Файл: ДЕ_32 Лихорадка неясного генеза.pdf

овец и 25% свиней, употребляемых в пищу человеком). Ооцисты образуются только в клетках кишечника у представителей семейства кошачьих и выделяются с фекалиями (1% кошек выделяют ооцисты с фекалиями).

Паразиты, выделившиеся в кишечнике человека из цист или ооцист,

распространяются по всему организму. Пролиферация тахизоитов приводит к гибели пораженных клеток. У иммунокомпетентного человека формируется очаг некроза, окруженный зоной клеточной реакции. У лиц с иммунодефицитом (значительно реже у здоровых лиц) ограничительная функция иммунной системы снижена, и острая инфекция приводит к развитию энцефалита, пневмонита или миокардита.

При нормальном иммунном ответе тахизоиты исчезают из тканей. При нарушениях иммунного ответа пролиферация возбудителей возможна в центральной нервной системе и органах зрения, что может быть причиной рецидивирующей паразитемии.

В клинической картине острого токсоплазмоза у иммунокомпетентных больных преобладает длительная бессимптомная лимфаденопатия (чаще шейные, реже аксиллярные, затылочные, надключичные, подмышечные,

паховые и средостенные, брыжеечные лимфатические узлы), что требует проведения дифференциального диагноза с лимфопролиферативными заболеваниями, метастазами, острой хирургической патологией (при мезадените возможен абдоминальный синдром и повышение температуры до

40°С). Другие клинические проявления неспецифичны и включают:

астенизацию, лихорадку, миалгии, артралгии, боль в горле, головную боль,

появление сыпи (макулопапулезная, крапивница), гепатоспленомегалию,

развитие пневмонита, миокардита, гепатита, менингита или менингоэнцефалита, хориоретинита (в 1% острой инфекции и в 35%

врожденного токсоплазмоза).

Особенности течения острого токсоплазмоза у больных с ослабленным иммунитетом (получающие иммуносупрессивную терапию), но не инфицированных ВИЧ: часто молниеносное течение, характерно поражение ЦНС (менингоэнцефалит или объемное поражение головного мозга,

изменения психического состояния, очаговые неврологические нарушения,

припадки) до 50%.

Токсоплазмозная инфекция у пациентов с СПИД: наиболее опасно развитие токсоплазмозного энцефалита, который является ведущей причиной смерти у больных СПИДом, нередко сочетание энцефалита с хориоретинитом.

Диагностика острого токсоплазмоза:

выделение токсоплазм из жидкостей организма, крови, тканей

(лимфатические узлы);

серологические тесты: реакция с красителем Сейбина—Фельдмана,

непрямая реакция флюоресцирующих антител (НРФА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). У большинства больных СПИДом и токсоплазмозным энцефалитом в сыворотке отсутствуют специфические антитела, поэтому доказательством токсаплазмозной инфекции будет являться повышение титра специфических антител в спинномозговой жидкости;

КТ, МРТ: признаки диффузного энцефалита и/или одного или нескольких объемных очагов.

3.7 Гистоплазмоз

Histoplasma capsulatum является представителем грибковых инфекций.

Мицелий гистоплазмы хорошо растет на почвах, богатых органическими веществами. Эндемичной территорией являются долины рек, населенные летучими мышами и птицами, в широтах между 45° северной и 30° южной

широты, преимущественно в Северной и Центральной Америке.

Преобразование из мицелия в патогенную форму происходит интрацеллюлярно при температуре тела. У здоровых лиц иммунный ответ развивается в течение 1-2 недель после заражения, что приводит к прекращению размножения гистоплазмы и бессимптомному течению инфекции.

При нарушениях в системе иммунитета (4-27% инфицированных H. capsulatum) и крайне редко у иммунокомпетентных лиц (1 на 2000

инфицированных) инфекция из первичного очага в легких может распространяться гематогенно:

-поражение легких (кровохарканье, одышка, формирование полостей,

прогрессирующего легочного фиброза, дыхательной недостаточности,

появление плеврального выпота);

-лихорадка, озноб, снижение веса;

-артралгии (5-6% в основном у женщин);

-лимфаденопатия (средостение, паратрахеальные лимфоузлы) – 5-30%; -язвы слизистой оболочки ротоглотки (50-60%); -перикардит (5%), эндокардит;

-боли в животе, язвенные поражения, перфорация кишечника, диарея;

-кожные проявления (мультиформная эритема, узловатая эритема) –10%; -ретинопатия (1-10%) до развития слепоты;

-поражение ЦНС (менингизм, атаксия, изменения сознания) – 5-20%; -надпочечниковая недостаточность (5-10%).

