Файл: ДЕ_32 Лихорадка неясного генеза.pdf

12.Осмотр и пальпация прямой кишки.

13.Неврологическое обследование.

14.Общеклинические исследования крови (с реакцией микропреципитации) и мочи. Реакция микропреципитации (RPR-, VDRL-, TRUST-тесты) обнаруживает IgG- и IgM-АТ к кардиолипинам (на основе перекрестной реакция с липидами клеточной стенки Т. pallidum), которые появляются в крови примерно через 1 неделю после формирования твердого шанкра. Однако, у беременных женщин до 28% положительных результатов

RPR могут быть биологически ложноположительными. Ложнонегативные результаты реакции микропреципитации могут быть при избытке АТ, что известно как феномен prozone. Скорость серореверсии будет зависеть от титра до лечения и стадии заболевания.

15.Рентгеноторакальное исследование.

16.Исследование на ВИЧ-инфекцию.

17.АЛТ, АСТ.

18.СРБ.

При вирусных инфекциях, метастазировании опухолей, некоторых системных ревматических заболеваниях - концентрация СРБ составляет 10-30 мг/л. Т.к. при вирусной инфекции СРБ повышается незначительно, это может использоваться для дифференцирования вирусной инфекции от бактериальной. При бактериальных инфекциях,

артритах, повреждении тканей (хирургические операции, острый инфаркт миокарда) концентрация СРБ 40-100 мг/л (до 200 мг/л).

Тяжелые генерализованные инфекции, ожоги, сепсис сопровождаются увеличением уровня СРБ – до 300 мг/л и более. При эффективной антибактериальной/противовоспалительной терапии концентрация СРБ снижается уже на следующий день.

Уровень СРБ более 10 мг/л при нейтропении у взрослого пациента может оказаться единственным объективным указанием на наличие бактериальной инфекции и необходимость применения антибиотиков.

Если в течение 4–5 дней после хирургической операции СРБ продолжает оставаться высоким (или увеличивается), это может указывать на развитие осложнений (пневмонии, тромбофлебита, раневого абсцесса).

Болезнь Крона сопровождается повышением концентрации СРБ, а

при НЯК концентрация СРБ незначительна. Острофазный ответ возможен при инфаркте миокарда, опухолевых некрозах тканей почки, легкого,

толстого кишечника. Если при высоком уровне СРБ не удается обнаружить явных признаков воспаления, это четко указывает, что больного следует обследовать на наличие злокачественного заболевания.

Лимфомы редко сопровождаются тканевым некрозом и изменением спектра белков плазмы. Тогда как при миеломе возможна очень сильная острофазовая реакция, вызванная повышенным синтезом ИЛ-6

опухолевыми клетками, что является плохим прогностическим признаком.

II этап диагностики – дополнительное лабораторное и

инструментальное тестирование

Как правило, в ходе выполнения I этапа диагностики при тщательном расспросе, осмотре и проведении рутинных методов диагностики формируются основные диагностические гипотезы, позволяющие индивидуализировать дальнейший диагностический поиск и уменьшить затратность последующих медицинских услуг.

Основная этиология лихорадок неясного генеза

(представлены те нозологические формы, которые имеют основное значение в дифференциальной диагностике)

I. Инфекционная патология. Бактериальная инфекция

1. Сепсис

Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтверждѐнная в сочетании с несколькими из следующих критериев:

Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих

признаков:

обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме остаются стерильными, перфорация полого органа;

рентгенографические признаки пневмонии с образованием гнойной мокроты;

другие клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса.

Микробиологическая диагностика Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в

выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,

Pseudomonas aeruginosa, а также грибы, диагностическую значимость имеет даже одна положительная гемокультура. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать пробу (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры.

Правила проведения микробиологической диагностики:

кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. В условиях невозможности отмены антибиотиков при сепсисе взятие крови следует выполнять непосредственно перед очередным введением препарата;

необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 мин. Оптимальным считается забор трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления возбудителя. Взятие большего количества проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления бактериемии. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода;

кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии;

оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов с питательными средами, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленных в лаборатории;

забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение как минимум минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом.

Для каждой пробы забирают 10 мл крови.

Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:

клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;

наличие ССВР;

Клиническая интерпретация результатов определения концентрации прокальцитонина