Файл: Беременность и роды при сердечнососудистых заболеваниях.docx

А - компенсированная.

Б - декомпенсированная, отмечают нарушения функций органов, развитие сердечной и почечной недостаточности, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническую ретинопатию.

Клиническая картина гипертонической болезни иногда сложна, т.к. часто развивающийся позний гестоз затрудняет диагностику.

Объективное обследование включает в себя обязательное измерение АД на обеих руках, ЭКГ, исследование глазного дна.

При дифференциальной диагностике с гестозом второй половины беременности следует помнить, что при I и II стадии гипертонической болезни, как правило, отсутствуют изменения в моче, нет отеков, снижения суточного диуреза, гипопротеинемии.

При гипертонической болезни страдает плод. Нередко осложнение гипертонической болезни - отслойка нормально расположенной плаценты.

Роды чаще проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия.

ЛЕЧЕНИЕ

Беременным с легкой или умеренной первичной артериальной гипертензией, получавшим постоянную антигипертензивную терапию,после установления диагноза беременности отменяют.

Больным с тяжелой АГпродолжают постояннуюантигипертензивную терапию препаратами, допустимыми к применению при беременности.

Цель антигипертензивной терапии:

·стойкаяподдержка диастолического АД на цифрах 80-90 мм рт.ст.

·У беременных с повышением систолического АД необходимо его стабилизировать на уровне 120-140 мм рт.ст. (не ниже 110!).

Терапия включает:создание для больной психоэмоционального покоя, диеты, медикаментознойтерапии и физиотерапии.

Не рекомендуется:

-ограничение потребления кухонной соли и жидкости

-уменьшениелишней массытела до завершения беременности

-физические нагрузки.

Полезность постельного режимане доказана, даже в случаяхприсоединения преэклампсии.

Медикаментозное лечение.

Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является альфа-метилдофа т.к. доказана его безопасность для плода, в т.ч. и в 1триместре.

Лабеталол имеет преимущества перед другими b-блокаторами 

---

благодаря наличию альфа-блокирующихсвойств (сосудорасширяющий эффект), незначительному проникновению сквозь плаценту.

Нифедипин может негативно влиять на состояние плодав случаевнутривенногоили сублингвального применения или при больших дозах.

Бета-адреноблокаторинегативновлияют на состояние плода.

Клонидинв случае примененияв конце беременности в больших дозах возможноеугнетение ЦНС у новорожденного.

Гидралазин неблагоприятно влияет на новорожденных(тромбоцитопения) и мало эффективен при хронической гипертензии.

Диуретики препятствуют физиологичной задержке жидкости - процессу, присущему нормальной беременности и как средства базисной антигипертензивной терапиине применяют.

Категорически противопоказанные беременным ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ибо они способны угнетать экскреторную функцию почек плода, вызывать маловодие.

Такая же тактика принята относительно блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ.

Сульфат магния не является антигипертензивным средством, но снижает АДблагодаряобщеседативному действию. Применяютпри присоединениитяжелой преэклампсии или развитии эклампсии для предупреждения/лечения судорожныхприступов.

Анемия беременных

Анемия - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и/или содержания гемоглобина в единице объема крови.

Классификация

1. По этиологии (ВОЗ, 1992)

Анемии, связанные с питанием:

-Железодефицитная

-В12-дефицитна

-Фолиеводефицитна

-Другие, связанные с питанием

Гемолитические анемии:

-В следствие ферментных нарушений

-Талассемия

-Серпообразные нарушения

-Другие наследственные гемолитические анемии

-Приобретенная гемолитическая анемия

---

Апластическиеанемии:

-Эритробластопения

-Другие апластические анемии

-Острая постгеморрагическая анемия

Анемии при хронических болезнях

-новообразованиях

-других хронических болезнях

Другие анемии

2. По степени тяжести для беременных(ВОЗ, 1991)

Степени тяжести	Концентрация гемоглобина (г/л)	Гематокрит (%)
Легкая	109-90	37-31
Средняя	89-70	30-24
Тяжелая	69-40	23-13
Очень тяжелая	<40	<13

Подавляющее большинство случаев анемии у беременных - это железодефицитная анемия (90%).

Железодефицитная анемия

Факторы риска

·Недостаточное или неполноценное питание

·Гиперполименорея.

·Интервал после предыдущих родов менее 2 лет.

·Многоплодная беременность.

·Четверо или больше родов в прошлом.

·Кровотечения во время беременности.

·Болезни с нарушением всасывания железа.

·Болезни с перераспределением железа (системные заболевания соединительной ткани, гнойно-септические состояния, хронические инфекции, туберкулез, злокачественные опухоли).

·Паразитарная и глистная инвазия.

Клинические проявления

·Признаки анемической гипоксии (собственно анемический синдром):

- бледность кожи и слизистых оболочек

- тахикардия

- жалобы на общую слабость, головокружение, боли в участке сердца и т.д.

