Файл: ДЕ_32 Лихорадка неясного генеза.pdf

небольшого числа симптомов с развитием признаков множественного поражения внутренних органов к 5-10 году от начала болезни).

Выделяют определенные клинико-иммунологические особенности в течении СКВ:

-у мужчин: более неблагоприятное течение с ранним вовлечением почек, ЦНС, развитием цитопенического синдрома, дискоидного поражения кожи и более частым вовлечением суставов;

-у детей и подростков: чаще острое течение с вовлечением лимфоидных органов (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), возможно быстрое развитие активного люпус-нефрита;

-у пожилых: прогноз более благоприятен, чаще развивается синдром Шегрена, а тяжелые поражения почек и ЦНС встречаются редко.

При обследовании пациентов с СКВ следует учитывать, что увеличение СОЭ и СРБ слабо зависят от активности заболевания (при увеличении СОЭ или СРБ следует исключать наличие интеркуррентной инфекции), более тесная зависимость выявлена между уровнем лейкопении и активностью.

Диагностические критерии СКВ:

эритема в виде бабочки: фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся, в области щек, чаще всего при свободных носогубных складках;

дискоидные изменения кожи (20-25%): эритематозные,

приподнимающиеся кожные пятна со спаянными кератозными участками и фолликулярными пробками; атрофические рубцы могут проявляться в старых повреждениях;

фотосенсибилизация (45-70%): покраснение кожи на открытых участках(лицо, зона «декольте», верхние конечности) вследствие повышенной реакции на солнечный свет; чаще всего по данным анамнеза;

изъязвления полости рта или носоглотки: обычно безболезненные;

неэррозивный артрит: двух или более периферических суставов

(возможен асимметричный характер артрита);

серозит: одно из следующих - плеврит или перикардит;

вовлечение почек: одно из следующих - протеинурия более 0,5 г/сутки или клеточные цилиндры (эритроцитарные, зернистые, тубулярные,

смешанные);

вовлечение ЦНС: одно из следующих - судорожные припадки или психозы (при условии отсутствия приема лекарственных средств или наличия метаболических расстройств);

изменения крови (при условии отсутствия приема лекарственных средств, способных вызвать изменения): одно из следующих -

гемолитическая Кумбс-положительная анемия с ретикулоцитозом

(развивается редко, чаще развивается гипохромная анемия, связанная со скрытым кровотечением или анемия хронического воспаления, не являющиеся диагностически значимыми), лейкопения менее 4 109/л (зарегистрированная не менее двух раз), лимфопения менее 1,5 109/л (зарегистрированная не менее двух раз), тромбоцитопения менее 100 109/л 100000/м3;

иммунологические изменения: одно из следующих – антитела к нативной ДНК в диагностическом титре (20-60%), наличие антител к Sm-

ядерному антигену (10-30%), положительный тест на аФЛ (антитела к кардиолипину IgG или IgM в диагностическом титре или положительный тест на волчаночный антикоагулянт, или ложноположительная RW в течение не менее 6 месяцев при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью РИБТ и теста флюоресцентной абсорбции трепонемных антител);

антинуклеарные антитела (95%): повышение титра антиядерных антител методом иммунофлуоресценции или другими адекватными

методиками при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных к привести волчаночноподобный синдром.

Заболевание считается достоверным, если имеются 4 или более критериев. Следует обратить внимание, что наличие LE-клеток исключено из диагностических критериев СКВ.

В клинике СКВ описаны другие проявления, не вошедшие в диагностические критерии и более редко наблюдаемые при СКВ: кожные проявления (феномен Рейно, livedo reticularis, панникулит, пурпура,

крапивница), эмболия легочных артерий, пневмонит, миокардит,

эндокардит Либмана-Сакса, васкулит (стенокардия, инфаркт миокарда,

инфаркт кишечника), аутоиммунный гепатит, анамнез выкидышей на ранних сроках беременности.

3. Болезнь Стилла взрослых

Болезнь Стилла взрослых – системное воспалительное заболевание,

неизвестной этиологии, характеризующееся ежедневным повышением температуры, сыпью и системными проявлениями. Заболеваемость составляет 0,16 на 100 000 человек в год с пиками заболеваний в возрасте 15-

25 и 36-46 лет.

Классификационные критерии болезни Стилла взрослых [63]:

Большие критерии:

Интермитиррующая лихорадка с подъемом температуры до 39С и выше, продолжительностью более 1 недели (чаще температура повышается в дневные часы или рано вечером, у 80% пациентов нормализуется в течение дня самостоятельно без приема антипиретиков. Лихорадка наблюдается у 96

%пациентов).

Артралгии или артриты, длительностью две или более недели (чаще олигоартикулярный характер, значительно реже – полиартикулярный симметричный характер. Артриты можно наблюдать у 64-100 % пациентов).

Типичная сыпь (макулярная или макулопапулярная, цвета лосося с преимущественной локализацией в области проксимальных отделов конечностей, усиливается на фоне подъема температуры . Наблюдается у 73

%пациентов).

Лейкоцитоз выше 10 109/л, 80% или более составляют гранулоциты.

Малые критерии:

Фарингит (69%).

Развитие выраженной лимфаденопатии (50%).

Нарушение функций печени, в основном повышение трансаминаз,

гаммаглютаминтранспептидазы и лактатдегидрогеназы (50-75%).

Негативный тест на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор.

Критерии исключения:

Инфекционные процессы.

Онкологические заболевания.

Другие ревматические заболевания.

Диагноз болезни Стилла взрослых считается установленным в случае присутствия 5 или более критериев, из которых 2 или более являются большими критериями и выполнения критериев исключения.

