Файл: 1. Пневмония. Определение. Этиология и патогенез пневмоний. Классификация пневмонии. Понятие о нозокомиальной пневмонии. Особенности клинической картины внебольничной пневмонии. Этапы постановки диагноза. Лечение. Пневмония.docx

Этиология и патогенез язвенной болезни постоянно изучаются мировым медицинским сообществом в связи с большими расходами на лечение больных и высокими показателями нетрудоспособности. В настоящее время ведущими причинами возникновения язвенной болезни считаются:

Воздействие Helicobacter pylori.Эта бактерия способна размножаться в агрессивной среде желудка и двенадцатиперстной кишки. Колония микробов выделяет токсичные для слизистой оболочки продукты, приводящие к дистрофии и гибели клеток. В результате формируется язвенный дефект, все более углубляющийся под воздействием кислоты пищевого комка и желудочного сока, желчи. Доказано, что хроническая язвенная болезнь формируется именно вследствие длительного персистирования хеликобактера в очаге поражения слизистой.

Преобладание агрессивных факторов над защитными.У некоторых больных генетически или эндокринно обусловленный избыток соляной кислоты или пепсина, особенно в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, не может быть полностью нейтрализован защитными факторами (слизью, бикарбонатами и лизоцимом). В результате развиваются химические изъязвления слизистой оболочки.

К другим причинам,в результате которых может развиться язва желудкаи двенадцатиперстной кишки, относятся лекарственные препараты (цитостатики, нестероидные противовоспалительные, гормональные, мочегонные), пищевые погрешности (нерегулярная, острая, горячая или холодная пища, спиртные и шипучие напитки, избыток углеводов), стрессовые ситуации. Среди заболеваний, способных спровоцировать возникновение язвы, выделяются любые токсико-аллергические, сильные болевые и шоковые состояния, сердечная или легочная декомпенсация, инсульты, тромбозы, туберкулез, СПИД.


Клиника язвенной болезни

Клинические проявления язвенной болезни многообразны. Они во многом зависят от локализации и величины изъязвления, сопутствующих гастрита и дуоденита, пола, возраста и личностных особенностей пациента, времени года и др.

---

Основной клинический синдром — боль, которая при типичном проявлении болезни имеет четкую связь с приемом пищи. Различают ранние, поздние и «голодные» боли. Ранняя боль появляется через 1/2—1 ч после еды, нарастает по интенсивности, длится 1/2—2 ч и стихает по мере эвакуации содержимого из желудка. Поздняя боль появляется через 1—2 ч после еды (на вы соте пищеварения в желудке), а «голодные» боли — через значительно больший промежуток времени (6—7 ч), то есть в межпищеварительном периоде, и после приема пищи прекращаются или ослабевают. Близка к «голодной» боли ночная боль. Характерный признак язвенной болезни исчезновение или заметное уменьшение боли после еды и приема антацидов (рени, гастал) и спазмолитических препаратов, а также стихание болевого синдрома в течение первой недели адекватной противоязвенной терапии. Другое важное клиническое проявление яз венной болезни — синдром желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии и др.). Особенно часто встречается изжога, которая может чередоваться с болью, предшествовать ей и в течение ряда лет быть единственным симптомом заболевания. Рвота наблюдается относительно редко, в основном на высоте болевого синдрома, и облегчает на время состояние больного. Поэтому некоторые больные искусственно вызывают ее.

---

Постановка диагноза язвенной болезни

Клинические данные: наличие в анамнезе болей в животе, характерных для язвенной болезни, наличие симптомов, характерных для язвенной диспепсии, указания на подозрение или наличие язвы в прошлом.

Эндоскопические данные:

• 
  наличие углублённого дефекта слизистой оболочки гастродуоденальной зоны от нескольких мм до 3 и более см, имеющего доброкачественные характеристики,
  

• 
  наличие линейных или звёздчатых рубчиков "красного" или "белого" цвета на слизистой ГДЗ,
  

• 
  рубцово-язвенная деформация ДПК и/или желудка.
  

Рентгенологические данные (играют вспомогательную роль, позволяя оценить моторно-звакуаторную функцию и степень стеноза привратника, а также применяется в тех случаях, когда нельзя выполнить ЭГДС или есть противопоказания к этому методу исследования):

• 
  симптом "ниши" и "депо" контрастного вещества,
  

• 
  симптом "указательного пальца" (симптом Де-Кервена),
  

• 
  воспалительный вал,
  

• 
  стойкий спазм привратника и/или признаки стеноза пилородуоденальной зоны,
  

• 
  деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
  

Морфологические данные: отсутствие признаков злокачественности.

Осложнения:

*Перфорация язвы в брюшную полость – грозное осложнение язвенной болезни (ЯБ) и симптоматических язв.
Симптомы. 
Резкая  "кинжальная" боль в подложечной области,  доскообразное  напряжение мышц  передней  стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом  Щеткина-Блюмберга, исчезновение  печеночной тупости, брадикардия, бледность  кожных покровов.

