Файл: ДЕ_32 Лихорадка неясного генеза.pdf

2. Туберкулез

Туберкулез занимает ведущие позиции в структуре ЛНГ. Группами риска являются: лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с больными туберкулезом; снятые с диспансерного учета в противотуберкулезных диспансерах (особенно в первые три года); ВИЧ-инфицированные; лица, находящиеся на учете в наркологических и психиатрических диспансерах; освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений; пациенты с тяжелой соматической патологией (сахарный диабет, пневмокониоз, ХОБЛ,

деформации осевого скелета, получающие глюкокортикостероидную,

цитостатическую, антицитокиновую терапию); беженцы, мигранты, лица без определенного места жительства; пациенты, не получившие своевременную иммунопрофилактику.

Основные формы туберкулеза в структуре ЛНГ.

1.1 Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких (ГДТЛ) – это форма заболевания, возникновение и течение которой связано с распространением микобактерий туберкулеза (МБТ) гематогенным путем

(либо при первичном инфицировании, либо при гематогенной диссеминации из первичных очагов) чаще у лиц со сниженным иммунитетом, что

проявляется выраженным синдромом интоксикации и появлением в легких симметрично расположенных очагов специфического воспаления. На долю ГДТЛ приходится около 20% всех впервые выявленных случаев. Процент диагностических расхождений при ГДТЛ составляет– от 56 до 64%.

Дифференциальная диагностика проводится при остром и подостром ГДТЛ,

тогда как хронические формы, как правило, протекают с достаточно однозначной клинической картиной.

1.1.1 В зависимости от преобладания морфологических изменений

(развитие гранулем или экссудата, или первичных некрозов тканей) острый ГДТЛ может протекать по типу мелкоочаговой (милиарной) или крупноочаговой диссеминации (лобулярная казеозная пневмония).

Основными проявлениями являются: выраженный синдром интоксикации; бронхолегочный синдром в виде сухого кашля, редко с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов. Очень быстро (1–2 недели) состояние пациента ухудшается: температура тела поввышается до 39–40°С, появляются ночные поты, слабость, разнокалиберные влажные хрипы, тахикадия, акроцианоз,

возможна иктеричность кожных покровов. Кашель становится влажным,

появляется слизисто-гнойная мокрота, возможно кровохарканье, развивается одышка. При диссеминации в мозговых оболочках - признаки менингита и менингоэнцефалита. При несвоевременном установлении диагноза – гибель пациента.

Диагностика:

в общем анализе крови – лейкоцитоз, сопровождающийся лимфопенией и тромбоцитопенией, резкое ускорение СОЭ; обязательно исследование мочи;

основой этиологического диагноза туберкулеза легких, является обнаружение МБТ в биологическом материале: обязательное 3-кратное исследование мазков мокроты на выявление кислотоустойчивых бактерии

(КУБ) при окраске по Цилю–Нильсену, посеве, положительный диаскин-

тест, ПЦР (могут не обнаруживаться при острых формах ГДТЛ);

бронхоскопия с различным видом биопсий (бронхоальвеолярный лаваж,

аспирационная, щеточная, транстрахеальная, трансбронхиальная и другие виды биопсий). С учетом гематогенного распространения инфекции биопсия печени и костного мозга дает положительный результат на МБТ в 2/3

случаев;

проба Манту, ИФА сыворотки крови с определением противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов, особого диагностического значения при остром ГДТЛ не имеют в связи с низким иммунологическим ответом.

рентгенологическая картина. При милиарном туберкулезе могут последовательно наблюдаться диффузное снижение прозрачности легких,

смазанность сосудистого рисунка (первые дни), появление множественных симметричных, не сливающихся между собой очагов 1-2 мм в диаметре,

преимущественно в средних и нижних отделах легких на фоне мелкопетлистого сетчатого рисунка (1-2 недели заболевания)

При крупноочаговой диссеминации наблюдаются очаги неправильной формы до 5–10 мм в диаметре, которые могут сливаться между собой,

образуя картину "снежной бури. При формировании казеозного некроза появляются полости распада;

компьютерная томография органов грудной клетки с целью установления диссеминации на ранних этапах заболевания.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза легких проводится с экзогенным аллергическим альвеолитом (в анамнезе контакт с органической пылью, сопутствующий аллергический ринит, конъюнктивит,

бронхообструктивный синдром, положительная динамика при элиминации аллергена); карциноматозом легких (интокскация, снижение веса.

Верификация диагноза упрощается при наличии первичной опухоли,

получении цитологического - в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже или гистологического - при биопсии легочной ткани материала), саркоидозом II

стадии с легочными проявлениями.

