Файл: Синдромы поражения почек Кафедра пропедевтики внутренних болезней.pptx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 29.04.2024
Просмотров: 58
Скачиваний: 0
СОДЕРЖАНИЕ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России
Морфо-функциональная сущность синдрома почечной колики
Камнеобразующие компоненты мочи
Клинические симптомы (субъективные)
Неотложная помощь при почечной колике
МС- лабораторный синдром, включающий какой-либо один или сочетание следующих симптомов:
Клинических признаков заболевания при этом может не быть –изолированный мочевой синдром
1.1 Ортостатическая(длительное пребывание в положении стоя)
1.2 Протеинурия напряжения (маршевая) (тубулярное происхождение)
1.3 Лихорадочная протеинурия (гломерулярное происхождение)
2.1 повышенная фильтрация (поражение клубочков)
2.2 сниженная реабсорбция (поражение канальцев)
Длительная, постоянная протеинурия как правило органического происхождения !
Микроальбуминурия – повышенная экскреция с мочой альбумина
Маркер поражения микрососудистого русла почек, сердца, головного мозга
Эритроцитурия обнаружение более 2 эритроцитов в поле зрения в общем анализе моче Гематурия -
Эритроцитурия является следствием нарушений:
Бактериурия – обнаружение бактерий в моче более 100 000 в 1 мл
Клинические симптомы ИМП(субъективные)
Поражение нижних мочевых путей (цистит, уретрит)
Общий анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко:
При ИМП с поражением на уровне почки (почек) в крови отмечают
-увеличение скорости оседания эритроцитов,
-нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопению,
-анемию у некоторых пациентов.
• Отеки (от латентных до анасарки).
• Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия более 5,1 ммоль/л), гипертриглицеридемия.
Классификация нефротического синдрома
Гломерулонефриты - первичный и при системных заболеваниях, Диабетическая нефропатия,
Клинические симптомы (субъективные)
Клинические симптомы (объективные)
• Биопсия почки (позволяет уточнить этиологию нефротического синдрома и определить тактику ведения).
Клинические симптомы (субъективные и объективные)
-Макрогематурия (моча приобретает вид мясных помоев),
-снижение диуреза, вплоть до анурии,
-отеки разной степени выраженности (развиваются быстро, в течение часов, дней),
Температура тела обычно нормальная, боль в пояснице не характерна.
Механизмы развития симптомов при нефритическом синдроме
Клинические симптомы (физикальные)
• Общий анализ мочи (эритроциты преобладают, лейкоциты, протеинурия <3г/сут ).
Общий анализ крови без патологических изменений;
возможна анемия при активном ХГН с хронической почечной недостаточностью;
Б/х исследование сыворотки крови
• КТ (для уточнения диагноза при подозрении на опухоли почки).
Синдром почечной артериальной гипертонии
Синдромы глобальной дисфункции почек(почечной недостаточности)
Острая почечная недостаточность (ОПН)-
Острое нарушение функции почек может быть обусловлено причинами
- интраренальными (гломерулонефрит, токсическое поражение почки)
2 стадия – олигурическая или анурическая
3 стадия- восстановления диуреза
4 стадия – полное восстановление гомеостаза
3 ст. Полиурия – снижение азотемии, возможна гипокалиемия
4 ст. Стадия восстановления гомеостаза – нормализация в крови азотистых шлаков и электролитов
Морфо-функциональная сущность ХБП
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
Патологические процессы, вызывающие ХБП
Критерии снижения функции почек
Классификация стадий ХБП по СКФ
Основные функции почек и симптомы их нарушений (поздние)
Хроническая почечная недостаточность
Морфо-функциональная сущность ХПН
Клиническая классификация тяжести хронической почечной недостаточности (KDOQI, 2002)
Анамнестические данные
При первичном гломерулонефрите в анамнезе могут быть указания на перенесенную 1-3 нед назад острую стрептококковую инфекцию, переохлаждение (при обострении ХГН причины обострений выявляются редко), аналогичные клинические проявления в прошлом.Клинические симптомы (физикальные)
- Отеки - от минимальных (пастозность лица) до массивных.
- АД (систолическое и диастолическое) повышено.
- Температура тела при первичных ХГН нормальная. При вторичных гломерулонефритах выявляют признаки системных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов (лихорадка, похудание, боли в мышцах и суставах, кардит, артрит, дерматит, геморрагические высыпания, гепатолиенальный синдром, боли в животе).
- При позднем обращении больного к врачу повышение АД и отеки могут отсутствовать (имеется мочевой синдром).
Параклинические симптомы
• Общий анализ мочи (эритроциты преобладают, лейкоциты, протеинурия <3г/сут ).
