Файл: Лекция тема воспаление тканей периодонта этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика периодонтитов.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 17
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
4дна и стенок полости, а также устьев корневых каналов не вызывает боли. Патологическая подвижность зуба обычно не обнаруживается. Перкуссия зуба, а также пальпация десны в области корня пораженного зуба болезненны. десна и переходная складка могут быть гиперемированными, отечными. Регионарные лимфатические узлы без изменений или несколько увеличены, при пальпации безболезненны. Температура тела нормальная, общее состояние организма не нарушено. Рентгенография не выявляет изменений в околоверхушечных тканях. При ЭОД зуб реагирует на ток свыше 100 мкА.
Острый серозный периодонтит дифференцируют от острого диффузного пульпита, обострившегося хронического пульпита, острого гнойного периодонтита, а также обострившегося хронического периодонтита.
Острый диффузный пульпит отличается прежде всего характером болей приступообразных, с короткими ремиссиями, нарастающих, иррадиирующих. Зуб реагирует на термические раздражители. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. При электрометрии видно, что пульпа зуба сохранена. Пальпация области переходной складки обычно безболезненна.
Клиника обострившегося хронического пульпита практически не отличается от клиники острого пульпита за разницей анамнеза заболевания, возможного наличия сообщения кариозной полости с полостью зуба и возможных рентгенологических изменений.
При остром гнойном периодонтите отмечаются пульсирующие боли. Пораженный зуб, как правило, Подвижен. Перкуссия, как и при серозной форме, крайне болезненна. Однако после выхода экссудата из периодонтальной щели она может быть безболезненной или слабо болезненной. В этот период особенно болезненной оказывается пальпация переходной складки, нередко выявляющая флюктуацию. Слизистая оболочка десны гиперемировака и инфильтрирована. Лицо больного асимметрично за счет коллатерального отека. Может наблюдаться септическое состояние с характерными для него головной болью, потливостью, угнетенностью, ослаблением сердечной деятельности и др.
Обострившийся хронический периодонтит клинически проявляется также, как и острый периодонтит, однако отличается тем, что при нем рентгенологически обнаруживаются отчетливые признаки хронического гранулирующего или гранулематозного (редко фиброзного) периодонтита.
Острый гнойный периодонтит.
При остром гнойном периодонтите появляются постоянные усиливающиеся боли пульсирующего характера, боли от малейшего прикосновения к зубу. Боли могут иррадиировать на всю половину лица. Возникают головная бель и общая слабость, нарушается сон, часто повышается температура тела.
Лицо больного асимметрично за счет стека. Раскрывание рта может быть ограничено. Состояние пораженного зуба, как при серозном периодонтите. Появление экссудата и воспалительный ацидоз способствуют набуханию и расплавлению коллагеновых волокон периодонта, что сказывается на фиксации зуба, он становится подвижным (так называемый симптом "выросшего зуба"). Перкуссия резко болезненна. Десна в области пораженного и смежных зубов отечна и гиперемирована. Ее пальпация усиливает болезненность. Подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации, но подвижны. Рентгенологически изменений в периодонте не отмечается. Прогрессирование процесса может сопровождаться нечеткостью компактней пластинки кости только в области верхушки зуба, разрежением и остеспорозом костной ткани. При ЭОД зуб реагирует на силу тока свыше 100 мкА.
В тяжелых случаях наблюдаются выраженная общая реакция, лихорадочное состояние, интоксикация, иногда ослабление сердечной деятельности, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Описанные явления нарастают по мере накопления гнойного экссудата в области верхушки корня. На этом этапе развития гнойного периодонтита больной нуждается в неотложной помощи, при отсутствии которой экссудат "ищет выход" из замкнутой околоверхушечной области. Мучительный для больного процесс может продолжаться несколько дней.
Это стадия наибольшего напряжения, когда Есе признаки заболевания достигают своего апогея. Как только гнойный экссудат находит себе выход, обычно через кость или надкостницу, выраженность симпотомов стихает. Болевой синдром ослабевает. Иногда больные перестают жаловаться на ранее болевший зуб, температура тела снижается, даже нормализуется. В этой стадии периодонтита даже перкуссия может оказаться безболезненной. Пальпация при этом всегда болезненна и обнаруживает поднадкостничный или поддесневой абсцесс. Состояние больного значительно улучшается.
В дальнейшем течение заболевания определяется тем, на какой участок челюсти или околочелюстной области распространяется гнойный экссудат. Следует иметь в виду возможность развития при остром гнойном периодонтите абсцесса мягких тканей лица или дна полости рта, остеомиелита, флегмоны с соответствующей этим состояниям клиникой.