Диагностика:

общий анализ крови (изменения от легкой анемии до панцитопении);

увеличение концентрации щелочной фосфатазы;

культуральный метод:

-мокрота (позитивная у 10-15% пациентов с острым гистоплазмозом и 60% с

хроническим легочны гистоплазмозом);

-кровь (положительный результат у 50-90% пациентов с ситемным распространением, отрицательный у лиц с изолированным легочным

гистоплазмозом);

серологические реакции – обнаружение антител: положительные результаты ожидаются у 5-15% с острой легочной инфекцией через 3 недели от момента заражения и 75-95% через 6 недель. При выздоровлении происходит нормализация результатов анализа в течение месяца, но остаются положительными в 70-90% при хроническом легочном гистоплазмозе или системных проявлениях. Результат может быть ложноположительным при инфицировании Blastomyces dermatitidis и Coccidioides immitis;

ПЦР крови и мочи (исследование особенно необходимо для лиц с патологией иммунной системы с низким титром антител). Результат может быть также ложноположительным при инфицировании Blastomyces dermatitidis и Coccidioides immitis;

рентгенография органов грудной клетки;

КТ головного мозга (при наличии мозговой симптоматики), органов брюшной полости (поражение надпочечников);

Эхо-КГ (подозрение на эндокардит);

люмбальная пункция (при неврологической симптоматике),

проводится культуральное исследование – положительный результат в 30-

60%;

биопсия (легочная ткань, лимфатические узлы, ротоглоточная язва).

Локальные инфекции

1.Абсцесс (брюшной полости, тазовый, стоматологический,

внутримышечный)

2.1 Абсцессы брюшной полости и малого таза. Наиболее распространенными причинами формирования внутриабдоминальных абсцессов являются следующие: перфорация полых органов (в т.ч. язвенная перфорация, перфорация при болезни Крона); перфорация при аппендиците и дивертикулите; гангренозный холецистит; ишемия брыжеечных артерий;

панкреатит или некроз поджелудочной железы. Другие причины включают:

проникающую травму внутренних органов и послеоперационные осложнения (несостоятельность анастамоза, недиагностированные камни в желчных протоках при лапароскопической холецистэктомии). Neisseria gonorrhoeae и хламидийная инфекция являются наиболее распространенными микроорганизмами, участвующими в формировании тазовых абсцессов у женщин.

Ведущими симптомами, предполагающими возможность развития внутрибрюшного абсцесса являются: стойкие боли в животе, лихорадка,

признаки непроходимости кишечника, лейкоцитоз у пациентов с патологией органов брюшной полости или лиц, которым проведено абдоминальное оперативное вмешательство. В случае длительного существования абсцесса многие из классических симптомов могут отсутствовать. У больных с поддиафрагмальными абсцессами могут возникать боль в плече, икота или такие легочные проявления как плевральной выпот, базальные ателектазы.

При тазовых абсцессах могут быть жалобы на частое мочеиспускание,

учащенные позывы к дефекации.

У мужчин возможен абсцесс простаты, причем у таких пациентов дизурия и боль в прямой кишке могут отсутствовать.

Исследования, необходимые для диагностики абсцессов:

-общеклинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, анемия,

тромбоцитоз);

-УЗИ брюшной полости и органов малого таза (точность диагностики составляет более 90%);

-компьютерная томография (КТ) имеет более чем 95%

чувствительность и является лучшим для диагностической визуализации методом. Ограничение КТ сканирования связано с послеоперационным состоянием: КТ не рекомендуется для использования в диагностике абсцессов в течение первой послеоперационной недели (время, необходимое для уменьшения послеоперационного отека тканей, реабсорбции гематом,

интраоперационных жидкостей).

2.2 Постинъекционный абсцесс. Наиболее важными причинами,

приводящими к развитию абсцессов, являются: повреждение кожных покровов в зоне инъекции, нарушение правил асептики, низкая резистентность организма при тяжелых заболеваниях.

Основные симптомы: болезненность, припухлость, флюктуация

(формируется позже), локальное и общее повышение температуры тела

(акцент должен быть сделан на полный осмотр пациента, поскольку возможно как умышленное сокрытие жалоб, так и невозможность предъявления жалоб у пациентов с нарушенным сознанием).

Диагностика: общий анализ крови, УЗИ мягких тканей, пункция полости абсцесса.

2. Инфекционный эндокардит (ИЭ)

ИЭ – инфекционное заболевание с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже на эндотелии аорты. ИЭ может поражать неизмененные сердечные клапаны, но риск развития

значительно возрастает при наличии у пациента клапанной патологии

(ревматические и атеросклеротические пороки сердца, пролапс митрального клапана, протезированные клапаны сердца и проч.). Заболеваемость ИЭ от одной страны к другой колеблется в пределах 3-10 случаев/100 тысяч человек в год. Для дифференциальной диагностики в анамнезе важно наличие в анамнезе в течение последних 1–2 мес различных медицинских манипуляций, которые могут сопровождаться бактериурией, перенесенных гнойных заболеваний, инфицированных травм. К группе риска относятся наркоманы (ИЭ правых отделов сердца), пациенты с алкоголизмом,

иммуносупрессивными состояниями.