• Анализ мочи по Нечипоренко (количество эритроцитов и лейкоцитов выше нормы, соотношение эритроциты/лейкоциты повышено).
• Трехстаканная проба (гематурия - во всех порциях, суточная протеинурия - менее 3 г/сут, при протеинурии выше 3 г/сут развивается нефротический синдром).
Параклинические симтомы
Общий анализ крови без патологических изменений;
возможна анемия при активном ХГН с хронической почечной недостаточностью;
при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах - анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения, эритроцитопения, повышение СОЭ).
Б/х исследование сыворотки крови
- Альбумины (снижены до нижней границы нормы, большая степень снижения свидетельствует о нефротическом синдроме).
- Протеинограмма (гипер-альфа-1,2-глобулинемия, при СЗСТ - гипергаммаглобулинемия).
- С-реактивный белок и сиаловые кислоты (обычно повышены).
- Креатинин сыворотки крови (в норме или повышен).
- СКФ (снижается, темпы снижения кореллируют с активностью гломерулонефрита).
- Уровень глюкозы сыворотки крови (для исключения диабетической нефропатии).
- Иммунограмма [количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) часто увеличено, общая гемолитическая активность комплемента, СН50, С3 снижены, изменения иммуноглобулинов неоднозначны, при СЗСТ уровень IgG повышен].
- При подозрении на СЗСТ или васкулит: LE-клетки, антинейтрофильные антитела, криоглобулины и др.
Инструментальные исследования
• УЗИ почек и обзорная урография (для уточнения размеров почек, исключения мочекаменной болезни (МКБ), опухоли, гидронефроза, туберкулеза и других заболеваний).
• Экскреторная урография (проводится только при подозрении на урологическую патологию для уточнения причины гематурии, локализации очагов, выявления асимметрии функции почек и изменений мочевых путей).• КТ (для уточнения диагноза при подозрении на опухоли почки).
• Нефробиопсия (в большинстве случаев нефритического синдрома необходима для уточнения морфологической формы, степени активности гломерулонефрита, потенциальной обратимости патологического процесса).
Синдром почечной артериальной гипертонии
- У 7% лиц с артериальной гипертонией прослеживается связь с заболеваниями почек. Почки играют существенную роль в развитии и течении гипертонической болезни.
- АГ - синдром, характеризующийся стойким повышением АД выше 140 мм рт ст систолического и 90 мм рт ст диастолического , при этом отсутствует прием средств как повышающих, так и снижающих АД
- Ишемия почки. Развитие гипертензии не зависит от того в каком участке нарушен кровоток:
- внутри почки (заболевание паренхимы)(гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек ),
- в почечной артерии (стеноз почечной артерии)
- в аорте выше места отхождения почечной артерии (коарктация)
- продуцирующая ренин опухоль почки
Ишемия
Стимуляция ренин-ангиотензинового механизма
Ангиотензин II
Стимуляция выброса альдостерона и АДГ
Задержка Na и воды
АД
Синдромы глобальной дисфункции почек(почечной недостаточности)
- Острая дисфункция – острое повреждение почек (остра почечная недостаточность - ОПН)
- Хроническая дисфункция - хроническая болезнь почек ( включает хроническую почечную недостаточность- ХПН)
ХБП- хроническое повреждение органа с той или иной степенью его функциональных нарушений вследствие влияния различных этиологических факторов
Основные функции почек
- Гомеостатическая
- Метаболическая
- Эндокринная
-дезинтоксикационная
-волюморегулирующая
-осморегулирующая
-ионорегулирующая
-кислоторегулирующая
-белковый/аминокислотный обмен
-глюконеогенез
-метаболизм липопротеидов
-биосинтез ренина, эритропоэтина, активных форм вит. D, ПРОСТОГЛАНДИНОВ
Острая почечная недостаточность (ОПН)-
внезапно возникшее нарушение функций почек с задержкой выведения продуктов азотистого обмена, расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.