Как правило, исходом острого гнойного периодонтита является развитие очага хронического воспаления.
Острый гнойный периодонтит дифференцируют от острого гнойного пульпита, обострения хронического пульпита, острого серозного периодонтита, обострения хронического периодонтита, острого одонтогенного остеомиелита челюсти и нагноившейся кисты.
Острый гнойный пульпит характеризуется сильными иррадиирующими болями, которые больным воспринимаются как постоянные, хотя они и имеют очень короткие т.н. "светлые" промежутки. Боль стихает от холода (т.н. "симптом бутылочки"). Перкуссия может быть болезненной. Пальпация слизистой оболочки е области причинного зуба безболезненна, нет явлений ее отека. На рентгенограмме изменений нет. При ЭОД отмечается сохранение витальности пульпы.
Обострение хронического пульпита протекает с клиникой острого процесса за исключением анамнеза заболевания, возможного сообщения кариозной полости с полостью зуба и возможных изменений в периодонте.
Острый одонтогенный остеомиелит челюсти характеризуется резко выраженными общими явлениями (температура тела до 39-40 С), которые нередко предшествуют развитию местных изменений. При этом надкостница вовлекается в процесс не только с одной, например вестибулярной, стороны, как при гнойном периодонтите, а с обеих сторон. На перкуссию реагируют не только пораженный, но и смежные с ним зубы. Остеомиелит довольно часто осложняется околочелюстной флегмоной.
Обострившийся хронический периодонтит (гнойный), по клиническому течению похожий на острый гнойный периодонтит, отличается тем, что при нем на рентгенограмме всегда обнаруживают характерные черты хронического гранулирующего или гранулематозного периодонтита. Кроме того, при обострившемся периодонтите фаза наибольшей выраженности симптомов острого гнойного воспаления относительно кратковременна, т.к. образовавшийся при хроническом процессе костный дефект обусловливает сравнительно легкий "выход" гнойного экссудата под надкостницу.
Нагноившаяся киста в стадии обострения по своим проявлениям весьма напоминает острый одонтогенный остеомиелит челюсти. Ухудшается обшее состояние больного, появляются отек и инфильтрация мягких тканей липа, выходящие за пределы очага воспаления. На перкуссию болезненно реагирует не один зуб, а ряд зубов, которые становятся патологически подвижными. На рентгенограмме утрачивается четкость контуров кисты, ее границы становятся как бы смазанными, может изменяться типичная для кист челюстей сферичная форма, по краям кисты определяются признаки деструкции костной ткани.
Обострившийся хронический периодонтит
Обострившийся хронический периодонтит клинически проявляется также, как и острый периодонтит, однако отличается тем, что при нем рентгенологически обнаруживаются отчетливые признаки хронического гранулирующего или гранулематозного (редко фиброзного) периодонтита.
5. Патологическая анатомия хронических форм периодонтитов
Фиброзный периодонтит. Одна из наиболее благоприятных форм
продуктивного воспаления периодонта. Сопровождается уменьшением количества клеточных элементов, увеличением числа коллагеновых волокон и их огрублением. В отдельных участках периодонта могут встречаться воспалительные мелкоочаговые инфильтраты, склероз сосудов. Местами периодонт замещен грубоволокнистыми структурами, беспорядочное расположение которых придает периодонту характер рубцовой ткани.
Дальнейшее склерозирование ткани периодонта может привести в конечном итоге к оссификации коллагеновых волокон, что нередко определяется рентгенологически. Хроническое воспаление в периодонте может сопровождаться гиперцементозом, поскольку оно стимулирует цементобластическую активность.
Гранулирующий периодонтит. Обычно возникает из острого или
является одной из стадий развития хронического воспаления. Микроскопически характеризуется образованием грануляционной ткани, состоящей из большого числа капилляров, клеток фибробластического ряда, а также круглых, плазматических клеток и лейкоцитарной инфильтрации. В центре очага коллагеновые волокна отсутствуют, при тенденции процесса к отграничению появляется большое число коллагеновых волокон, располагающихся в дальнейшем вокруг апикальной части зуба. Гранулирующий периодонтит протекает с выраженной резорбцией костной ткани, цемента и дентина, особенно в участках разрастания грануляционной ткани. При обострениях преобладают нейтрофильные лейкоциты, резорбируется костная ткань и процесс все дальше распространяется на костномозговую ткань лунки, а затем - ка надкостницу и примыкающие к ней мягкие ткани. Таков типичный путь образования свищевого хода, открывающегося на слизистой оболочке десны либо на коже. Грануляционная ткань нередко образуется по ходу свища и выбухает из него в виде мягкого разрастания.
