Файл: Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника 1987-1.pdf

дартyой бариевой взвеси добавляют 1 мл соляной кислоты или к 1/з стакана бариевой взвеси — 1/2 чайной ложки лимонной кислоты [Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]; рН такой контраст­ ной массы не превышает 1,7—2. При положительной пробе воз­ никают сегментарные сокращения пищевода и рефлюкс бариевой взвеси из желудка, которые исчезают после приема щелочных препаратов (гидрокарбонат натрия).

Для исследования гортаноглотки и верхнего отдела пищевода применяют танталовый порошок, который вводят с помощью ин­ галяции или инсуффляции, а используя катетер, им можно кон­ трастировать и нижерасположенные отделы пищевода. Использу­ ют также пасту, состоящую из равных количеств танталового по­ рошка, коллоидной основы и меда. Тантал, как инертное вещество, не оказывает вредного воздействия на организм и, длительно за­ держиваясь на поверхности слизистой оболочки, позволяет про­ извести тщательное изучение стенок и контуров.

Для двойного контрастирования пищевода используют барие­ вую взвесь вместе с воздухом, кислородом, минеральными масла­ ми или водой. Существует много способов получения пневморельефа: быстрое, большими глотками проглатывание жидкой барие­ вой взвеси [Рудерман А. И., 1982] или прием контрастного вещества через перфорированную трубочку [Санпитер И. А., 1960; Gallina F., 1958, и др.], применение поильников — сатураторов [Розенштраух Л. С, Файтельсон Л. Д., 1961, и др.], специальных приборов [Амброзайтис К. И., 1965; Amplatz К., 1969 и др.] и газогенерирующих смесей, введение воздуха через зонд, в частности в условиях искусственной гипотонии [Демин В. А., 1965]. Все эти способы позволяют получить удовлетворительную картину пневморельефа, однако при необходимости определить степень растяжимости стенок пищевода на участках сужения или сдавления более эффективно применение «шипучих» смесей или вве­ дение воздуха через зонд. С этой же целью используют последова­

Рентгенологическое исследование пищевода включает просве­ чивание и рентгенографию, а также регистрацию и анализ раз­ личных моментов исследования с помощью разнообразных мето­ дик (видеозапись, флюорография, эзофаготонометрия и др.). Ве­ дущей методикой исследования является рентгеноскопия, поскольку именно она позволяет увидеть многообразную и посто­ янно меняющуюся картину функционирующего пищевода в усло­ виях, максимально приближенных к физиологическим, и судить не только о его проходимости и особенностях рентгеноанатомии, но и, что не менее важно,' о функции органа. Во многих случаях диагноз может быть установлен уже на основании результатов просвечивания. Его возможности значительно возрастают при ис­ пользовании усилителей рентгеновского изображения и рентгено-

9

лидировать изменения, обнаруженные при просвечивании, уточнить ряд деталей, плохо определяющихся или вовсе невиди­ мых во время просвечивания (мелкая зубчатость контуров, струк­ тура поверхности патологического образования, небольшое вари» козное расширение вен пищевода и др.). Серия рентгенограмм позволяет выявить маловыраженные функциональные изменения (кратковременные спазмы, небольшое втяжение контура и др.). С помощью диплографии уточняют степень подвижности глотки, диафрагмы и сфинктерных зон пищевода; при этом во время глу­ бокого вдоха и выдоха производят два снимка на одну пленку.

Применение р е н т г е н о к и н е м а т о г р а ф и и , которая яв­ ляется ценной дополнительной методикой изучения как функции, так и морфологии пищевода, ограничено из-за технических труд­ ностей и сравнительно большой лучевой нагрузки на больных. Этих недостатков лишена в и д е о м а г н и т н а я з а п и с ь , кото­ рую обычно применяют в сочетании с телевизионным просвечи­ ванием. Несмотря на имеющиеся достоинства, эти методики не за­ меняют обычной рентгеноскопии и высококачественной рентгено­ графии.

Главным достоинством этой новой методики является возможность с ее помощью уточнить характер роста и распространенность опухолей пищевода, а также разграничить патологические изме­ нения в окружающих тканях.

При рентгенологическом исследовании пищевода следует учи­ тывать, что его изображение зависит от многих причин: функ­ циональных и анатомических особенностей окружающих тканей, положения больного и проекции, в которой проводят исследова­ ние, фазы глотания и дыхания и др. В связи с этим исследование необходимо выполнять в различных проекциях (прямая, боковая, косые) и положениях больного (вертикальное, на трохоскопе или латероскопе, в положении Тренделенбурга), в разные моменты контрастирования и дыхания. В ряде случаев целесообразно ис­ пользовать функциональные пробы (Вальсальвы, Бромбара, Мюл­ лера и др.) и фармакологические препараты.