Острое нарушение функции почек может быть обусловлено причинами
- преренальными (шоковая почка: шок кардиогенный, бактериальный, травматический, гемолиз, миолиз, потеря большого количества жидкостио)
-осаждение в канальцах и их закупорка- в результате нарушается образование мочи. Внутрипочечное осаждение мочевой кислоты и оксалата кальция)
- интраренальными (гломерулонефрит, токсическое поражение почки)
- постренальными (обструкция мочевыводящего тракта уратами, оксалатами кальция останавливает образование и выведение мочи)
Стадии течения ОПН
1 стадия- начальная. Не имеет специфических клинических проявлений, клинические симптомы основного патологического процесса
2 стадия – олигурическая или анурическая
3 стадия- восстановления диуреза
4 стадия – полное восстановление гомеостаза
Азотемия –креатинина крови
Ка
>5,5 ммоль/л
Na
<135 ммоль/л
Р
>5,5МГ%
2 ст. СНИЖЕНИЕ ДИУРЕЗА
Са
>10,5
<8,5 мг%
РН <7,35
адинамия
тошнота
рвота
Нарушение ритма
Остановка сердца
Гипергидратация
> Сердечная аритмия
< Мышечные подергивания
Стадия восстановления диуреза
3 ст. Полиурия – снижение азотемии, возможна гипокалиемия
4 ст. Стадия восстановления гомеостаза – нормализация в крови азотистых шлаков и электролитов
Морфо-функциональная сущность ХБП
Фиброз сосудов
интерстиция
атрофия канальцев
гломерулосклероз
Терминальная почечная недостаточность
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
- СКФ- интегральный показатель, отражающий «благополучие всех структур органа»
- СКФ тесно коррелирует с парциальными функциями
- Хроническое поражение любой структуры органа (клубочков, канальцев, сосудов, интерстиция) в конечном итоге приводит к глобальной дисфункции органа и снижению СКФ
- экскрецией
- метаболизмом
- эндокринной
СКФ зависит
- от эффективности образования почечного ультрафильтрата в отдельном нефроне
- 9
(системная гемодинамика, гломерулярное кровообращение, состояние структуры клубочка)
- количества действующих нефронов
Патологические процессы, вызывающие ХБП
- Сосудистые заболевания – АГ, ишемическая болезнь почек и др.
- Инфекционные заболевания
- Аутоиммунные заболевания
Критерии ХБП
- Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
- Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико‐лабораторном обследовании, которые отражают патологический процесс в почечной ткани.
Критерии снижения функции почек
- уровень скорости клубочковой фильтрации, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90мл/мин/1,73 м2. СКФ в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется.
- для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы.
- СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких‐либо маркеров почечного повреждения
Маркер ХБП | примечание |
Повышенная альбуминурия/протеинурия | Рекомендация 2.4 |
Стойкие изменения в анализах мочи | Эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндурия |
Изменения электролитного состава крови и мочи | Измененния концентрации электролитов в сыворотке крови и моче, кислотно-щелочного равновесия |
Изменения почек по данным лучевых методов исследования | Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменения размеров почки (почек) |
Патоморфологические изменения в тканях почек по данным нефробиопсии | Признаки активного повреждения почечных структур, нефросклероза |
Стойкое снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 | Указывает на ХБП даже в отсутствии других маркеров |
Рекомендация 2.4. У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии ,поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно‐сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.
Рекомендация 2.4.1 Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи.
Рекомендация 2.4.2 Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить с целью диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии <0,5 г/сут (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи
Классификация стадий ХБП по СКФ
Стадии по СКФ | Стадии ХБП | Уровень СКФ мл/мин/1,73 м2 | |
С1 | Высокая или оптимальная | > 90 | |
С2 | Незначительно сниженная | 60-89 | |
С3а | Умеренно сниженная | 45-59 | |
С3б | Существенно сниженная | 30-44 | |
С4 | Резко сниженная | 15-29 | |
С5 | Терминальная почечная недостаточность | < 15 |
Основные функции почек и симптомы их нарушений (поздние)
Функции почек | Симптомы нарушений |
Экскреторная | Азотемия, уремия |
Волюморегуляция Осморегуляция | Артериальная гипертензия Отеки |
Электролитный обмен | Нарушение электролитного баланса |
Регуляция КОС | Метаболический ацидоз |
Эндокринная | Анемия Остеодистрофия |
Хроническая почечная недостаточность
- Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, возникающий вследствие необратимого прогрессирующего снижения функций почек, обусловленного уменьшением массы их функционирующей паренхимы, характеризуется сдвигом регулируемых почками параметров гомеостаза с расстройствами метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем.
- Соответственно классификации KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative - Инициативная группа по изучению положения людей с заболеванием почек) ХПН может быть обозначена как: ХБП стадии 3 при снижении СКФ до 30-59 мл/мин; ХБП стадии 4 при СКФ 15-29 мл/мин; ХБП стадии 5, если СКФ ниже 15 мл/мин. В последнем случае применим термин «терминальная ХПН»
Морфо-функциональная сущность ХПН
- Вследствие значительного повреждения гомеостатических почечных функций почек развиваются
- азотемия,
- дисэлектролитемия,
- гиперволемия/гипергидратация
- и ацидоз/ацидемия.
- Нарушения эндокринных функций приводят к анемии
- и вторичному гиперпаратиреозу,
- а также способствуют развитию артериальной гипертензии, присущей большинству заболеваний почек и часто предшествующей азотемии.