Ввиду резорбтивного процесса в альвеоле при хрони
ческом гранулирующем периодонтите токсические продукты воспаления всасываются в кровь в большей степени, чем при других формах хронического воспаления периодонта, и, следовательно, вызывают большие явления общей интоксикации. Однако, являясь наиболее активной формой, гранулирующий периодонтит является и наиболее обратимым его видом, который дает более высокий процент благоприятного исхода при неоперативных методах лечения и нередко переходит в благоприятную форму - хронический фиброзный периодонтит.
Гранулематозный периодонтит. По сравнению с хроническим гранулирующим периодонтитом продуктивное воспаление выражено более значительно. Морфологически характеризуется образованием клеточного и волокнистого барьера вокруг очага хронического зоспаления. Грануляционная ткань по периферии окружена поясом коллагеновых волокон, образующих в дальнейшем плотную фиброзную капсулу, тесно спаянную с тканями зуба. Таким образом, оболочка гранулемы представлена плотной соединительной тканью, волокна которой расположены концентрически . и непосредственно переходят в ткаеь периодонта. Одновременно в области поражения постепенно уменьшается число клеточных элементов, особенно лейкоцитов; однако клеточный состаз обличается разнообразием: лимфоциты, плазматические клетки, лейкоциты, фибробласты. Таково строение простой или неэпителиальной гранулемы. Простые гранулемы наблюдаются лишь в 8-10% случаев.
Чаще клиницисты имеют дело со сложными или эпителиальными гранулемами. Кроме грануляционной ткани, в сложной гранулеме обнаруживается эпителий, который в виде тяжей пронизывает грануляционную ткань. Эпителий гранулем построен по типу мальпигиева слоя покровного эпителия полости рта.
Частые обострения гранулематозного периодонтита приводят к аутолизу и образованию в центре гранулемы щелевидных полостей, имеющих тенденцию к слиянию. Эти полости, выстланные эпителием, прогрессивно увеличиваются в размерах. Такие гранулемы называют кистогранулемами. В результате дегенеративного процесса в эпителиальном тяже образуются полости, в которых скапливаются дегенерерующие эпителиальные клетки, воспалительный эозинофильный эксссудат, появляется белковый и жировой детрит. При разложении детрита выпадают кристаллы холестерина, являющиеся характерной составной частью содержимого кистсгранулем и радикулярных кист.
Кистогранулема является переходной формой, которая имеет ряд особенностей, характерных для вполне сформировавшейся кисты: четкие контуры, отсутствие костной структуры в очаге резорбции кости, интенсивную тень на рентгенограмме. Однако размеры кистогранулемы не столь велики, как кисты.
Острый серозный периодонтит дифференцируют от острого диффузного пульпита, обострившегося хронического пульпита, острого гнойного периодонтита, а также обострившегося хронического периодонтита.
Острый диффузный пульпит отличается прежде всего характером болей приступообразных, с короткими ремиссиями, нарастающих, иррадиирующих. Зуб реагирует на термические раздражители. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. При электрометрии видно, что пульпа зуба сохранена. Пальпация области переходной складки обычно безболезненна.
Клиника обострившегося хронического пульпита практически не отличается от клиники острого пульпита за разницей анамнеза заболевания, возможного наличия сообщения кариозной полости с полостью зуба и возможных рентгенологических изменений.
При остром гнойном периодонтите отмечаются пульсирующие боли. Пораженный зуб, как правило, Подвижен. Перкуссия, как и при серозной форме, крайне болезненна. Однако после выхода экссудата из периодонтальной щели она может быть безболезненной или слабо болезненной. В этот период особенно болезненной оказывается пальпация переходной складки, нередко выявляющая флюктуацию. Слизистая оболочка десны гиперемировака и инфильтрирована. Лицо больного асимметрично за счет коллатерального отека. Может наблюдаться септическое состояние с характерными для него головной болью, потливостью, угнетенностью, ослаблением сердечной деятельности и др.
Обострившийся хронический периодонтит клинически проявляется также, как и острый периодонтит, однако отличается тем, что при нем рентгенологически обнаруживаются отчетливые признаки хронического гранулирующего или гранулематозного (редко фиброзного) периодонтита.
Острый гнойный периодонтит.
При остром гнойном периодонтите появляются постоянные усиливающиеся боли пульсирующего характера, боли от малейшего прикосновения к зубу. Боли могут иррадиировать на всю половину лица. Возникают головная бель и общая слабость, нарушается сон, часто повышается температура тела.
