Файл: Лекции Введение актуальность Основная часть классификация.pptx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.10.2024
Просмотров: 30
Скачиваний: 0
СОДЕРЖАНИЕ
1. Дефект действия инсулина в скелетной мускулатуре;
2. Дефект действия инсулина в жировой ткани;
3. Дефект действия инсулина в печени
Динамика развития СД 2 типа с преобладанием инсулинорезистентности
1.Врожденная склонность к гиперинсулинизму и ожирению
2.Переедание, гиподинамия, гиперинсулинизм
4.СД 2 типа с гиперинсулинизмом
5.СД 2 типа с истощением ß-клеток
формированием инсулинпотребности
Критерии диагностики сахарного диабета и других категорий гипергликемии
Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.
(European NIDDM Policy Group 1993)
ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)
Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов
Схема 1: Общий алгоритм ADA|EASD
Критерий эффективности терапии: уровень гемоглобина HbA1С<7,0% (определять каждые 3 мес.)
Алгоритм ADA и EASD по лечению СД 2 типа
Инсулиноподобные вещества ультракороткого действия
Препараты инсулина короткого действия
Препараты инсулина средней длительности действия
Препараты инсулина средней продолжительности и длительного действия
Ингибиторы альфа-глюкозидаз Группы препаратов:
Механизм действия:
Снижение инсулинорезистентности
Замедление резорбции глюкозы в кишечнике
Подавление аппетита
Нормализация липидного спектра
Метформин – разовая доза 500-850 мг, суточная 2500-3000 мг 1-3 раза в сут, дозу увеличивают с интервалом 1 неделя.
Подавляет утреннюю гиперпродукцию глюкозы печенью и лучше начинать его прием 1 раз в сут вечером для предотвращения гипергликемии натощак.
БИГУАНИДЫ
UKPDS
Важнейшее исследование
Диабета 2 типа
1977 - 1997
Число пациентов
n=5102
Механизм действия МЕТФОРМИНА
Снижение уровня глюкозы в крови
МЕТФОРМИН снижает частоту диабетических осложнений
Заболевания почек
Все забо-левания, свя-занные с СД
Удаление
катаракты
Ретинопатии
Общая
смертность
- 36%
- 33%
- 32%
- 24%
- 21%
UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865
UKPDS: Клинические исходы на Метформине
Инфаркт
Инсульт
42%
Снижение
39%
Снижение
41%
Снижение
Средняя доза = 2550 мг/день
Смерть,
cвязанная с диабетом
Дозирование метформина
Суточная доза метформина (mg)
0
1000
2000
3000
Австрия
Италия
Бельгия
США
Германия
Швейцария
Португалия
Англия
Испания
Франция
Средняя доза метформина- UKPDS
Доза метформина в клинической практике
Средние суточные дозировки препарата в клинической
практике врачей различных стран
Scarpello, Br J Diabetes Vasc Dis 2001; 1: 28-36
самое большое исследование по профилактике сахарного диабета 2 типа
DPP (Diabetes Prevention Program)
Определить безопасность и эффективность вмешательств, которые могут остановить или предотвратить развитие СД типа 2 у людей с повышенным риском развития сахарного диабета
DPP : цели и задачи
Дизайн исследования
3234 пациента с НТГ
Метформин 850 мг
+ стандартное
изменение образа
жизни
Плацебо
+ Изменение образа жизни
Интенсивное изменение
образа жизни
Двойное слепое
R
Открытое
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403
Первое исследование, продемонстрировавшее влияние на предупреждение развития СД типа 2 медикаметозной терапии (метформин)
Интенсивный образ жизни и Метформин значительно снижает риск прогрессирования НТГ в СД типа 2 у пациентов с избытком массы тела
Наилучшие результаты на Метформин были достигнуты у пациентов в возрастной группе 30-50 лет, уровнем глюкозы натощак 6,0-7,0 ммоль/л и индексом массы тела > 35 кг/м
Эти данные дополняют результаты исследования UKPDS, где Метформин достоверно продлевает
жизнь пациентам с СД типа 2
Результаты исследования:
Частота метформинассоциированного лактацидоза (МАЛА) составляет
0 - 0,08 случаев на 1000 больных в год (в среднем 1 случай на 33 000 больных ),
частота вызванного им летального исхода – 0 - 0,024 случаев на 1 000 больных.
-1983 г. С 1972 г. метформин применялся в Канаде у 56 000 больных.
При этом ни одного случая МАЛА отмечено не было.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Схема 1: Общий алгоритм ADA|EASD
Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3
Критерий эффективности терапии: уровень гемоглобина HbA1С<7,0% (определять каждые 3 мес.)
Диагноз СД 2:
Изменение
образа жизни +
Метформин
Первый вариант
Второй вариант
Образ жизни, Метформин
+
Базальный инсулин
Образ жизни, Метформин
+
ПСМ
Образ жизни, Метформин
+Пиоглитазон
(нет гипогликемий;
отеки/НК, потеря
костной массы)
Образ жизни, Метформин
+GLP-1 агонисты
(снижение веса;
нет гипогликемий;
тошнота/рвота)
Образ жизни,
Метформин
+
Интенсивная
инсулинотерапия
Образ жизни,
Метформин +
Пиоглитазон +
ПСМ
Образ жизни,
Метформин +
Базальный инсулин
Алгоритм ADA и EASD по лечению СД 2 типа
Усиливать вмешательство в образ жизни на каждом визите пациента и контролировать HbA1С каждые 3 мес. до достижения уровня HbA1С <7% и затем – каждые 6 мес. Терапия меняется, если HbA1С > 7%.