Клиническая картина: ранний симптом – лихорадка неправильного типа,

сопровождающаяся ознобами различной степени выраженности с последующими профузными потоотделениями, которая не купируется полностью при назначении только жаропонижающих средств. Прогрессирует слабость, потеря аппетита, снижение массы тела, возникают артралгии

(редко артриты), миалгии, формируется спленогепатомегалия. Возможно появление петехий с преимущественной локализацией на слизистых ротоглотки, конъюнктив, коже верхней части грудной клетки спереди. В

связи с деструкцией клапанов быстро развивается регургитация (при первичном ИЭ чаще на аортальном) с формированием выраженной сердечной недостаточности. Ранним и частым является тромбоэмболический синдром (почки, селезенка, головной мозг, а также легочные эмболии при эндокардите правого сердца). Сочетание лихорадки и нарушения мозгового кровообращения у пациента молодого возраста следует считать ИЭ, пока не будет доказано обратное [1]. Может происходить формирование периферических абсцессов (почки, селезенка, позвоночник). Симптом Лукина – Либмана, узелки Ослера (напряженные болезненные узелки на

кончиках пальцев, пятках), пятна Джейнуэя (ненапряженные подкожные эритематозные макулопапулезные поражения, склонные к изъязвлению)

являются высокоспецифифчными, но в настоящее время встречаются очень редко.

Диагностика:

общий анализ крови (прогрссирующая анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ);

общий анализ мочи: протеинурия, гематурия;

гипергаммаглобулинемия, резкое увеличение концентрации СРБ;

позитивная гемокультура (не менее, чем трехкратно). Однако результаты в 30% оказываются отрицательными, что может быть связано с использованием антибиотиков при ЛНГ, наличие анаэробных возбудителей,

медленнорастущие на средах микроорганизмы и проч.;

высокие значения РСТ-теста;

появление РФ не противоречит диагнозу ИЭ;

ЭхоКГ – следует проводить в течение 12 часов от момента первичного осмотра пациента: вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы.

Проведение чреспищеводной ЭхоКГ показано при наличии протезированных клапанов, при осложнениях для уточнения картины перед хирургическим вмешательтвом;

рентгенологическое исследование: множественные или летучие инфильтраты в легких (при поражении правых отделов сердца).

Диагноз ИЭ основывается на модифицированных критериях (служба эндокардита Университета Дьюка).

инфекционного эндокардита, когда при проведении процедур высокого

риска рекомендуется антибиотикопрофилактика

1.Пациенты с протезированными клапанами или протезированным материалом, использованным для восстановления сердечного клапана

2.Пациенты с предшествовавшим ИЭ

3.Пациенты с врожденными пороками сердца:

а) цианотические врожденные пороки сердца без хирургической коррекции или с остаточными дефектами, паллиативными шунтами или проводниками

б) врожденные пороки сердца с завершенной коррекцией, с

протезированным материалом, установленным либо при операции, либо при чрескожном вмешательстве до 6 месяцев после процедуры

в) когда сохраняются остаточные дефекты в области имплантированного протезного материала или устройства при операции или чрескожном вмешательстве.

Рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита у

пациентов самого высокого риска в зависимости от типа процедуры и

риска

А – стоматологические процедуры:

Антибактериальная профилактика должна быть рассмотрена только при стоматологических процедурах, требующих манипуляций на десневой ткани,

периапикальной области зубов или перфорации слизистой оболочки полости рта. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при местном обезболивании неинфицированных тканей, снятии швов, рентгенографии зубов, установке или коррекции съемных простодонтических или ортодонтических устройств или брэкитов. Профилактика также не рекомендуется при потере молочных зубов, травмах губ и слизистой оболочки полости рта.

Б – Процедуры на респираторном тракте. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при процедурах на дыхательном тракте, включающих бронхоскопию, ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию.

В – Процедуры на желудочно-кишечном и генитоуринальном трактах.

Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при гастроскопии,

колоноскопии, цистоскопии или ЧПЭ.

Г – Кожа и мягкие ткани. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при любых процедурах.

Рекомендации по антибиотикопрофилактике

А - при стоматологических процедурах риска

Альтернатива – цефалексин 2 г в/в, цефазолин или цефтриаксон 1 г в/в

Б. Другие процедуры риска

I. Процедуры на респираторном тракте. Пациенты высокой группы риска, подвергающиеся инвазивным процедурам на дыхательных путях для лечения установленной инфекции, например, дренаж абсцесса, должны получать антибиотики в режиме, содержащем антистафилококковый пенициллин или цефалоспорин. Ванкомицин или клиндамицин могут быть применены у пациентов с непереносимостью β-лактамов. Если инфекция известна или подозревается, что ИЭ вызван метициллин-резистентными