Файл: Лекции Введение актуальность Основная часть классификация.pptx

Ингибиторы альфа-глюкозидаз Группы препаратов:

Механизм действия:

Снижение инсулинорезистентности
Замедление резорбции глюкозы в кишечнике
Подавление аппетита
Нормализация липидного спектра
Метформин – разовая доза 500-850 мг, суточная 2500-3000 мг 1-3 раза в сут, дозу увеличивают с интервалом 1 неделя.
Подавляет утреннюю гиперпродукцию глюкозы печенью и лучше начинать его прием 1 раз в сут вечером для предотвращения гипергликемии натощак.

БИГУАНИДЫ

UKPDS

Важнейшее исследование

Диабета 2 типа

1977 - 1997

Число пациентов

n=5102

Механизм действия МЕТФОРМИНА

Снижение уровня глюкозы в крови

МЕТФОРМИН снижает частоту диабетических осложнений

Заболевания почек

Все забо-левания, свя-занные с СД

Удаление

катаракты

Ретинопатии

Общая

смертность

- 36%

- 33%

- 32%

- 24%

- 21%

UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865

UKPDS: Клинические исходы на Метформине

Инфаркт

Инсульт

 42%

Снижение

 39%

Снижение

 41%

Снижение

Средняя доза = 2550 мг/день

Смерть,

cвязанная с диабетом

Дозирование метформина

Суточная доза метформина (mg)

0

1000

2000

3000

Австрия

Италия

Бельгия

США

Германия

Швейцария

Португалия

Англия

Испания

Франция

Средняя доза метформина- UKPDS

Доза метформина в клинической практике

Средние суточные дозировки препарата в клинической

практике врачей различных стран

Scarpello, Br J Diabetes Vasc Dis 2001; 1: 28-36

самое большое исследование по профилактике сахарного диабета 2 типа

DPP (Diabetes Prevention Program)

Определить безопасность и эффективность вмешательств, которые могут остановить или предотвратить развитие СД типа 2 у людей с повышенным риском развития сахарного диабета

DPP : цели и задачи

Дизайн исследования

3234 пациента с НТГ

Метформин 850 мг

+ стандартное

изменение образа

жизни

Плацебо

+ Изменение образа жизни

Интенсивное изменение

образа жизни

Двойное слепое

R

Открытое

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403

Первое исследование, продемонстрировавшее влияние на предупреждение развития СД типа 2 медикаметозной терапии (метформин)

Интенсивный образ жизни и Метформин значительно снижает риск прогрессирования НТГ в СД типа 2 у пациентов с избытком массы тела
Наилучшие результаты на Метформин были достигнуты у пациентов в возрастной группе 30-50 лет, уровнем глюкозы натощак 6,0-7,0 ммоль/л и индексом массы тела > 35 кг/м

Эти данные дополняют результаты исследования UKPDS, где Метформин достоверно продлевает

жизнь пациентам с СД типа 2

Результаты исследования:

Частота метформинассоциированного лактацидоза (МАЛА) составляет
0 - 0,08 случаев на 1000 больных в год (в среднем 1 случай на 33 000 больных ),

частота вызванного им летального исхода – 0 - 0,024 случаев на 1 000 больных.

-1983 г. С 1972 г. метформин применялся в Канаде у 56 000 больных.

При этом ни одного случая МАЛА отмечено не было.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Схема 1: Общий алгоритм ADA|EASD

Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3

Критерий эффективности терапии: уровень гемоглобина HbA1С<7,0% (определять каждые 3 мес.)

Диагноз СД 2:

Изменение

образа жизни +

Метформин

Первый вариант

Второй вариант

Образ жизни, Метформин

+

Базальный инсулин

Образ жизни, Метформин

+

ПСМ

Образ жизни, Метформин

+Пиоглитазон

(нет гипогликемий;

отеки/НК, потеря

костной массы)

Образ жизни, Метформин

+GLP-1 агонисты

(снижение веса;

нет гипогликемий;

тошнота/рвота)

Образ жизни,

Метформин

+

Интенсивная

инсулинотерапия

Образ жизни,

Метформин +

Пиоглитазон +

ПСМ

Образ жизни,

Метформин +

Базальный инсулин

Алгоритм ADA и EASD по лечению СД 2 типа

Усиливать вмешательство в образ жизни на каждом визите пациента и контролировать HbA1С каждые 3 мес. до достижения уровня HbA1С <7% и затем – каждые 6 мес. Терапия меняется, если HbA1С > 7%.

Ряд 1. Доказанная терапия

Образ жизни +

метформин

Образ жизни и метформин

+ базальный инсулин

Образ жизни и метформин

+ интенсивная

инсулинотерапия

Образ жизни и метформин

+ сульфанилмочевинаа

Ряд 2. Менее доказанная терапия

Образ жизни и метформин

+агонист ГПП-1b

Нет гипогликемий. Снижение массы тела.

