ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2024
Просмотров: 45
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Нервно-эндокринная стрессовая реакция на травму и гиповолемия приводят к выраженной активации свертывающей системы, что резко ухудшает микроциркуляцию и способствует увеличению зоны некроза за счет зоны стаза в области поражения. Параллельно этому потери плазмы приводят к истощению запасов белков, участвующих в свертывании крови. Благодаря этому развивается гипокоагуляция, но она не приводит к улучшению микроциркуляции так как прогрессирующая плазмопотеря усугубляет гиповолемию. Параллельно свертывающей но несколько медленнее активируется противосвертывающая система. Развивающийся фибринолиз усиливает плазмопотерю и может вызвать вторичные кровотечения.
В результате испарения отечной жидкости с ожоговой поверхности в пораженной дерме образуется гиперосмотическая зона, экстрагирующая воду из низлежащих тканей, образуя порочный круг. При площади глубокого ожога менее 30% площади тела этот процесс ограничен ожоговой раной, а при более обширных - распространяется на капилляры неповрежденных тканей, вызывая депонирование жидкости, белков и электролитов в межклеточных пространствах.
Помимо изменений функциональных свойств стенок сосудов происходят глубокие изменения в составе крови и плазмы. Вследствие термического гемолиза разрушается до 30% циркулирующих в крови эритроцитов, а токсическое воздействие продуктов распада тканей и биогенных аминов приводит к значительному сокращению сроков жизни оставшихся. Однако развивающаяся анемия маскируется гемоконцентрацией и проявляется на первых порах только билирубинемией и уробилинурией.
Гиповолемия, гипоксия, токсемия приводят к развитию метаболических нарушений и нарушению функции жизненно важных органов. В первую очередь это касается функционального состояния сердечной мышцы.
Одновременно с уменьшением ударного объема сердца наблюдается уменьшение регионарной перфузии печени, почек, мозга и самого сердца, что приводит к развитию почечной, печеночной и усугублению сердечной недостаточности, являющейся на фоне сохраняющегося кризиса микроциркуляции основным клиническим проявлением торпидной фазы ожогового шока.
Клиника ожогового шока.
В эректильную фазу шока больные мечутся на кровати, стонут, часто жалуются на холод, дрожат, испытывают сильную жажду, но после приема жидкости часто бывает рвота. Кожные покровы бледные. Температура тела нормальная или умеренно понижена. Пульс до 110-120 ударов в минуту, АД в пределах физиологической нормы, либо незначительно повышено или снижено. Таким образом, клинические данные на этом этапе не дают достаточной информации для
прогнозирования дальнейшего течения заболевания, а главное, для оценки возможности развития и тяжести торпидной фазы шока. Прогноз приходится строить на косвенных данных, основными из которых, как уже говорилось, являются площадь и глубина ожога - 15% и более в пересчете на глубокий ожог. Большое значение имеет состояние верхних дыхательных путей, поскольку ожог этой области приравнивается по тяжести к глубокому ожогу 5 - 15% поверхности тела. Кроме того, необходимо учитывать, что у детей и лиц пожилого и старческого возраста, а также при поражении ожогом богато иннервированных зон (лицо, кисти, промежность) возможно развитие шока при поражении значительно меньшей площади тела.
По мере развития торпидной фазы шока психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью и апатией. Боли значительно уменьшаются, усиливается ощущение холода, возможно развитие озноба. Сохраняются тахикардия, одышка и цианоз, усиливающиеся по мере углубления шока. Наблюдается выраженная жажда. При тяжелом шоке часто развивается рефлекторный парез желудочно-кишечного тракта, который может вызывать рвоту. Из-за нарушения водно-электролитного баланса часто возникают судороги и мышечные подергивания.
Важным диагностическим признаком является снижение центрального венозного давления (ЦВД). Его падение свидетельствует о скором развитии сердечной недостаточности, проявляющейся падением АД, нитевидным пульсом, расстройствами сознания.
Однако наиболее простым и более ранним прогностическим признаком является развитие олигурии, а затем, возможно, и анурии. Нормальное почасовое количество мочи превышает 30 мл/ч (в среднем - около 50 мл/ч). При развитии ожогового шока это количество уменьшается. В моче появляются патологические примеси - белок, цилиндры, свободный гемоглобин, фильтрующийся через почки при развитии гемолиза. В условиях нарастающего ацидоза он может выпадать в осадок, закупоривая почечные канальцы. При этом почечная недостаточность значительно усугубляется, что резко утяжеляет общее состояние пострадавшего за счет токсического воздействия накапливающихся азотистых шлаков.
Тяжесть течения торпидной фазы ожогового шока может быть различной. Выделяют 3 степени тяжести:
1-ая степень - "легкий" шок - при ожогах до 20% площади тела. Состояние средней тяжести. Сознание сохранено. Бледность кожных покровов. Пульс 90-100 уд/мин АД в пределах физиологической нормы. Мочи более 30 мл в час. Гематокрит не более 50% Гемоглобин крови не более 150-170 г/л.