Лицо больного асимметрично за счет стека. Раскрывание рта может быть ограничено. Состояние пораженного зуба, как при серозном периодонтите. Появление экссудата и воспалительный ацидоз способствуют набуханию и расплавлению коллагеновых волокон периодонта, что сказывается на фиксации зуба, он становится подвижным (так называемый симптом "выросшего зуба"). Перкуссия резко болезненна. Десна в области пораженного и смежных зубов отечна и гиперемирована. Ее пальпация усиливает болезненность. Подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации, но подвижны. Рентгенологически изменений в периодонте не отмечается. Прогрессирование процесса может сопровождаться нечеткостью компактней пластинки кости только в области верхушки зуба, разрежением и остеспорозом костной ткани. При ЭОД зуб реагирует на силу тока свыше 100 мкА.
В тяжелых случаях наблюдаются выраженная общая реакция, лихорадочное состояние, интоксикация, иногда ослабление сердечной деятельности, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. Описанные явления нарастают по мере накопления гнойного экссудата в области верхушки корня. На этом этапе развития гнойного периодонтита больной нуждается в неотложной помощи, при отсутствии которой экссудат "ищет выход" из замкнутой околоверхушечной области. Мучительный для больного процесс может продолжаться несколько дней.
Это стадия наибольшего напряжения, когда Есе признаки заболевания достигают своего апогея. Как только гнойный экссудат находит себе выход, обычно через кость или надкостницу, выраженность симпотомов стихает. Болевой синдром ослабевает. Иногда больные перестают жаловаться на ранее болевший зуб, температура тела снижается, даже нормализуется. В этой стадии периодонтита даже перкуссия может оказаться безболезненной. Пальпация при этом всегда болезненна и обнаруживает поднадкостничный или поддесневой абсцесс. Состояние больного значительно улучшается.
В дальнейшем течение заболевания определяется тем, на какой участок челюсти или околочелюстной области распространяется гнойный экссудат. Следует иметь в виду возможность развития при остром гнойном периодонтите абсцесса мягких тканей лица или дна полости рта, остеомиелита, флегмоны с соответствующей этим состояниям клиникой.
Как правило, исходом острого гнойного периодонтита является развитие очага хронического воспаления.
Острый гнойный периодонтит дифференцируют от острого гнойного пульпита, обострения хронического пульпита, острого серозного периодонтита, обострения хронического периодонтита, острого одонтогенного остеомиелита челюсти и нагноившейся кисты.
Острый гнойный пульпит характеризуется сильными иррадиирующими болями, которые больным воспринимаются как постоянные, хотя они и имеют очень короткие т.н. "светлые" промежутки. Боль стихает от холода (т.н. "симптом бутылочки"). Перкуссия может быть болезненной. Пальпация слизистой оболочки е области причинного зуба безболезненна, нет явлений ее отека. На рентгенограмме изменений нет. При ЭОД отмечается сохранение витальности пульпы.
Обострение хронического пульпита протекает с клиникой острого процесса за исключением анамнеза заболевания, возможного сообщения кариозной полости с полостью зуба и возможных изменений в периодонте.
Острый одонтогенный остеомиелит челюсти характеризуется резко выраженными общими явлениями (температура тела до 39-40 С), которые нередко предшествуют развитию местных изменений. При этом надкостница вовлекается в процесс не только с одной, например вестибулярной, стороны, как при гнойном периодонтите, а с обеих сторон. На перкуссию реагируют не только пораженный, но и смежные с ним зубы. Остеомиелит довольно часто осложняется околочелюстной флегмоной.
Обострившийся хронический периодонтит (гнойный), по клиническому течению похожий на острый гнойный периодонтит, отличается тем, что при нем на рентгенограмме всегда обнаруживают характерные черты хронического гранулирующего или гранулематозного периодонтита. Кроме того, при обострившемся периодонтите фаза наибольшей выраженности симптомов острого гнойного воспаления относительно кратковременна, т.к. образовавшийся при хроническом процессе костный дефект обусловливает сравнительно легкий "выход" гнойного экссудата под надкостницу.
Нагноившаяся киста в стадии обострения по своим проявлениям весьма напоминает острый одонтогенный остеомиелит челюсти. Ухудшается обшее состояние больного, появляются отек и инфильтрация мягких тканей липа, выходящие за пределы очага воспаления. На перкуссию болезненно реагирует не один зуб, а ряд зубов, которые становятся патологически подвижными. На рентгенограмме утрачивается четкость контуров кисты, ее границы становятся как бы смазанными, может изменяться типичная для кист челюстей сферичная форма, по краям кисты определяются признаки деструкции костной ткани.
