Файл: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1.pdf

Рис. 149. Обзорная рентгенограмма желудка. Лимфогранулематоз. Множест­ венные дефекты рельефа неправильной формы, крупноячеистый рисунок.

рельефа слизистой оболочки выявляются множественные мелкие дефекты с нечеткими контурами, напоминающие картину сетча­ того рисунка (рис. 149). При гемобластозах в желудке часто воз­ никают изъязвления, на основании чего некоторые авторы от­ дельно выделяют язвенную форму поражения. Изъязвления мо­ гут быть одиночными и множественными, мелкими и крупными (рис. 150). В некоторых случаях вся или большая часть внут­ ренней поверхности желудка представляет собой сплошную язву.

По мере прогрессирования процесса, распространения инфиль­ трации на мышечный слой стенки желудка значительно утолща­ ются, его просвет уменьшается. Характерно при этом сохранение перистальтики в течение длительного периода времени. У одной из наблюдавшихся нами больных глубокая перистальтика отме­ чалась даже при наличии микрогастрии. У некоторых больных наблюдается множественность поражения, при которой изме­ нения выявляются не только в желудке, но и в тонкой кишке.

При узловатой, или опухолевидной, форме поражения опре­ деляются единичные либо множественные дефекты наполнения,

382

Рис. 150. Обзорная рент­ генограмма желудка. Лимфогранулематоз.

Крупное изъязвление, окруженное валом ин­ фильтрации, по большой кривизне желудка (пер­ вичное поражение).

а также дефекты на рельефе, нередко аналогичные таковым при раке. Однако у некоторых больных эти образования имеют отно­ сительно гладкую поверхность, располагаются экзогастрально, на большой кривизне. Л. П. Тихонова (1972) отмечала в окруж­ ности опухолевого узла неизмененный рельеф слизистой оболочки или расширенные складки, у отдельных больных один из краев опухоли плавно переходил в утолщенную складку или стенку желудка. При узловатой форме поражения также встречаются единичные и множественные изъязвления, размеры и форма ко­ торых различны. Объем желудка может быть увеличен, что, по мнению многих авторов, имеет важное дифференциально-диагно­ стическое значение. Однако следует помнить, что увеличение объема желудка может наблюдаться и при доброкачественных неэпителиальных опухолях желудка.

При экзогастральном расположении опухолевого узла у боль­ шинства больных отмечается смещение желудка в противополож­ ную от опухоли сторону. По контуру большой кривизны опреде­ ляется краевой дефект наполнения либо дополнительная тень в условиях применения двойного контрастирования или парието-

383

графин [Каган Е. М., 1970; Kisseler В., Thurn P., 1961, и др.] с относительно ровными и четкими контурами. Нередко при этом выявляется глубокий кратер распада, выходящий за контур же­ лудка. Подобная рентгенологическая картина должна быть диф­ ференцирована от таковой при неэпителиальных доброкачествен­ ных опухолях желудка. При смешанной форме поражения отмечается сочетание симптомов, свойственных первым двум формам.

По данным Э. 3. Новиковой (1982) клинико-рентгенологиче-

по и от гистологического строения злокачественных лимфом. Так, например, при лейкозах лимфоидного типа и генерализованных стадиях злокачественных лимфом изменения сопровождаются значительным увеличением пораженных участков и др.

Цодиков Г. В., Сапожкова Л. П., 1982; Smith J., Helwig E., 1958; Keller H., Hering К., 1973]. Первые попытки дифференцировать лнмфоматоз желудка предприняли еще G. Ewing (1940) и J. Vanek (1949). S. Kay (1964), A. Ennuyer и Р. Bataini (1965) со­ общили, что 40% больных с лимфосаркомой желудка в неопера­ бельном состоянии прожили свыше 5 лет, некоторые — от 10 до 15 лет. При повторном обследовании ряда больных и изучении архивного материала авторы уточнили морфологические особен­ ности этих поражений желудка и попытались выделить призна­ ки, позволяющие отличить их от лимфосаркомы.

