Файл: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1.pdf

Mathe G., 1978]. В 1983 г. опубликована Международная гисто­ логическая и цитологическая классификация опухолевых болез­ ней кроветворной и лимфатической ткани (Международная гис­ тологическая классификация опухолей № 14, ВОЗ), имеются так­ же Британская и Кильская классификации.

Одним из частных вопросов учения о гемобластозах является диагностика поражений органов пищеварительного тракта при некоторых из них. Известно, что вовлечение в процесс органов желудочно-кишечного тракта значительно отягощает течение за­ болевания, а развивающиеся при этом осложнения нередко явля­ ются непосредственной причиной смерти больных.

Практический опыт и данные литературы [Новикова Э. 3., 1982] свидетельствуют о том, что органы пищеварительного трак­ та чаще поражаются при лимфоидных лейкозах (острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз) и злокачественных лимфомах. В настоящее время общепризнанным является разви­ тие так называемых первичных изолированных форм поражения органов пищеварительного тракта, которые нередко рассматрива­ ют как первое, раннее, в данный момент локальное проявление системного заболевания [Ерусалимский Л. М., Слоним И. Я.,

Существование начальной локальной стадии болезни под­ тверждается многочисленными клиническими наблюдениями, стойкими длительными ремиссиями и даже выздоровлением не­ которых больных после хирургического удаления опухоли или ин­ тенсивного лучевого лечения. Желудочно-кишечный тракт явля­ ется наиболее частой экстранодальной областью поражения [Herrmann R. et al., 1980; Gospodarowicz M. et al, 1983]. В на­ блюдениях Л. П. Тихоновой (1972) первичное локальное прояв­ ление заболевания в желудочно-кишечном тракте наблюдалось у 17 из 95 больных. Р. Д. Штерн (1973), произведя 1159 вскрытий, первичное поражение желудка или кишечника при ретикулосаркоме выявил в 2 3 + 5 % случаев. По материалам И. А. Переслегина, у 46 из 49 больных изменения в желудочно-кишечном трак­ те при лимфогранулематозе предшествовали поражению других органов и систем. По данным иностранных авторов частота пер­ вичного поражения органов желудочно-кишечного тракта состав­ ляет 1—4% (G. Hartwick G. и соавт.), 10—20% (L. Brady), до­ стигая 62% [Vessal W. et al., 1980]. A. Saksena и соавт. (1981) считают, что первичные лимфомы желудочно-кишечного тракта чаще встречаются у населения стран Средиземноморья и Среднего Востока («средиземноморская лимфома») и составляют 11,22% лимфом других локализаций. Однако, отмечая первичность и изо­ лированность поражения, следует иметь в виду относительность этого понятия, так как у значительной части больных одновре-

377

менно с органной локализацией отмечается поражение регио­ нарных (забрюшинных и мезентериальных) лимфатических узлов.

Значительно чаще поражается желудочно-кишечный тракт при генерализованных формах [Караванов Г. Г., 1960; Савиных Л. М., 1961; Тихонова Л. П., 1972; Коваль Г. Ю. et al., 1978; Rundles R., 1974; Zornoza .Т., Dodd G., 1980, и др.]. По данным Bolhier (1972) (цит. по Новиковой Э. 3., 1982), частота поражения органов пи­ щеварительного тракта у больных лимфогранулематозом (при их обязательном рентгенологическом исследовании достигает 60%. При лимфолейкозе (также при обязательном исследовании) эти изменения наблюдаются у 20% больных (Коваль Г. Ю. и соавт.). По данным И. А. Переслегина и соавт. (1975), из 62 детей с лимфогранулематозом рентгенологические изменения в тонкой

в органах пищеварительного тракта [Переслегин И. А. и др., 1976].

Накопленный в настоящее время коллективный опыт показы­ вает, что при поражении органов пищеварительного тракта про­ цесс чаще локализуется в желудке и тонкой кишке. Лимфома желудка составляет 1 — 2% всех опухолей данной локализации и 48—50% всех лимфом, поражающих желудочно-кишечный тракт [Jocu J. et al., 1983; Brady L., 1980]. По данным Р. Lecomte и соавт. (1980), поражение желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у 7з больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Частота поражения тонкой кишки составляет от 9—12% (G. Hartwick и соавт.) до 37% (L. Brady). Часто поражаются двенадцатиперстная кишка и верхний отдел тощей кишки, зна­ чительно реже — илеоцекальный отдел (W. Vessal и соавт. и др.),

Учитывая, что все гемобластозы, поражая органы пищевари­ тельного тракта, вызывают в общем сходные патоморфологические изменения и имеют сходные рентгенологические симптомы, в дальнейшем мы будем описывать рентгенодиагностику этих по­ ражений для всех видов гемобластозов без выделения отдельных форм.