Дифференциальная-диагностика острого крупноочагового ГДТЛ проводится с двусторонней пневмонией, чаще этиологически связанной с грамотрицательной, вирусной и микоплазменной инфекцией (острота заболевания, боли в грудной клетке, наличие гнойной мокроты, возможно с примесью крови, рентгенологически преимущественно нижнедолевая локализация, быстрый клинический и рентгенологический ответ на антибактериальную терапию); идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (прогрессирующая дыхательная недостаточность,

рестриктивные изменения ФВД, крепитирующие ("целлофановые") хрипы,

по рентгенографии - крупноочаговые изменения с тенденцией к слиянию на фоне интерстициальных изменений с локализацией преимущественно в нижних отделах легких с формированием "сотового легкого");

лимфогранулематозом (увеличение различных групп лимфоузлов – надключичные, паратрахеальные, различная степень интоксикации,

выраженная ночная потливость, генерализованный зуд. При рентгенографии в части случаев могут быть обнаружены интерстициальные изменения и очаги в средних и прикорневых отделах, возможно развитие рецидивирующего плеврита).

1.1.2 Подострый вариант ГДТЛ характеризуется многообразием клинических проявлений. Интоксикационный синдром выражен умеренно.

Повышение температуры чаще наблюдается в вечерние часы. Возможен длительно сохраняющийся кашель, иногда – кровохарканье. При объективном исследовании возможны неспецифические симптомы в виде укорочения перкуторного звука, ограниченных влажных хрипов.

Диагностика:

общеклиническое исследование крови и мочи;

обнаружение МБТ в биологическом материале (см. острый ГДТЛ);

рентгенологическое исследование: различные по диаметру,

неправильной формы очаговые тени с преимущественной локализацией в верхних (обязательно) и средних отделах или по всем легочным полям, но с обязательным и преимущественным поражение верхних отделов. Характерно формирование полостей распада в верхних долях по типу "штампованных каверн".

1.2 Туберкулез плевры (ТП). Удельный вес ТП среди всех клинических форм туберкулеза составляет 6–8%. ТП, как правило, не бывает единственным проявлением туберкулеза, но поражение плевры может явиться первым ярко выраженным клиническим проявлением заболевания,

тогда как первичный комплекс остается нераспознанным [16].

1.2.1 Сухой ТП чаще возникает у лиц молодого возраста, подостро и протекает с субфебрильной температурой. Ведущий клинический признак -

боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле.

Улучшение состояния, наступающее под влиянием противовоспалительной терапии, не исключают возможности туберкулезной этиологии заболевания.

1.2.2. Экссудативный ТП протекает в трех клинических вариантах:

а) аллергический плеврит – связан с гиперсенсибилизацией макроорганизма на фоне первичного инфицирования. Начало заболевания острое, температура достигает фебрильных цифр. Происходит формирование экссудата, сопровождающегося тахикардией, тахипноэ болью в грудной клетке. Течение заболевания благоприятное: температура тела нормализуется в течение 2 недель, регресс экссудата происходит в сроки до 1 месяца,

зачастую без специфического лечения. В исходе – выздоровление.

б) перифокальный плеврит развивается вокруг первичного очага поражения (лимфатические узлы, субплевральный очаг). Начало острое или подострое. В клинической картине синдромы рецидивирующего после аспираций экссудативного плеврита и интоксикации; которые сохраняются до месяца и более. В случае отсутствия противотуберкулезной терапии в исходе чаще активный туберкулез легких, формирование плевральных наложений.

в) туберкулез плевры формируется при прорыве субплеврально расположенного туберкулезного очага. Клиническая картина - разнообразна.

Начало – острое, подострое, хроническое. Выраженность синдрома интоксикации зависит от остроты заболевания, длительность интоксикации – несколько месяцев и чаще определяется основной клинической формой туберкулеза легких. При накоплении жидкости формируется симптомокомплекс экссудативного плеврита (боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка). В исходе – формирование плевральных спаек, возможно развитие плеврогенного пневмосклероза

1.2.3Гнойный ТП (эмпиема) развивается при казеозном некрозе плевры.

Вклинической картине преобладает выраженная интоксикация

(фебрильная и гектическая лихорадка), симптомокомплекс экссудативного

плеврита. Возможно развитие бронхоплеврального свища с формированием

клиники спонтанного пневмоторакса (ОДН), выделением плеврального экссудата через рот.

Диагностика туберкулезного поражения плевры:

общий анализ крови (типичны нейтрофильный лейкоцитоз,

лимфопения, ускоренная СОЭ, которые могут быть минимально выражены при сухом плеврите и достигать гиперергических показателей при гнойном плеврите). Эозинофилия может наблюдаться при аллергическом экссудативном плеврите;

проба Манту чаще неинформативна. Однако при сухом плеврите возможно появление туберкулинового виража, а при аллерическом экссудативном плеврите – гиперергической реакции;

рентгенологическое исследование (при необходимости дополненное

КТ):

-сухой плеврит: уплотнение междолевой плевры, иногда поражение внутригрудных лимфатических узлов или наличие первичного туберкулезного очага,

-аллергический плеврит: костальный и междолевой плевриты при отсутствии видимых первичных изменений в легких и лимфатических узлах,

-перифокальный плеврит, туберкулез плевры: признаки активного туберкулезного процесса (исследование следует проводить сразу после удаления экссудата),

-гнойный плеврит: наличие полостного образования; при наличии бронхоплеврального свища и развитии пневмоторакса легкое коллабировано,

появляется горизонтальный уровень жидкости;

УЗИ (диагностическая возможность – выявление 5 мл жидкости, что важно при сухом плеврите);