Доброкачественную лимфоидную гиперплазию нередко обозна­ чают как «лимфоматоз желудка», «псевдолимфома», «доброкачест­ венная лимфома», «лимфоидная инфильтрация». По данным S. Кау и др., она составляет 0,5— до 5,3% всех опухолей желуд­ ка. Лимфоматоз желудка может возникать в виде изолированной формы или на краю язвы. S. Saltzstein и Т. Fariris (1964) трак­ туют лимфоидную гиперплазию как позднее неопухолевое ослож­ нение хронической язвы желудка. В подтверждение этого авторы приводят два довода: частое сочетание лимфоматоза желудка с симптомами, характерными для язвы, и наличие морфологических изменений на краю язвы в виде атрофического гастрита с увели­ чением числа лимфоидных фолликулов.

Сочетание язвы и гастрита может привести к гиперплазии лимфоидных фолликулов, но не лимфатических узлов. S. Кау де­ лит подобные поражния желудка на очаговые и мультифокальные независимо от наличия язв. При микроскопическом изучении таких кусочков ткани масса лимфоцитарных клеток выглядит не как воспалительная реакция, а как солидное опухолевидное поражение. Р. Д. Штерн (1973) на основании описания 6 случа­ ев заболевания выделяет четыре макроскопических варианта: раз­ витие псевдолимфоматоза на краях хронической язвы, диффузное

384

утолщение стенки желудка за счет гиперплазии слизистой обо­ лочки, развитие продольных, слабо очерченных язвенных полей между сглаженными складками и возникновение псевдолимфоматозных разрастаний в полипах слизистой оболочки. Процесс ло­ кализуется в основном в выходном отделе и на малой кривизне, имеет доброкачественное течение и лишь в 1,87% случаев пере­ ходит в последующем в генерализованный ретикулосаркоматоз. Автор полагает, что «псевдолимфоматоз, будучи, по-видимому, отражением иммунобиологических сдвигов, является необлигатным предретикулобластоматозным процессом и при известных условиях может трансформироваться в ретикулобластоматоз». По­ добные данные приводят также Н. Oliva (1979) и J. Diebold (1979).

М. И. Лыткин и С. А. Калашников (1975), произведя 960 ре­

и К. Hering (1973), рентгенологических критериев, которые по­ зволили бы выделить псевдолимфомы желудка, не существует. Предположительный диагноз можно установить в том случае, когда имеется диффузная саркоматозная инфильтрация без суже­ ния просвета желудка и привратника или кардии.

Г. В. Цодиков и соавт. (1974, 1982) наблюдали больных, у ко­ торых при рентгенологическом и гастроскопическом исследовании наблюдалась динамика изъязвлений желудка. Авторы приходят к выводу, что в диагностике лимфоматоза определенную помощь может оказать микроскопическое исследование материала, полу­ ченного с помощью прицельной биопсии, однако окончательное заключение можно дать лишь на основании изучения резециро­ ванного желудка. Такого же мнения придерживаются В. G. Помелов и соавт., Н. К. Матвеев и соавт. (1984). J. Chiles и соавт.

(1975) в течение 30 лет наблюдали 18 больных с гистологически верифицированными псевдолимфомами желудка и описали рент­ генологическую картину поражения в виде: опухоли желудка; расширения складок слизистой оболочки до 3—4 см; доброкачест­ венных язв с типичной для них картиной. Б. Г. Шустеров и соавт.

(1976) наблюдали 8 больных с псевдолимфоматозом и на осно­ вании рентгенологической картины выделяют опухолевидную, яз­ венную и смешанную с разновидностями формы.

Вторым по частоте поражения при гемобластозах отделом пи­ щеварительного тракта является тонкая кишка. Патологический процесс может развиваться в любом отделе тонкой кишки, но ча­ ще поражаются двенадцатиперстная и тощая кишка, значительно реже — подвздошная. При поражении тонкой кишки в основном выделяют две формы: чаще встречающуюся инфильтративную и значительно реже развивающуюся опухолевидную, или узловатую. Распад встречается, по-видимому, с одинаковой частотой при обе­ их формах.

При поражении тонкой и толстой кишки наблюдаются одно­ типные симптомы. Клиническая картина развивается поздно и

385

(симптом пустоты). Зубчатость контуров кишки неравномерная, местами отсутствует. Участки сужения чередуются с расширенными. Складки сли­ зистой ооолочки утолщены, разрушены.