Обострившийся хронический периодонтит
Обострившийся хронический периодонтит клинически проявляется также, как и острый периодонтит, однако отличается тем, что при нем рентгенологически обнаруживаются отчетливые признаки хронического гранулирующего или гранулематозного (редко фиброзного) периодонтита.
5. Патологическая анатомия хронических форм периодонтитов
Фиброзный периодонтит. Одна из наиболее благоприятных форм
продуктивного воспаления периодонта. Сопровождается уменьшением количества клеточных элементов, увеличением числа коллагеновых волокон и их огрублением. В отдельных участках периодонта могут встречаться воспалительные мелкоочаговые инфильтраты, склероз сосудов. Местами периодонт замещен грубоволокнистыми структурами, беспорядочное расположение которых придает периодонту характер рубцовой ткани.
Дальнейшее склерозирование ткани периодонта может привести в конечном итоге к оссификации коллагеновых волокон, что нередко определяется рентгенологически. Хроническое воспаление в периодонте может сопровождаться гиперцементозом, поскольку оно стимулирует цементобластическую активность.
Гранулирующий периодонтит. Обычно возникает из острого или
является одной из стадий развития хронического воспаления. Микроскопически характеризуется образованием грануляционной ткани, состоящей из большого числа капилляров, клеток фибробластического ряда, а также круглых, плазматических клеток и лейкоцитарной инфильтрации. В центре очага коллагеновые волокна отсутствуют, при тенденции процесса к отграничению появляется большое число коллагеновых волокон, располагающихся в дальнейшем вокруг апикальной части зуба. Гранулирующий периодонтит протекает с выраженной резорбцией костной ткани, цемента и дентина, особенно в участках разрастания грануляционной ткани. При обострениях преобладают нейтрофильные лейкоциты, резорбируется костная ткань и процесс все дальше распространяется на костномозговую ткань лунки, а затем - ка надкостницу и примыкающие к ней мягкие ткани. Таков типичный путь образования свищевого хода, открывающегося на слизистой оболочке десны либо на коже. Грануляционная ткань нередко образуется по ходу свища и выбухает из него в виде мягкого разрастания.
Ввиду резорбтивного процесса в альвеоле при хрони
ческом гранулирующем периодонтите токсические продукты воспаления всасываются в кровь в большей степени, чем при других формах хронического воспаления периодонта, и, следовательно, вызывают большие явления общей интоксикации. Однако, являясь наиболее активной формой, гранулирующий периодонтит является и наиболее обратимым его видом, который дает более высокий процент благоприятного исхода при неоперативных методах лечения и нередко переходит в благоприятную форму - хронический фиброзный периодонтит.
Гранулематозный периодонтит. По сравнению с хроническим гранулирующим периодонтитом продуктивное воспаление выражено более значительно. Морфологически характеризуется образованием клеточного и волокнистого барьера вокруг очага хронического зоспаления. Грануляционная ткань по периферии окружена поясом коллагеновых волокон, образующих в дальнейшем плотную фиброзную капсулу, тесно спаянную с тканями зуба. Таким образом, оболочка гранулемы представлена плотной соединительной тканью, волокна которой расположены концентрически . и непосредственно переходят в ткаеь периодонта. Одновременно в области поражения постепенно уменьшается число клеточных элементов, особенно лейкоцитов; однако клеточный состаз обличается разнообразием: лимфоциты, плазматические клетки, лейкоциты, фибробласты. Таково строение простой или неэпителиальной гранулемы. Простые гранулемы наблюдаются лишь в 8-10% случаев.
Чаще клиницисты имеют дело со сложными или эпителиальными гранулемами. Кроме грануляционной ткани, в сложной гранулеме обнаруживается эпителий, который в виде тяжей пронизывает грануляционную ткань. Эпителий гранулем построен по типу мальпигиева слоя покровного эпителия полости рта.
Частые обострения гранулематозного периодонтита приводят к аутолизу и образованию в центре гранулемы щелевидных полостей, имеющих тенденцию к слиянию. Эти полости, выстланные эпителием, прогрессивно увеличиваются в размерах. Такие гранулемы называют кистогранулемами. В результате дегенеративного процесса в эпителиальном тяже образуются полости, в которых скапливаются дегенерерующие эпителиальные клетки, воспалительный эозинофильный эксссудат, появляется белковый и жировой детрит. При разложении детрита выпадают кристаллы холестерина, являющиеся характерной составной частью содержимого кистсгранулем и радикулярных кист.
Кистогранулема является переходной формой, которая имеет ряд особенностей, характерных для вполне сформировавшейся кисты: четкие контуры, отсутствие костной структуры в очаге резорбции кости, интенсивную тень на рентгенограмме. Однако размеры кистогранулемы не столь велики, как кисты.