Оценку морфологического состояния пищевода следует произ­ водить как в процессе прохождения контрастного вещества, так и при спадении стенок пищевода, т. е. на основании картин тугого заполнения, пневморельефа и изображения складок слизистой оболочки [Каган Е. М., 1968; Кевеш Л. Е., 1970; Рудерман А. И., 1982, и др.]. При тугом заполнении изучают конфигурацию и контуры пищевода и пытаются обнаружить различные выпячива­ ния, сужения, искривления, деформацию контуров и обтурацию. По мере опорожнения пищевода от бариевой взвеси определяют характер спадения стенок и состояние слизистой оболочки как на основании пневморельефа, так и по рисунку складок. Анализируя изображение пищевода при разной степени заполнения, получают

10

представление о функциональных характеристиках пищевода и его сфинктериых зон: эластичности стенок, эффективности сфинк­ теров, смещаемости, скорости прохождения взвеси бария по пи­ щеводу и его сократительной функции. Последнюю лучше изучать в горизонтальном положении, в котором усиливаются моторика пищевода и даже небольшие двигательные нарушения, вследствие чего облегчается их диагностика [Рабкин И. X. и др., 1969; Араблинский В. М., Сальман М. М., 1978]. В горизонтальном положе­ нии снижается скорость продвижения контрастного вещества, про­ исходит более равномерное заполнение пищевода на большом про­ тяжении, что способствует выявлению тонких морфологических изменений. Состояние физиологической кардии также более на­ глядно выявляется при исследовании в горизонтальном положе­ нии в косых проекциях.

При отсутствии жалоб достаточно обследовать больного в вер­ тикальном положении, используя жидкую бариевую взвесь. По­ следовательно изучают акт глотания, смещаемость пищевода, фор­ му и ширину его просвета, состояние контуров, характер спаде­ ния стенок. Обязательно оценивают состояние пневморельефа и функцию кардии. Вначале проводят исследование в правой косой проекции, а затем используют и другие, с тем чтобы не пропус­ тить небольшие изменения контуров, сдавления, искривления и т. п. Обращают внимание на задержку жидкости или воздуха в просвете, наличие спастических сокращений. Для того чтобы оце­ нить моторику пищевода и определить рельеф слизистой оболоч­ ки, обследуемому дают одну — две чайные ложки стандартной ба­ риевой взвеси (сметанообразной консистенции). Состояние пище­ вода и сфинктеров фиксируют на одной — двух обзорных рентге­ нограммах.

При наличии каких-либо отклонений от нормы для детального изучения моторики при подозрении на грыжу пищеводного от­ верстия диафрагмы или недостаточность кардии необходимо про­ должить исследование в горизонтальном положении в косых про­ екциях, используя стандартную бариевую взвесь. Пищеводно-же- лудочный переход изучают при спокойном дыхании, а также в момент глубокого вдоха и выдоха. Определяют длительность пас­ сажа взвеси бария по пищеводу: время его полного опорожнения после приема 15 мл взвеси составляет в среднем 3 мин. Выявлен­ ные изменения фиксируют на прицельных и обзорных рентгено­ граммах, флюорограммах или другим способом.

Для уточнения характера двигательных расстройств, а также при дифференциальной диагностике спазма и органических суже­ ний пищевода широко используют фармакологические пробы. При этом следует иметь в виду, что холинергические препараты (ацетилхолин, мехолин, карбохолин) повышают тонус мышцы пи­ щевода и усиливают перистальтику пищевода. Применение их при ахалазии вызывает сильные и болезненные сокращения пищевода [Моргенштерн А. 3., 1968; Niemann H. et al., 1970], на чем и основывается дифференциальная диагностика этого вида патоло-

11

Г л а в а II

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

У взрослых нижний отдел глотки, или гортаноглотка, и пищевод вне акта глотания находятся в спавшемся состоянии и бел искус­ ственного контрастирования не видны. У детей и стариков в про­ свете пищевода может содержаться воздух. Он также появляется в шейном отделе пищевода после поверхностных травм слизистой оболочки или в результате нескольких пустых глотков.

При обзорном рентгенологическом исследовании в боковой про­ екции пищеводу соответствует мягкотканная тень, расположенная между передней поверхностью позвоночника и воздушным стол­ бом трахеи. Ширина этой тени меньше диаметра трахеи или тела прилежащего позвонка и примерно одинакова на всем протяже­ нии. В области глоточно-пищеводного перехода в толще превертебральных мягких тканей нередко можно наблюдать обызвествле­ ние перстневидного хряща, а расширение мягких тканей ниже хряща соответствует верхнему пищеводному сфинктеру. При на­ личии воздуха в пищеводе нижний край нормально сомкнутого сфинктера становится видимым на уровне CvI. На шее в составе превертебральных тканей можно видеть более прозрачную узкую полоску, отображающую жировую ткань, находящуюся позади глотки и пищевода. Обызвествления, расположенные позади этой полоски не следует принимать за инородные тела пищевода [Whalen J., Woodruff L., 1970, и др.].

На прямой рентгенограмме грудной клетки выявляется еще несколько полосок или линий, имеющих отношение к пищеводу [Vantrapen G., Hellemans J., 1974]. Задняя медиастинальная ли­ ния образуется между сближающимися листками плевры позади пищевода. Она проецируется выше дуги аорты через просвет тра­ хеи как узкая вертикальная полоска, исчезающая в краниальном направлении над ключицами, и более отчетливо видна на томо­ граммах, выполненных через плоскость трахеи. Передняя медиа­ стинальная линия образуется в результате наложения теней вис­ церальной и париетальной плевры верхней доли правого легкого, она такн;е проецируется на трахею, но располагается более ме­ диально, чем задняя медиастинальная линия. При контрастиро­ вании пищевода вдоль его боковых стенок видны так называемые параэзофагеальные полоски, отображающие жировую прослойку между пищеводом и плеврой.

Выявление нормальных медиастинальных линий и параэзофагоальных полосок имеет диагностическое значение, свидетельствуя о хорошей эластичности пищевода. Смещение, либо отсутствие

13