При гемобластозах, как известно, возможно поражение абдо­ минальных лимфатических узлов и органов брюшной полости. При поражении органов пищеварительного тракта патологический процесс развивается из ретикулярных элементов и лимфоидных скоплений, имеющихся в собственном слое слизистой оболочки желудка и кишечника. Наиболее выражены лимфоидные скопле­ ния в области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, в дистальном отделе подвздошной кишки и в подслизистом слое червеобразного отростка. В процессе дальнейшего развития опу­ холевые массы диффузно инфильтрируют по протяжению стенку органа. Вследствие их подслизистого расположения слизистая

378

оболочка длительное время остается неизмененной. По мере прогрессирования процесса опухолевая инфильтрация распространя­ ется и на более глубокие слои вплоть до серозной оболочки, что приводит к значительному утолщению стенки пораженного органа, а следовательно, и уменьшению его просвета. Вследствие нару­ шения кровоснабжения на слизистой оболочке пораженных орга­ нов развиваются изъязвления. Почти всегда при этом поражаются также регионарные лимфатические узлы. Однако чаще органы пищеварительного тракта поражаются вторично вследствие пере­ хода бластоматозного процесса из регионарных лимфатических узлов на стенку органа или лимфогематогенным путем. Харак­ терной особенностью поражения при гемобластозах является мно­ жественность поражения органов пищеварительного тракта у од­ ного и того же больного.

В связи с многообразием макроскопических проявлений забо­ левания пищеварительного тракта выделяют различные формы поражения: эндофитно-язвенную и экзофитную [Манкин 3. В., 1938; Богословский А. Л., 1957]; инфильтративную и опухолевид­ ную [Соколов Ю. Н., Власов П. В., 1968]. Л. П. Тихонова (1972) различает инфильтративную, узловатую и смешанную формы. Из них выделяют инфильтративно-ограниченную и инфильтративнораспространенную формы, сопровождающиеся ригидностью стенок с деформацией желудка и без нее, и узловатую форму, ограничен­ ную и распространенную с изъязвлением и без него. Е. И. Вознюк и А. П. Кичерман (1972) различают эндогастральную, экзогастралыгую, инфильтративную и смешанную формы. По-види­ мому, в практической работе наиболее целесообразно пользовать­ ся выделением инфильтративной, узловатой, или опухолевидной. и смешанной форм.

Накопленный в настоящее время опыт клинико-анатомических сопоставлений при злокачественных лимфомах показывает, что поражение пищевода развивается редко и в основном при генера­ лизации процесса. В большинстве случаев отмечается сдавление его увеличенными лимфатическими узлами или сдавление и пе­ реход патологического процесса из пораженных узлов на стенку пищевода. Первичное, изолированное на данном этапе поражение пищевода без вовлечения в патологический процесс лимфатиче­ ских узлов развивается, по-видимому, очень редко. Первыми, но не ранними клиническими проявлениями, являются дисфагия, боли за грудиной, у некоторых больных кашель и поперхивание, позже развиваются слабость и похудание. При генерализации про­ цесса эти признаки присоединяются к общим симптомам гемобластозов.

Практический опыт и данные литературы [Дикштейн Е. А., 1936; Каган Е. М., 1968; Viala M. et al., 1961] свидетельствуют о том, что для поражения пищевода при этом характерны значи­ тельная протяженность патологического процесса, сохранение пе­ ристальтики, отсутствие выраженного сужения и супрастенотического расширения, расширение просвета пищевода на уровне по-

379

Рис. 148. Обзорная рентгенограм­ ма пищевода. Ретикулосаркома. Дефект наполнения большой про­ тяженности с депо бариевой взвеси.

