Файл: Синдромы поражения почек Кафедра пропедевтики внутренних болезней.pptx

Общий анализ мочи или анализ мочи по Нечипоренко:

• количественная оценка числа лейкоцитов (чувствительность 91%; специфичность 50%): лейкоцитурия более 3-4 лейкоцитов в поле зрения или более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл средней порции мочи;
• обнаружение бактериурии (знак +) соответствует 105 КОЕ в 1 мл мочи;
• окраска осадка мочи по Граму с выявлением грамотрицательной или грамположительной культуры микроорганизмов после положительного результата скрининга БУ (или одновременно с ним) до получения результатов посева (чувствительность 83-94%; специфичность 79-99%);
• протеинурия минимальна или выражена умеренно;
• гипостенурия может быть следствием нарушения концентрационной функции канальцев, при олигурии возможна гиперстенурия;
• микрогематурия (редко макрогематурия – при некрозе почечных сосочков);
• лейкоцитарные цилиндры при ОЦ неспецифичны;
• щелочная реакция мочи при инфицировании видами Klebsiella, Proteus и Pseudomonas.

• Бактериологическое исследование (посев мочи):
• подсчет числа микроорганизмов в моче:
• пороговая величина для обнаружения БУ – 102 КОЕ/мл мочи;
• уровень БУ для диагностики ИМП – 103 КОЕ/мл мочи;

Общий анализ крови

При ИМП с поражением на уровне почки (почек) в крови отмечают

-увеличение скорости оседания эритроцитов,

-нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопению,

-анемию у некоторых пациентов.

Биохимический анализ крови и дополнительные исследования проводят только по показаниям (при подозрении на наличие осложнений, рецидив ИМП, альтернативный диагноз):

• электролиты, мочевина, креатинин сыворотки крови назначают при рецидивирующем и/или осложненном течении ИМП, нозокомиальной ИМП и обструкции мочевых путей;
• глюкоза плазмы крови – больным сахарным диабетом или при подозрении на него;
• тесты для исключения ИППП;
• тест на беременность;
• бактериологическое исследование крови (проводят при наличии лихорадки с лейкопенией, отдалённых очагах инфекции, иммунодефицитных состояниях) у трети пациентов позволяет выявить возбудителя, в сочетании с посевом мочи увеличивает процент идентификации возбудителя.

• УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы проводится для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни, а также для исключения других заболеваний почек (опухоль, туберкулез, гематома):
• при остром пиелонефрите – увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почек ровные;
• при рецидивирующем пиелонефрите – уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров;
• при обструкции мочевых путей – гидронефроз, конкременты, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре.

• при рецидивирующем пиелонефрите – функциональные размеры почек нормальные или могут уменьшаться; снижено накопление радиоизотопа, секреторная и экскреторная фазы ренографических кривых удлинены.

Обзорная рентгеноурография – увеличение или уменьшение одной из почек, бугристость контуров, наличие/отсутствие теней конкрементов.

• при ОП – позднее контрастирование, снижение интенсивности контрастирования, замедление выведения контраста;
• при рецидивирующем пиелонефрите – деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, бугристость контуров почки, асимметрия размеров и контуров;
• метод противопоказан при ОПН и ХБП 4-5 стадий.

Магнитно-резонансная томография проводится при подозрении на абсцесс, опухоль или гематому, а также при осложнениях с урологическими вмешательствами (обструкция или конкремент), когда данные предшествующего УЗИ оказались неинформативными.

Цистоуретерография проводится для уточнения причины обструкции при подозрении на органические заболевания мочеточников и мочевого пузыря (уточнение размеров, локализации, характера образования и разработки дальнейшей тактики ведения пациента).

Нефротический синдром

Нефротический синдром - симптомокомплекс, включающий протеинурию более 3,0 г/сут, гипоальбуминемию и отеки, нередко достигающие степени анасарки.

• Протеинурия более 3,0 г/сут (у детей более 50 мг/кг в сутки, или более 1000 мг/м2, отношение белка к креатинину мочи более 2,0 мг/мл).

• Гипоальбуминемия.

• Отеки (от латентных до анасарки).

• Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия более 5,1 ммоль/л), гипертриглицеридемия.

Морфо-функциональная сущность

• Утрата селективности базальной мембраны клубочков, дисфункция подоцитов
• Потери альбумина с мочой определяют также и снижение онкотического давления крови, обусловливающее нарастание отеков.
• Неадекватная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводит к усугубляющей отек ретенции натрия и осмотически связанной воды, дополняется резистентностью соответствующих сегментов нефрона к натрийуретическим пептидам.
• Гиперкоагуляция, определяемая активацией, в первую очередь сывороточного и эндотелиального звена гемостаза, обусловливает увеличение риска венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Классификация нефротического синдрома

• Первичный НС – идиопатический (мутация генов, кодирующих белки подоцитов мембран)
• Вторичный НС (большинство) – связанный с различными заболеваниями.