2-ая степень - "тяжелый" шок - при ожогах до 40% площади тела. Состояние тяжелое. Сознание ясное. Бледность кожи с цианозом. Пульс 100-120 уд/мин АД снижено, но систолическое больше 70 мм рт. ст. Отмечается олигурия (менее 30 мл в час), гематурия. Возможна анурия. Гематокрит более 50%; гемоглобин 160-200 г/л. Метаболический ацидоз.
3-я степень - "крайне тяжелый" шок - при ожогах более 60% площади тела, глубоких поражений - более 40%. Состояние крайне тяжелое, сознание спутано. Кожа бледная с мраморным оттенком. Пульс нитевидный, более 120 уд/мин АД ниже 70 мм рт. ст. Гематокрит 60-70%, гемоглобин - 200-240 г/л. Развивается олиго-анурия, моча темно-бурого цвета с запахом гари.
Первая помощь при ожогах
Первая помощь при ожогах оказывается на месте происшествия.
Навыками ее должны владеть не только врачи хирурги и камбустиологи, но и врачи других специальностей, фельдшеры, медицинские сестры. Первостепенное значение имеет быстрота оказания помощи. В связи с этим становится не всегда возможным ожидать прибытия к месту происшествия медицинских работников. Тогда большое значение приобретает санитарное просвещение населения, специальная подготовка рабочих на термических и химических производствах. В военных условиях первая помощь оказывается в виде само- и взаимопомощи, а также санитарными инструкторами, не имеющими медицинского образования.
Основными целями при оказании первой помощи являются:
1. Устранение действия поражающего фактора. Следует удалить пострадавшего из зоны действия огня, потушить на нем горящую одежду, быстро охладить обожженную поверхность. Лучшим способом тушения горящей одежды является применение пожарной кошмы или ее аналогов из подручных средств (ткань должна быть не горючей!). Высокоэффективным средством являются углекислотные огнетушители и простая вода, которая одновременно быстро охлаждает ожоговую поверхность. Применение пенных огнетушителей дает худшие по сравнению с указанными средствами результаты, поскольку пена затрудняет последующую локализацию границ ожога и наложение повязки.
Лучшим способом быстрого охлаждения ожоговой поверхности является применение холодной воды (подставить на несколько минут пораженное место под струю холодной водопроводной воды , при обширных ожогах - облить пострадавшего холодной водой не снимая с него одежды, на отрытые места можно положить чистое полотно, обильно смоченное под краном холодной водой.
2. Контроль и коррекция функций внешнего дыхания и кровообращения. У пострадавших с ожогами может возникнуть асфиксия при поражении верхних дыхательных путей горячим дымом, отравлении ядовитыми продуктами горения пластмасс и других органических веществ. У больных в бессознательном состоянии возможно западение языка, аспирация рвотных масс и инородных тел. Тяжелая ожоговая и комбинированные травмы могут быстро привести к состоянию клинической смерти, требующего проведения реанимационных мероприятий по общепринятым правилам.
3. Борьба с афферентной болевой импульсацией. Категорический отказ от любых манипуляций на ожоговой поверхности! Одежду не снимать и не пытаться отделить от ожоговой поверхности; по краям ожога одежду можно обрезать, если она мешает наложению иммобилизации и повязки. На ожоговую рану можно наложить асептическую повязку, если это не требует значительных движений пострадавшего, если предстоит длительная транспортировка в неприспособленном транспорте. Если же предстоящая транспортировка будет непродолжительной, в машине "Скорой помощи", то рану можно оставить открытой. Хороший эффект дает наложение на ожоговую поверхность повязки, смоченной 40-70% этиловым спиртом, оказывающим обезболивающее и антисептическое действие. Непораженную кожу вокруг ожога также рекомендуют обрабатывать спиртом.
Иммобилизация при поражении конечностей и поясов конечностей проводится в том вынужденном положении, в котором находится пострадавший, с учетом возможной компрессии сосудисто-нервных пучков. Не надо стремиться к жесткой иммобилизации, в данном случае она лишь преследует цель уменьшения боли при движениях конечностью.
Применение наркотических аналгетиков (морфин, омнопон, промедол) является высокоэффективным средством профилактики ожогового шока, однако оно возможно только при оказании помощи бригадой скорой помощи. В военное время каждый военнослужащий должен быть снабжен индивидуальной аптечкой АИ-2, в состав которой входит шприц-тюбик с 1мл 1% промедола.
4. Профилактика гиповолемии и острой почечной недостаточности. Если нет рвоты, то необходимо давать пить сладкий чай или кофе или щелочные минеральные воды. Вследствие угнетения микроциркуляции и нарушения проницаемости сосудистых стенок введение воды и электролитов per os не может компенсировать их потери через ожоговую рану и за счет депонирования. Поэтому не следует насильно поить пострадавших, необходимо скорейшая эвакуация на этап, где возможно парентеральное введение жидкостей.
5. Согревание пострадавшего. Испарение воды с ожоговой раны, утрата теплоизолирующей роли кожи приводит к быстрому переохлаждению обожженного. Необходимо поместить его в теплое помещение, укрыть одеялами, обложить грелками. При обширных ожогах под одеяло следует подставить раму, чтобы оно не касалось тела. При вынужденных задержках транспортировки для согревания больного можно использовать бытовые электронагревательные приборы и обычные электролампы мощностью 150-500 Вт.