- одышка при физических нагрузках.

·Признаки дефицита железа (сидеропенический синдром):

- утомляемость

- ухудшение памяти

- искажение вкуса

- выпадение, ломкость волос

- ломкость ногтей

- "заеды”

- голубая склера (изредка, при тяжелой анемии)

- сухость кожи

- гипо- или антацидность.

Диагностика

·Снижение концентрации гемоглобина не является доказательством железодефицита, поэтому необходимо дообследование. Это обязательное определение цветового показателя и выявления микроцитоза в мазке крови.

---

Лечение

·Основой лечения ЗДА является назначение препаратов железа.

·Показание к назначению препаратов железа во время беременности - средняя, тяжелая и очень тяжелая степени анемии.

oПрепараты железа, независимо от степени тяжелой анемии, назначать реr os.

oПреимущество следует отдавать препаратам с двухвалентным железом (сульфат, глюконат, хлорид, фумарат) .

oЛечебная суточная доза должна составлять 2 мг/кг массы тела (в среднем 100-200 мг/сут).

oПротивопоказание к приему препаратов железа реr os:

§непереносимость железа (постоянная тошнота, рвота, диарея);

§состояние после резекции тонкого кишечника;

§энтерит;

§обострение язвенной болезни, неспецифического язвенного колита или болезни Крона.

oПри наличии противопоказаний к приему железа реr or назначают парентеральные препараты, которые содержат трехвалентное железо.

·В случаях резистентной к монотерапии железом ЖДА дополнительно назначают человеческий рекомбинантный эритропоетин (В).

·Если в позднем сроке беременности имеет место тяжелая симптомная анемия рассматривается вопрос о трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.

Тактика ведения беременности и родов

ЖДА не влияет на тактику ведения беременности и родов.

Фолиеводефицитная анемия

 

Следует помнить, что необходимо рекомендовать, которая планирует беременность, фоллиевую кислоту 0,4 мг/сут во второй половине каждого менструального цикла.

·Профилактиказаключается в дополнительном приеме фоллиевой кислоты по 0,4 мг/сутвсеми беременными с самых ранних сроков и употребление достаточного количества фруктов и овощей, богатых фоллиевой кислотой (шпинат, спаржа, салат, капуста, картофель, дыня и тому подобное) в сыром виде.

·Диагностика

oВыявление макроцитов, анизо- и пойкилоцитоза в мазке крови.

oУстановление дефицита фоллиевой кислоты в эритроцитах.

·Лечение

oНазначение фоллиевой кислоты 1-5 мг/сут.

Другие виды анемий

В12-дефицитная анемия

Причина - недостаточность синтеза внутреннего фактора Касла

---

, необходимого для всасывания витамина В12.

В12-дефицитная анемия является макроцитарной, гиперхромной и сопровождается неврологической симптоматикой.

Диагностика базируется на определении содержаний витамина В12 (снижается до 50 пг/мл и ниже) при наличии в крови гиперхромных макроцитов.

Лечение. Назначают цианокобаламин 1000 мкг внутримышечно 1 раз в неделю на протяжении 5-6 недель.

Талассемия

Наследственно обусловленная (аутосомно-рецисивний тип) количественная недостаточность синтеза альфа- или бетта-цепи молекулы гемоглобина.

В случае легкой формы альфа-таласемии беременность протекает без осложнений, лечения не проводят. Тяжелые формы требуют назначения препаратов железа реr os, нередко трансфузии эритроцитарной массы.

Если альфа-таласемия сопровождается спленомегалией, родоразрешение проводят путем кесаревого сечения,во всех других случаях - через природные родовые пути.

Легкие формы бетта-таласемии обычно не препятствуют вынашиванию беременности.

Лечение предусматривает назначение фоллиевой кислоты, иногда возникает необходимость у трансфузии эритроцитарной массы. Больные с тяжелой бетта-таласемией не доживают до детородного возраста.

Гемолитические анемии

Обусловлены усиленным разрушением эритроцитов, которое не компенсируется активацией еритропоеза. К ним относятся серповидноклеточная анемия, что является проявлением наследственно обусловленной структурной аномалии бетта-цепи молекулы гемоглобина; наследственный микросфероцитоз - аномалия структурного белка мембран эритроцитов - спектрина; анемии, обусловленные врожденными ферментативными нарушениями, чаще всего недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов.

Беременные с гемолитическими анемиями во всех случаях нуждаются в квалифицированном ведении специалистом гематологом. Решения относительно возможности вынашивания беременности, характера лечения, срока и способа родоразрешения решает гематолог.

Назначение препаратов железа противопоказано.

Апластическаяанемия

Возникает редко и чаще причина остается неизвестной.

Диагноз устанавливают на основании морфологического исследования пунктата костного мозга.

Беременность противопоказанна и подлежит прерыванию как в раннем, так и в поздних сроках.

---