ражения, большие и глубокие изъязвления, изменчивость рентгенологической картины в процессе исследования, раз­ витие перфораций и свищей (рис. 148). По данным Л. П. Тихоновой описанная рентге­ нологическая картина соот­ ветствует поражениям брон­ хиального и ретроперикардиального сегментов пищевода. При локализации патологиче­ ского процесса в трахеальном сегменте автор отмечал мень­ шую его протяженность, от­ сутствие расширения пора­ женного отдела и супрастенотического расширения, од­ нако при этом определялись выраженный параэзофагеальный компонент и вовлечение в нроцесс трахеи. При давле­ нии увеличенных медиастинальных узлов на пищевод

без перехода патологического процесса на стенку наблюдаются его смещение и сужение просвета на ограниченном участке при сохраненной эластичности стенок и складок слизистой оболочки.

Наряду с приведенными патогномоничными симптомами пора­ жения пищевода при гемобластозах наблюдаются рентгенологиче­ ские картины, ничем не отличающиеся от таковых при раке пи­ щевода. В подобных случаях при первоначальном проявле­ нии патологического процесса в пищеводе окончательный диаг­ ноз устанавливают только после гистологического исследова­ ния.

Как уже отмечалось, из органов пищеварительного тракта при гемобластозах чаще поражается желудок, причем изменения в нем могут быть первым проявлением заболевания или развивать­ ся в разные сроки от его начала. По данным Е. М. Кагана (1970), изолированное поражение желудка наблюдается чаще, чем других органов. Клиническая картина поражений желудка разнообразна и зависит от характера и локализации процесса. В сравнительно ранних стадиях болезни клинические симптомы могут отсутство-

380

вать и общее состояние больного длительное время остается удов­ летворительным. При первичном поражении желудка клиническая картина очень сходна с таковой при карциноме: на первый план выступают болевой синдром и значительная потеря массы тела. Мы наблюдали 2 больных, 22 и 29 лет, у которых лимфограну­ лематоз и лимфосаркома первично проявились поражением забрюшинных лимфатических узлов с переходом процесса на стен­ ки желудка. У обоих больных отмечались постоянные резкие боли в эпигастральной области. Первый больной за 2 мес похудел на 16 кг и спустя 3 мес с момента заболевания умер. Вторая больная за 3 мес похудела на 18 кг и умерла через 6 мес от на­ чала заболевания.

При генерализации процесса на первый план выступают соот­ ветствующие клинические проявления лимфогранулематоза, ретикулоили лимфосаркомы и других разновидностей гемобластозов. Позже к ним присоединяются боли, кровотечение, пальпи­ руемая опухоль, снижение аппетита, слабость, похудание.

Анализ крови, например, при лимфогранулематозе и ретикулосаркоме, в ранних стадиях может быть нормальным, позже по­ являются вторичная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдви­ гом влево, эозинофилия, увеличивается СОЭ. В некоторых случа­ ях заболевание протекает на фоне лейкопении [Кассирский И. А., Алексеев Г. А., 1962; Тихонова Л. П., 1972, и др.]. Частым симп­ томом является увеличение селезенки.

В течение многих лет большинство исследователей оспаривали возможность уточненной прижизненной диагностики поражений желудка при гемобластозах. Тем не менее накопленный коллек­ тивный опыт в настоящее время позволяет выделить характерные рентгенологические симптомы, на основании которых нередко устанавливают правильный диагноз.

Рентгенологическая картина поражений желудка при гемо­ бластозах в основном соответствует указанным выше патологоанатомическим формам. Процесс может развиваться в любом отделе желудка, однако чаще поражаются несколько отделов. Из различ­ ных форм поражений желудка чаще встречается инфильтративная форма. В зависимости от стадии процесса, т. е. глубины и протяженности инфильтрации желудочной стенки, наблюдается различная рентгенологическая картина. У большинства больных изменения слизистой оболочки желудка отмечаются на большом протяжении, нередко патологический процесс переходит через привратник на двенадцатиперстную кишку. Складки слизистой оболочки длительное время сохраняют продольное направление, однако калибр их значительно увеличен, они теряют способность к моделированию. Расположение крупных складок вдоль большой

с мозговыми извилинами. Наряду с этим могут наблюдаться сгла­ женные складки, а также участки, на которых они полностью отсутствуют. У некоторых больных на фоне обезображенного

381