Другими клинико-лабораторными симптомами, возникающими при болезни Стилла, могут быть:

-кардиопульмональные проявления (30-40%. Серозиты, летучие легочные инфильтраты. Описаны несколько случаев респираторного-

дистресс синдрома);

-в общем анализе крови: лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ (у

всех пациентов);

-увеличение концентрации ферритина (70%), уровень которого коррелирует с активностью заболевания. Повышение ферритина – специфично для болезни Стилла взрослых, его концентрация может достигать 1000-30 000 нг/мл (при нормальном уровне 40-200 нг/мл);

-снижение фракции гликолизированного ферритина до 20-50% и ниже

(в норме 50-80%), что коррелирует с активностью заболевания;

-радиографические изменения – неспецифичны: неэрозивное сужение межсуставного пространства в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах (41%) до развития анкилозов (25%). Возможна быстрая деструкция крупных суставов.

4. Гигантоклеточный артериит

Гигантоклеточный артериит - системный васкулит, характеризующийся гранулематозным воспалением средних и крупных артерий, чаще протекающий с поражением височных и других ветвей сонных артерий.

Истинная распространенность гигантоклеточного артериита неизвестна,

однако крайне важно, что даже предполагаемая заболеваемость (0,49-27,3

случаев на 100000 человек старше 50 лет, США), свидетельствует скорее о гиподиагностике данного заболевания. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-80 лет. Заболевание крайне редко развивается у лиц моложе 50

лет.

Клиника. При локализации поражения в бассеине сонных артерий могут быть следующие проявления: головная боль, часто с максимальной локализацией в височной области, гиперестезия кожи головы, резкая боль в нижней челюсти или языке при жевании и во время разговора

(«перемежающаяся хромота» жевательных мышц и языка), инфаркты волосистой части головы. Симптомы, связанные с васкулитом зрительной артерии: поражение глаз в виде преходящего снижения зрения, нейропатии зрительного нерва (26%), развития постоянной слепоты (7-14%) За счет поражения ветвей зрительной артерии, которые осуществляют кровоснабжение глазодвигательных мышц, может в 5% случаев развиваться диплопия и птоз, которые зачастую предшествуют потере зрения.

Височные артерии извитые, уплотненные, болезненные, возможна гиперемия над пораженной артерией, в исходе развивается окклюзия сосуда и пульсация его исчезает. Значительно реже развиваются симптомы поражения других артерий: перемежающаяся хромота, инфаркт миокарда,

аневризма или расслаивание аорты и проч. Гигантоклеточный артерии может развиваться только в артериях, содержащих эластичную ткань, поэтому поражение внутричерепных сосудов нетипично. Однако, в очень редких случаях, при гигантоклеточном артерии возможно развитие судорожного синдрома, нарушений мозгового кровообращения, что объясняют участием в патологическом процессе экстракраниально расположенных сосудов дуги аорты с последующим развитием развитием ишемии головного мозга.

Характерна фебрильная лихорадка. Частым сопуствующим симптомом является ревматическая полимиалгия, сопровождающаяся болью и скованностью в мышцах шеи, плечевого, тазового пояса, бедер, быстро регрессирующая при назначении малых доз кортикостероидных препаратов

(12,5-15 мг преднизолонола в сутки), что является важным диагностическим критерием.

Диагностические критерии гигантоклеточного артериита:

возраст 50 лет и старше;

головная боль («новая» или «необычная»);

поражение поверхностной височной артерии;

резкое увеличение СОЭ (не менее 50 мм/час по Вестергену);

морфологические изменения артерии, выявленные при биопсии

(панартериит, гранулематозное воспаление).

Диагноз гигантоклеточного артериита ставят при наличии по крайней мере трех из этих пяти критериев. Чувствительность диагностики составляет

93,5%; специфичность — 91,2%.

Вместе с тем, низкие показатели СОЭ не исключают диагноз гигантоклеточного артериита, если присутствуют другие диагностические критерии. В общем анализе крови типична нормохромная анемия и тромбоцитоз (50%). К настояящему времени исследуется роль цветного дуплексного сканирования височных артерий в качестве дополнительного диагностического критерия. В то время как показано, что артериография височной артерии не имеет диагностического значения.

5. Васкулиты сосудов среднего и мелкого калибра в дифференциальной диагностике ЛНГ: узелковый полиартериит (УП), микроскопический полиангиит (МП), гранулематозный ангиит Чарджа-Стросса (синдром Чарджа-Стросса, СЧС), гранулематоз Вегенера (ГВ)

Васкулит - это воспаление кровеносных сосудов с последующим развитием ишемии и некроза тканей. Распространенность васкулитов составляет УП - 5-10; МП – 3,6; СЧС – 2,4; ГВ – 10 cлучaeв нa 1 000 000

чeлoвeк в гoд.

Возможность развития системного васкулита следует предполагать в том случае, когда развивается синдром системного воспалительного ответа в сочетании с конституциональными симптомами (значительное снижение аппетита и массы тела) и пpизнaкaми полиорганного поражения. Наряду с существующими диагностическими критериями (см. ниже) в диагностике васкулитов сосудов малого калибра важное значение приобретает определение такого серологического маркера как антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) - антител, реагирующие со специфическими белками цитоплазмы нейтрофилов. Ecли в нeпpямoм

иммунoфлюopecцeнтнoм тecтe в кaчecтвe иcтoчникa aнтигeнoв иcпoльзoвaть нeйтpoфилы, фикcиpoвaнныe cпиpтoм, тo пo типу cвeчeния вce AHЦA мoжнo paздeлить нa тpи гpуппы: Ц-AHЦA, П-AHЦA и aтипичныe AHЦA. Oбычнo