характеризуется болями, чаще постоянного характера, не связан­ ными с приемом пищи. Нередко первым клиническим проявлени­ ем заболевания служит пальпируемая опухоль, реже наблюдаются рвота, расстройства стула, нередко со зловонным запахом, крово­ течение.

Обязательное рентгенологическое исследование органов пище­ варительного тракта у больных со злокачественными заболева- ниями системы крови позволяет на ранних этапах поражения выявлять не только органические, но и функциональные измене­ ния тонкой кишки (рис. 151). И. А. Переслегин и соавт. (1975. 1976) описывают их при лимфогранулематозе в виде неравномер­ ного продвижения бариевой взвеси, усиленной сегментации, ком­ кования контрастного вещества, наличия спастически сокращен­ ных сегментов.

Рентгенологическая картина, соответствующая инфильтратив- ной форме, в типичных случаях характеризуется большой протя­ женностью патологического процесса, множественностью участков поражения, нередким переходом инфильтрации со стенки желуд­ ка на двенадцатиперстную и тощую кишку. Просвет кишки при этом циркулярно неравномерно сужен или участки сужения че­ редуются с участками расширения, контуры их неровные и неред-

386

Рис. 152. Прицельная рентгенограмма две­ надцатиперстной и то­ щей кишки. Ретикулосаркома. Кишеч­ ные петли деформи­ рованы, расширенные участки чередуются с суженными, отсутст­ вует равномерная зубчатость контуров.

ко нечеткие. Чередование ампуловидно-расширенных и суженных участков кишки описано А. М. Вихерт и Л. А. Гулиной (1951) как четкообразная форма кишки, и С. Б. Заковым (1953) как картина «разъеденных сарделей». Складки слизистой оболочки значительно утолщены, теряют свое обычное направление, места­ ми наблюдаются участки, полностью лишенные складчатости. Изъязвления не всегда отображаются при рентгенологическом ис­ следовании, особенно при имеющихся расширениях патологиче­ ски измененных отделов кишки, которые в процессе всего иссле­ дования туго заполнены бариевой взвесью. У одной из наблюдав­ шихся нами больных внутренняя поверхность такого расширен­ ного участка кишки представляла собой сплошную язву. Нередко в суженном участке кишки отмечается 24-часовой остаток кон­ трастной массы.

При опухолевидной, или узловатой, форме на раннем этапе развития процесса на фоне утолщенных складок слизистой обо­ лочки определяются чаще множественные мелкие дефекты на рельефе, напоминающие полипы, реже — более крупные. Просвет кишки при этом не изменяется, эластичность стенок также со­ хранена.

387

Рис. 154. Прицельная рентгено­ грамма левой половины ободоч­ ной кишки. Ретикулосаркома. Циркулярный неравномерный де­ фект наполнения селезеночной кривизны и нисходящей кишки.

зистой оболочки сохраняют направление, свойственное данному анатомическому от­ делу. Количество дефектов наполнения овальной формы может быть различным, от одного до нескольких десят­ ков, располагаются они на большом протяжении толстой кишки. Аналогичные сведе­ ния приводят N. Messinger и соавт. (1973). По данным Л. П. Тихоновой, после опо­ рожнения обычно не наблю­ дается полного спадения про­ света кишки, в дальнейшем развиваются ригидность сте­ нок и сужение просвета киш­ ки.

Вторым вариантом рент­ генологической картины при

ипфильтративной форме является неравномерное циркулярное су­ жение просвета кишки на большом протяжении с неровными и нечеткими контурами, перестроенными или полностью отсутству­ ющими складками слизистой оболочки. Как и при поражении топ­ кой кишки, участки сужения чередуются с участками патологиче­ ских расширений (рис. 154).

Узловатая форма при поражении толстой кишки встречается очень редко, при этом отмечаются значительные трудности при дифференциальной диагностике. При этой форме дефект напол­ нения подчас ничем не отличается от такового при раке. Решаю­ щее значение при постановке диагноза имеют выявление пора­ жений других органов пищеварительного тракта и соответствую­ щая клиническая картина.

гранулематозе. И. А. Переслегин и соавт. (1974) производят аб­ доминальную ангиографию. При этом на ангиограммах выявля­ ются краевые дефекты наполнения, сдавление или смещение со­ судов, супрастенотическое расширение их и развитие коллатера-

389