и созревания клеток. Бластный криз — финальная стадия ХМЛ и клинически протекает как острый лейкоз с быстрой прогрессией и короткой продолжительностью жизни. Критерии бластного криза: бласты в периферической крови и

вкостном мозге ≥20%, экстрамедуллярные инфильтраты, состоящие из бластных клеток.

Клинический анализ крови и миелограмма. Лейкоцитоз является одним из важнейших лабораторных признаков заболевания, однако степень выраженно-

сти его сильно варьирует. В начальную хроническую стадию заболевания отмечается умеренный лейкоцитоз до 25 × 109/л со сдвигом влево до миелоцитов, при этом отмечается увеличение гранулоцитов всех типов, в основном за счет зрелых клеток, отмечается базофильно-эозинофильная ассоциация, что отличает ХМЛ от лейкемоидной реакции — лейкоцитоза, связанного с другими заболеваниями, чаще воспалительной природы. В прогрессирующую стадию степень