Тошнота/рвота

Образ жизни и метформин

+пиоглитазон

Нет гипогликемий. Отеки/ЗСН

Потеря костной массы

Образ жизни и

метформин +

пиоглитазон

Образ жизни и

метформин +

Базальный инсулин

Шаг 1 шаг 2 шаг 3

а – Производные сульфанилмочевины, кроме глибенкламида (глибурида) или хлорпропамида

b – Недостаточный период клинического применения для уверенности в безопасности

Алгоритм лечения сахарного диабета

2 типа

I шаг II шаг III шаг

I шаг II шаг III шаг

І. Сахарный диабет 1 типа
ІІ. Сахарный диабет 2 типа при следующих состояниях:
Кетоз, кетоацидоз, комы
Выраженное похудание
Оперативные вмешательства
Беременность и лактация
Инфекционные заболевания
Острые сердечно – сосудистые заболевания (инфаркт, инсульт), в т.ч. и недостаточность

Показания к инсулинотерапии

По длительности действия инсулины и инсулиноподобные вещества делят на:

Ультракороткого действия
Короткого действия
Средней продолжительности действия
Длительного действия
Смешанные

Классификация инсулинов

В норме у здорового человека вырабатывается приблизительно 40 ЕД в сутки
У каждого человека есть базисная инсулинемия (до 1 ЕД в час), запрограммированная генетически, необходимая для обеспечения жизнедеятельности и ряда обменных процессов
А потом дополнительно вырабатывается столько же инсулина для переработки углеводов, которые поступили, то есть для ликвидации постпрандиальной гликемии

Инсулинотерапия

Инсулиноподобные вещества ультракороткого действия

Препарат	Действие
	начало	Пик действия часы	Длительность, Часы
Ново Рапид	0-5 мин	0,5 - 1	3 - 4 час
Хумалог
Апидра

Препараты инсулина короткого действия

Препарат	Действие
	начало	максимум	длительность
Инсуман R	30 мин	1 - 3 часа	6 - 8 часов
Хумулин Регуляр
Актрапид НМ

Препараты инсулина средней длительности действия

Препарат	Действие
	начало	максимум	длительность
Инсуман B	1 – 1,5 час	6 - 8 час	12 – 18 час
Хумодар Б
Фармасулин Н NР
Протафан (МС, НМ)
Хумулин Н ПХ
Монотард НМ

Препараты инсулина средней продолжительности и длительного действия

Препарат	Действие
	Начало, часы	Пик действия, часов	Длительность, часов
Протофан	3 – 4 час	10 -12 час	24 – 30
Хумулин НПХ	1	4-8	18-20
Инсуман Базал	1	3-4	18-20
Детемир (Левемир)	1-2	-	20
Длительный беспиковый
Гларгин (Лантус) Тресиба	- -	- -	24 часа 45 часов

Новомикс
Хумалог микс 25
Микстард 30 НМ
Начало действия 10-12 мин
Пик действия 1-4 часа
Длительность действия 24-30 часов

Двухфазный аналог инсулина

30% «зайца» и 70% «черепахи»

0

0

50

100

150

200

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

Время (ч)

Инсулин сыворотки

(пмоль/л)

30% - Быстрое и предсказуемое начало действия

и быстрая элиминация

70% - Плавный профиль

базального инсулина

Weyer et al. Diabetes Care, Vol. 20, N10. October 1997

Физиологический профиль НовоМикс®30

Недостаточный постпрандиальный контроль

Риск гипогликемии

Нормальный физиологический профиль инсулина

Двухфазный человеческий инсулин

НПХ инсулин

НовоМикс® 30

В сравнении с двухфазным человеческим инсулином:

Мужчина 56 лет. При осмотре – повышенного питания (рост 174см, масса 108 кг.) Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы в крови натощак в пределах 7,8-10,6 ммоль/л. В течение 8 лет артериальная гипертензия. В настоящее время АД 140/90, 130/85 (принимает эналаприл). Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено

1.Поставьте диагноз.

2. Что явилось основным механизмом развития данного заболевания?

3. Рассчитайте и оцените ИМТ.

4. Назовите целевые цифры АД у больных с данной патологией.

5.Лечебная тактика

Задача 1

1.Сахарный диабет 2типа. Впервые выявленный.
Соп. Ожирение 3 степени. Гипертоническая болезнь II ст. Риск IV.
2. Ожирение с развитием инсулинорезистентности.
3.ИМТ= 34, что соответствует ожирению 3 степени.
4. Ниже 140/85 мм.рт.ст.
5. Лечебная тактика: диета с ограничением суточного калоража до 1800 ккал., за счет жиров животного происхождения, бигуаниды – метформин по 1.500 – 2000 мг.в сутки.

Ответ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

СД: в 4 – 5 раз повышает смертность от сердечно-сосудистых осложнений.

При нем в 10 раз выше, чем в популяции частота слепоты,

в 50 раз чаще встречается гангрена нижних конечностей,

в 5 – 6 раз чаще - ХПН

В Казахстане по далеко неполным данным от

сахарного диабета и его осложнений умирает до

5тыс. человек в год. Частота осложнении СД и

тяжести заболевания зависит от сроков диагностики и

адекватности назначаемой терапии