Файл: Ожоги и отморожения.doc

Третья задача местного лечения при отморожениях 3-й степени достигается применением некролитичеких препаратов (ируксол, трипсин, хемопсин) и местных стимуляторов регенерации (солклсерил, метилурацилл и др.). При отморожениях 4-й степени назначать эти препараты целесообразно только после проведения некрэктомии.

Оперативное лечение отморожений

Все операции, применяемые для лечения отморожений, можно разделить на 8 групп. Показания к выполнению отдельных оперативных вмешательств определяются индивидуально.

1. Фасциотомия. Применяется в первые 1 - 3 суток после травмы, когда вследствие нарастания отека возможно сдавление сосудистых и лимфатических коллекторов, которое приводит к дальнейшему нарастанию отека и увеличивает развитие влажной гангрены. Операция заключается в нанесении нескольких продольных разрезов на кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию в зоне отека.

2. Некротомии производятся с той же целью, что и фасциотомии, но в более поздние сроки, когда за счет мумификации сухого некроза наступает сдавление подлежащих жизнеспособных тканей.

3. Ранние ампутация выполняется до появления линии демаркации в пределах гарантированно жизнеспособных тканей. Эта операция необходима при газвитии влажной гангрены, восходящего тромбофлебита и других угрожающих жизни септических осложнениях, а также при тяжелой интоксикации, которая может привести к развитию почечно-печеночной недостаточности. Для определения уровня ампутации можно воспользоваться способом Т.Бильрота: надо установить на коже границу полной анестезии; Если через сутки граница определяется на том же месте и при этом из вколов иглы выделяется не кровь, а гемолизированная жидкость, то участок анестезии считается омертвевшим, а граница анестезии - линией ампутации.

4. Некрэктомии производятся в различные сроки по мере верификации некроза при угрозе развития влажной гангрены. Иссечение проводят в переделах мертвых тканей, поэтому обезболивания и гемостаза не требуется.

5. Тангенциальная некрэктомия выполняется при полной демаркации некротизированных тканей, в том числе и костной, и заключается в иссечении омертвевших тканей по плоскости демаркации. Этот вид операции позволяет сохранить максимум жизнеспособных тканей, что создает предпосылки для наилучшего функционального восстановления конечности. После тангенциальной некрэктомии остается гранулирующая рана, которую в последующем необходимо закрывать кожной пластикой.

---

6. Поздние ампутации производятся после полной демаркации некроза и отличаются от тангенциальных некрэктомий первичным закрытием раны культи.

7. Различные виды кожной пластики для закрытия гранулиующих ран после некэктомий и отторжения некрозов. Производятся по тем же принципам, что и при лечении ожоговых ран.

8. Реконструктивно-восстановительные операции выполняют в поздние сроки, чтобы повысить функциональность культей конечностей после сделанных ранее операций.

Осложнения отморожений

Различают:

А. Ранние осложнения:

1. 
   общие - сепсис;
   
2. 
   местные - а) нагноение пузырей;
   

б) острый лимфангоит и лимфаденит;

в) абсцессы и флегмоны;

г) острый гнойный артрит.

Б. Поздние осложнения: 1) остеомиелит;

2) трофические язвы;

В. Последствия отморожений: 1) облитерирующие заболевания сосудов конечностей;

2) невриты;

3) кожные заболевания.

Сепсис при отморожениях развивается, как правило, при поражении нескольких конечностей если есть глубокий некроз, осложненный особо вирулентными видами инфекции, и если значительно снижена общая реактивность. Сепсис, возникший при отморожении имеет свои особенности: развивается он чаще всего в первые 2 недели заболевания, после предшествующей гнойно-резорбтивной лихорадки и протекает в виде септицемии; высока частота (до 40%) случаев генерализации грамотрицательной гнилостной инфекции. Данную патологию лечат так же, как и другие виды хирургического сепсиса.

Нагноение пузырей - наиболее часто встречающееся осложнение при отморожениях второй степени; развивается практически в 100% случаев на 2-3 день после травмы, если пузыри не были ранее вскрыты. При своевременном и правильном лечении (вскрытие и иссечение оболочки нагноившегося пузыря, обработка поверхности эрозии антисептиками, УФО) в течение 5-6 дней наступает эпителизация.

Острый лимфаденит и лимфангоит не имеют специфических особенностей по сравнению с другими хирургическими заболеваниями; развиваются они как правило, при глубоких отморожениях, осложненных нагноением. Лечение заключается, в первую очередь, в ликвидации септического очага и иммобилизации; на стадии инфильтрации лечение консервативное, а при абсцедировании необходимо вскрытие гнойника.

---

Абсцессы и флегмоны являются наиболее тяжелыми ранними осложнениями отморожений, наблюдающимися обычно в первые 3-5 суток после травмы, хотя вероятность возникновения сохраняется и в более поздние сроки - до полного отторжения некроза и купирования инфекции. Обычно гнойный процесс не выходит за пределы кистей и стоп, однако в запущенных случаях возможно распространение на проксимальные отделы конечностей и развитие сепсиса.