Ряд 1. Доказанная терапия
Образ жизни +
метформин
Образ жизни и метформин
+ базальный инсулин
Образ жизни и метформин
+ интенсивная
инсулинотерапия
Образ жизни и метформин
+ сульфанилмочевинаа
Ряд 2. Менее доказанная терапия
Образ жизни и метформин
+агонист ГПП-1b
Нет гипогликемий. Снижение массы тела.
Тошнота/рвота
Образ жизни и метформин
+пиоглитазон
Нет гипогликемий. Отеки/ЗСН
Потеря костной массы
Образ жизни и
метформин +
пиоглитазон
Образ жизни и
метформин +
Базальный инсулин
Шаг 1 шаг 2 шаг 3
а – Производные сульфанилмочевины, кроме глибенкламида (глибурида) или хлорпропамида
b – Недостаточный период клинического применения для уверенности в безопасности
Алгоритм лечения сахарного диабета
2 типа
I шаг II шаг III шаг
I шаг II шаг III шаг
І. Сахарный диабет 1 типа
ІІ. Сахарный диабет 2 типа при следующих состояниях:
Кетоз, кетоацидоз, комы
Выраженное похудание
Оперативные вмешательства
Беременность и лактация
Инфекционные заболевания
Острые сердечно – сосудистые заболевания (инфаркт, инсульт), в т.ч. и недостаточность
Показания к инсулинотерапии
По длительности действия инсулины и инсулиноподобные вещества делят на:
Ультракороткого действия
Короткого действия
Средней продолжительности действия
Длительного действия
Смешанные
Классификация инсулинов
В норме у здорового человека вырабатывается приблизительно 40 ЕД в сутки
У каждого человека есть базисная инсулинемия (до 1 ЕД в час), запрограммированная генетически, необходимая для обеспечения жизнедеятельности и ряда обменных процессов
А потом дополнительно вырабатывается столько же инсулина для переработки углеводов, которые поступили, то есть для ликвидации постпрандиальной гликемии
Инсулинотерапия
Инсулиноподобные вещества ультракороткого действия
Препарат | Действие | ||
начало | Пик действия часы | Длительность, Часы | |
Ново Рапид | 0-5 мин | 0,5 - 1 | 3 - 4 час |
Хумалог | |||
Апидра |
Препараты инсулина короткого действия
Препарат | Действие | ||
начало | максимум | длительность | |
Инсуман R | 30 мин | 1 - 3 часа | 6 - 8 часов |
Хумулин Регуляр | |||
Актрапид НМ |
Препараты инсулина средней длительности действия
Препарат | Действие | ||
начало | максимум | длительность | |
Инсуман B | 1 – 1,5 час | 6 - 8 час | 12 – 18 час |
Хумодар Б | |||
Фармасулин Н NР | |||
Протафан (МС, НМ) | |||
Хумулин Н ПХ | |||
Монотард НМ |
Препараты инсулина средней продолжительности и длительного действия
Препарат | Действие | ||
Начало, часы | Пик действия, часов | Длительность, часов | |
Протофан | 3 – 4 час | 10 -12 час | 24 – 30 |
Хумулин НПХ | 1 | 4-8 | 18-20 |
Инсуман Базал | 1 | 3-4 | 18-20 |
Детемир (Левемир) | 1-2 | - | 20 |
Длительный беспиковый | |||
Гларгин (Лантус) Тресиба | - - | - - | 24 часа 45 часов |
Новомикс
Хумалог микс 25
Микстард 30 НМ
Начало действия 10-12 мин
Пик действия 1-4 часа
Длительность действия 24-30 часов
Двухфазный аналог инсулина
30% «зайца» и 70% «черепахи»
0
0
50
100
150
200
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Время (ч)
Инсулин сыворотки
(пмоль/л)
30% - Быстрое и предсказуемое начало действия
и быстрая элиминация
70% - Плавный профиль
базального инсулина
Weyer et al. Diabetes Care, Vol. 20, N10. October 1997
Физиологический профиль НовоМикс®30
Недостаточный постпрандиальный контроль
Риск гипогликемии
Нормальный физиологический профиль инсулина
Двухфазный человеческий инсулин
НПХ инсулин
НовоМикс® 30
В сравнении с двухфазным человеческим инсулином:
Мужчина 56 лет. При осмотре – повышенного питания (рост 174см, масса 108 кг.) Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы в крови натощак в пределах 7,8-10,6 ммоль/л. В течение 8 лет артериальная гипертензия. В настоящее время АД 140/90, 130/85 (принимает эналаприл). Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено
1.Поставьте диагноз.
2. Что явилось основным механизмом развития данного заболевания?
3. Рассчитайте и оцените ИМТ.
4. Назовите целевые цифры АД у больных с данной патологией.
5.Лечебная тактика
Задача 1
1.Сахарный диабет 2типа. Впервые выявленный.
Соп. Ожирение 3 степени. Гипертоническая болезнь II ст. Риск IV.
2. Ожирение с развитием инсулинорезистентности.
3.ИМТ= 34, что соответствует ожирению 3 степени.
4. Ниже 140/85 мм.рт.ст.
5. Лечебная тактика: диета с ограничением суточного калоража до 1800 ккал., за счет жиров животного происхождения, бигуаниды – метформин по 1.500 – 2000 мг.в сутки.
Ответ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
СД: в 4 – 5 раз повышает смертность от сердечно-сосудистых осложнений.
При нем в 10 раз выше, чем в популяции частота слепоты,
в 50 раз чаще встречается гангрена нижних конечностей,
в 5 – 6 раз чаще - ХПН
В Казахстане по далеко неполным данным от
сахарного диабета и его осложнений умирает до
5тыс. человек в год. Частота осложнении СД и
тяжести заболевания зависит от сроков диагностики и
адекватности назначаемой терапии