*Под  пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки Ж (желудка)  и  ДПК (двенадцатиперстной кишки) в окружающие ткани и органы. Язвы  задней и боковой  стенок  луковицы и постбульбарные  язвы  ДПК  чаще  пенетрируют  в  головку поджелудочной железы, желчные  пути, печень, печеночно-желудочную  или дуоденальную  связку, в толстую  кишку  и в ее  брыжейку, а язвы Желудка -- в малый  сальник  и тело поджелудочной железы.  Пенетрация  сопровождается  развитием воспалительного процесса  и образованием  фиброзных  спаек, иногда  довольно обширных.

---

Симптомы.
Боль  при этом  становится  почти  постоянной, весьма  интенсивной, теряет закономерную связь с приемом  пищи, не уменьшается  от приема антацидов.  Усиливается  тошнота, рвота. 
Повляются  признаки  воспаления -- субфебрильная  температура, лейкоцитоз, повышается  СОЭ.
В  области очага  нередко  определяется выраженная  пальпаторная  болезненность и удается  прощупать воспалительный  инфильтрат.

*Стеноз привратника -- осложнение язвенной болезни (Я Б), чаще  возникает  при локализации  рецидивирующей  язвы в пилорическом  канале и начальной  части  луковицы ДПК.
Нарушение   проходимости привратника  при обострении ЯБ  усугубляется  периульцерозным  воспалительным  отеком и его спазмом.
Симптомы.
Обострение  ЯБ с формирующимся  стенозом  привратника  сопровождается  ощущением  давления и  полноты  в подложечной  области, возникающих  сразу  же  после еды,  тошнотой  и рвотой,  приносящей  облегчение. 
При   рецидивирующем  язвенном процессе  стенозирование  привратника  быстро  прогрессирует и  переходит  в органическую, декомпенсированную   стадию. Рвота  становится  постоянной,  появляется  шум плеска.  
Натощак  в желудке  определяется  большое количество  содержимого.
Больной  прогрессивно  худеет и присоединяется  гуморальный  синдром (гипохлоремия,  гипокалиемия, азотемия, алкалоз). 

Лечение язвенной болезни

При подозрении на язвенную болезнь проводят в обязательном порядке обследование желудка и двенадцатиперстной кишки:

• 
  эндоскопическое исследование;
  

• 
  рентгенография желудка;
  

• 
  исследование кислотности желудочного сока;
  

• 
  иммунологические тесты, биопсия слизистой на предмет выявления хеликобактер пилори.
  

Лечение язвенной болезни в большинстве случаев проводится в домашних условиях. Основу лечения составляет диета и медикаменты для нормализации желудочной секреции и устранения хеликобактер пилори в случае ее выявления. Как правило, применяются одновременно какой-либо препарат снижающий кислотность желудочного сока, и два противомикробных препарата по специальной схеме. Эффективность лечения контролируется эндоскопическими исследованиями. Успешным считается лечение, в результате которого происходит рубцевание язвы и уничтожение хеликобактер пилори. Правильное лечение позволяет вылечить язву в течение 2-3 недель и предупредить такие серьезные осложнения, как кровотечение, перфорация, прободение язвы, при которых требуется оперативное вмешательство.

---

30. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение, причины возникновения. Осложнения язвенной болезни. Особенности лечения. Виды эрадикационной терапии

Пептическая язва (синонимы: язвенная болезнь) — образование язвенного дефекта в слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате преобладания факторов агрессии над защитными  факторами слизистой оболочки.

Причины	Пептическая язва двенадцатиперстной кишки	Пептическая язва желудка
Основные (97-98%)	Инфицирование  Helicobacter pylori.	Инфицирование  Helicobacter pylori; Прием НПВП (аспирин), кортикостероидов (преднизолон).
Редкие (2-3%)	Прием НПВП (аспирин), кортикостероидов, цитостатиков; Болезнь Крона; Гиперпаратиреоз; Гастринома (синдром Золингера-Эллисона); Заболевание ЦНС; Цирроз печени; ВИЧ – инфекция.	Злокачественные новообразования желудка (аденокарцинома, саркома, и др.) и соседних органов; Инородные тела; Болезнь Крона; Сахарный диабет; ВИЧ – инфекция.

Осложнения:

*Перфорация язвы в брюшную полость – грозное осложнение язвенной болезни (ЯБ) и симптоматических язв.
Симптомы. 
Резкая  "кинжальная" боль в подложечной области,  доскообразное  напряжение мышц  передней  стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом  Щеткина-Блюмберга, исчезновение  печеночной тупости, брадикардия, бледность  кожных покровов.

*Под  пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки Ж (желудка)  и  ДПК (двенадцатиперстной кишки) в окружающие ткани и органы. Язвы  задней и боковой  стенок  луковицы и постбульбарные  язвы  ДПК  чаще  пенетрируют  в  головку поджелудочной железы, желчные  пути, печень, печеночно-желудочную  или дуоденальную  связку, в толстую  кишку  и в ее  брыжейку, а язвы Желудка -- в малый  сальник  и тело поджелудочной железы.  Пенетрация  сопровождается  развитием воспалительного процесса  и образованием  фиброзных  спаек, иногда  довольно обширных.

---