Острый гнойный артрит развивается в том случае, когда линия демаркации проходит через сустав. Обычно поражаются межфаланговые и плюстне- или пястнофаланговые суставы. Клиническая картина зависит от того, вскрылся ли сустав самостоятельно (в этом случае клиника бедна), или гной накапливается в полости сустава, что сопровождается сильными болями, отеком и гнойной интоксикацией. Лечение заключается во вскрытии и адекватном дренировании полости сустава, а после купирования острого воспаления - в выполнении ампутации или экзартикуляции.

Остеомиелит развивается при отморожениях 4-й степени на фоне выраженных гнойно-деструктивных процессов в мягких тканях, поэтому диагностика его строится в основном на рентгенологических данных. Лечение только оперативное, как правило, производят ампутации и экзактикуляции пальцев и других костей стопы и кисти. Наиболее трудными клиническими случаями являются остеомиелиты бугра пяточной кости, поскольку при его резекции нарушается опорность стопы.

Трофические язвы развиваются после глубоких отморожений при сопутствующих нарушениях трофики: облитерирующие заболевания сосудов, диабетические ангиопатии и пр. Лечение их, как правило, длительное, с применением различных консервативных мероприятий и кожной пластики, а результаты часто бывают неудовлетворительными.

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей не только способствуют возникновению более тяжелых отморожений, но и развиваются в связи с холодовой травмой. Чаще всего - это облитерирующий эндартериит (до 60-72% перенесших отморожение). В основе патогенеза лежит холодовой нейроваскулит, приводящий к дегенеративным изменениям в сосудистой стенке. Клинические проявления обнаруживаются через 2-3 года в виде перемежающейся хромоты, зябкости ног, атрофии мышц голеней, дегенеративных изменений в коже. Подробнее клиника и лечение этого заболевания описана в учебниках частной хирургии и руководствах по сосудистой хирургии.

Невриты периферических нервов возникают в сроки от 1-1,5 до 5-6 месяцев после травмы. В основе патогенеза на ранней стадии лежит холодовой нейроваскулит, на более поздних стадиях присоединяется механический фактор - вовлечение нервов в рубцы после операций и заживления ран. Клинически "ранние" невриты проявляются нарушениями чувствительности (потеря чувствительности или, наоборот, гиперестезии и парестезии), а "поздние" невриты - вялыми (периферическими) парезами и параличами. При полном поражении нервного ствола происходит выпадение всех его функций. Лечение заключается в применении препаратов и физиотерапевтических процедур, улучшающих трофику, кровообращение и проведение нервных импульсов; при болевом синдроме эффективны новокаиновые блокады.

---

Поражения кожи после отморожений проявляются истончением кожи, выпадением волос, ломкостью ногтей. Характерно развитие патологии потовых желез. Дисгидроз: заболевание характеризующееся образованием в толще эпидермиса прозрачных пузырьков в результате закупорки выводных протоков потовых желез. Чаще наблюдается на кистях и стопах, пузырьки возникают приступами, их появление сопровождается жжением и зудом. На месте пузырьков образуются эрозии, развивается экзема. Лечение проводится совместно с дерматологами и заключается в назначении антигистаминных и мочегонных препаратов, а также бессолевой диеты.

---

Общее замерзание

Общее замерзание является патологическим проявлением общей гипотермии организма. Известно, что по мере эволюционного усложнения способность переносить низкие температуры уменьшается. Насекомые и некоторые рыбы могут переносить температуры ниже нуля градусов, замерзая во льду и "оживая" после размораживания. Земноводные и рептилии легко переносят температуру +2-+5С, впадая в состояние глубокой спячки. Для млекопитающих температура смертельной гипотермии также повышается по мере усложнения биологического и социального устройства: сурок - 0 - +5С; кошка - +14 - +16С; собака - +18 - +20С; человек - +24 - +26С.

В основе патогенеза общего замерзания лежат:

1. 
   процессы торможения в центральной нервной системе, развивающиеся под действием низких температур;
   
2. 
   нарушения микроциркуляции, приводящие к тканевой гипоксии;
   
3. 
   интоксикация недоокисленными продуктами метаболизма.
   

Клиническая картина замерзания не имеет патогномонических симптомов и может быть разделена на две фазы, вторая из которых подразделяется на три стадии.

В первой фазе формируются приспособительные реакции в виде нервно-психического и двигательного возбуждения, усиления деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Однако уже на этой фазе отмечается значительное снижение работоспособности, понижение чувства холода. Температура тела +32-34C.

Вторая фаза характеризуется истощением и угнетением адаптационных механизмов. Первая ее стадия - адинамическая или сопорозная проявляется тем, что нервно-психическое возбуждение сменяется заторможенностью, сознание сохранено, но затуманено, пострадавшие сонливы, жалуются на общую слабость, усталость, головокружение, иногда на головную боль. Речь членораздельная, но тихая и медленная. Температура тела 30-32С. Вторая стадия - ступорозная: сознание резко угнетено, речь невнятная, взгляд бессмысленный. Выраженных нарушений гемодинамики и дыхания нет. Температура тела 29-30С. Третья стадия - судорожная: сознание отсутствует

---