Основные причины НС

Гломерулонефриты - первичный и при системных заболеваниях, Диабетическая нефропатия,

Амилоидоз почек

Может быть ассоциирован со злокачественными опухолями (паранеопластический нефротический синдром, возможный как при солидных опухолях, так и при лимфопролиферативных заболеваниях)

Прием некоторых лекарственных препаратов (соли золота, D-пеницилламин), наркотиков (героин), аллергическими реакциями (пищевые аллергены, укусы насекомых, змей)

Клинические симптомы (субъективные)

Отеки вплоть до анасарки, сопровождающиеся олигурией, а также симптомы, характерные для заболеваний, являющихся причинами НС и ассоциированными с НС.

Анамнестические данные

Клинические симптомы (объективные)

• При обследовании уточняют локализацию, распространенность и выраженность отеков (нижние конечности, лицо, спина, живот, полости);
• при осмотре кожи целенаправленно выявляют возможные местные признаки венозных тромбозов и эритему - признак нефротического криза (внезапно развивающаяся кожная эритема с болями в животе, снижении АД- коллапс, обусловленными накоплением кининоподобных субстанций в крови).

• Общий анализ мочи:
• суточная протеинурия (>3,0 г/сут),
• цилиндры - гиалиновые, жировые, восковидные и эпителиальные,
• лейкоцитурия.
• Общий анализ крови:

- повышена СОЭ,

- возможны анемия,

- лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови

•  Общий белок и протеинограмма (гипоальбуминемия, снижение концентрации γ-глобулинов).
•  Глюкоза крови (гипергликемия при сахарном диабете), тест на толерантность к глюкозе, гликозилированный гемоглобин.
•  Нарушения электролитного состава (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия).
• Холестерин крови или липидограмма (гиперлипидемия); снижение концентрации железа, кобальта, цинка.
•  Креатинин крови (может быть нормальным и повышенным) (СКФ).
•  Иммунологические исследования: LE-клетки и антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, АНЦА, криоглобулины.
•  Сывороточные маркеры HBV- и HCV-инфекции, ВИЧ.
•  При предположении об амилоидозе - иммуноэлектрофорез сыворотки и мочи, определение в крови белков острофазового ответа (С-реактивный белок).
• Коагулограмма (гиперкоагуляция)

Инструментальное обследование

• УЗИ для выявления структурных нарушений почек и мочевых путей (уточнение размеров, эхогенность, симметричность изменений).

• Биопсия почки (позволяет уточнить этиологию нефротического синдрома и определить тактику ведения).

Нефритический синдром Синонимы Остронефритический синдром, мочевой синдром с артериальной гипертонией и отеками, циклическая форма гломерулонефрита.

Синдром нефритический - триада клинических проявлений: отеки, изменения в моче (преобладает гематурия) и артериальная гипертензия, чаще развивающаяся остро.

В зависимости от осложнений:

•  неосложненный;
•  осложненный [гипертонический криз, острая недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК), острая почечная недостаточность (ОПН), острая левожелудочковая недостаточность].

Клинические симптомы (субъективные и объективные)

-Макрогематурия (моча приобретает вид мясных помоев),

-снижение диуреза, вплоть до анурии,

-резкую головную боль,

-отеки разной степени выраженности (развиваются быстро, в течение часов, дней),

- повышение АД.

Температура тела обычно нормальная, боль в пояснице не характерна.

• В моче выявляют протеинурию менее чем 3-5 г/сут (ниже нефротического уровня).
• Гематурия характеризуется наличием измененных (дисморфных) эритроцитов, лучше различимых в фазово-контрастном микроскопе, формирующих эритроцитарные (кровяные) цилиндры в свежеприготовленном осадке мочи.
• Возможно появление асептической лейкоцитурии, лимфоцитурии (более 20% всех лейкоцитов в осадке мочи).
При вторичных гломерулонефритах кроме симптомов нефритического синдрома присутствуют также признаки системных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов (лихорадка, похудание, боли в мышцах и суставах, кардит, артрит, дерматит, геморрагические высыпания, гепатолиенальный синдром, боли в животе).

При позднем обращении больного к врачу (через 1-3 нед от появления гематурии) отеки и артериальная гипертензия могут отсутствовать, и нефритический синдром протекает только с мочевым синдромом.

Механизмы развития симптомов при нефритическом синдроме

• Нефритический синдром всегда свидетельствует об активности гломерулонефрита (острого, дебюта или обострения ХГН).
• Мочевой синдром (протеинурия, преобладающая гематурия, асептическая лейкоцитурия) обусловлен повышенной проницаемостью клубочковой базальной мембраны вследствие активного иммунного воспаления. Эритроциты, размер которых больше пор базальной мембраны, проникают через эти поры благодаря способности деформироваться, вытягиваться, принимать змеевидную форму. Наличие дисморфных эритроцитов в осадке мочи помогает в дифференциальной диагностике так называемых нефрологических и урологических гематурий. Лейкоцитурия также имеет сывороточное происхождение. При нефритическом синдроме лейкоцитурия, чаще умеренная (не более 30-40 в поле зрения), представленная в основном лимфоцитами, не сопровождаемая бактериурией, свидетельствует об активности нефрита.
• Артериальная гипертензия обусловлена активацией РААС вследствие иммунного воспаления в клубочках.
• Отеки при нефритическом синдроме имеют сложный генез, в большей степени они обусловлены задержкой (ретенцией) натрия почками, чем гипоальбуминемией.