ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 16.03.2024
Просмотров: 28
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, поэтому могут проводиться только под строгим, лучше всего - инструментальным контролем состояния микроциркуляции и оксигенации тканей.
Таким образом, комплекс оказания первой медицинской помощи и лечения отморожения в дореактивном периоде складывается из следующих мероприятий:
1. Диагностика отморожения. При наличии бледности кожных покровов, чувства онемения или появления парестезий, скованности или отсутствии активных движений (случаи с развитием оледенения и отсутствием пульса на артериях диагностической сложности не представляют) следует попытаться восстановить кровообращение и чувствительность мягким массажем в направлении лимфооттока, активными и пассивными движениями, осторожным растиранием шерстяной тканью. Растирание снегом категорически противопоказано, поскольку кристаллы льда травмируют кожу, а температура тканей еще более понижается. Если после массажа кожа становится теплой, а чувствительность и подвижность восстанавливаются, то значит необратимого повреждения тканей не произошло и никакого специфического лечения не требуется; если же этого не произошло, то значит имеется отморожение.
2. Оказание первой медицинской помощи
3. Лечение в стационаре
а) мероприятия, направленные на восстановление микроциркуляции и борьбу с гипоксией и интоксикацией:
б) мероприятия, направленные на восстановление энергетического, электролитного и кислотно-щелочного баланса тканей и организма в целом:
в) обезболивающие и седативные препараты:
г) мероприятия, направленные на борьбу с воспалительной реакцией:
в) местное лечение
Правильное лечение в дореактивном периоде во многом определяет дальнейшее течение отморожения: глубину и распространенность некроза и зоны сосудистых расстройств, выраженность интоксикации. Однако случаи поступления пострадавших в стационары в дореактивный период остаются достаточно редкими и по литературным данным частота их не превышает 10 - 15% от общего числа поступивших.
Стратегическими задачами лечения в реактивном периоде являются:
Первая задача решается в основном консервативными мероприятиями; вторая - как консервативными, так и оперативными способами; третья - в основном оперативными способами лечения. Реализация перечисленных стратегических принципов достигается с помощью комплексного лечения.
Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия. Из имеющихся антикоагулянтов в раннем реактивном периоде предпочтение должно быть отдано препарату прямого действия - гепарину. Наилучшие результаты отмечаются при возможно раннем его применении - в первые 2-4 часа с момента появления первых симптомов реактивного периода. Высокоэффективным способом введения гепарина является включение его в состав инфузионных сред для внутриартериального введения вместе с растворами новокаина, глюкозы, реополиглюкином, миотропными спазмолитиками. В этом случае внутриартериально медленно вводят 10 - 15 тыс. ЕД гепарина, а остальную дозу распределяют на внутримышечные или внутривенные введения по указанной выше схеме.
Важным компонентом лечения является внутривенное или внутриартериальное введение препаратов ГЭК, низкомолекулярных декстранов (реополигюкин, гемодез, по 200 - 400 мл, 1-2 раза в сутки), которые предотвращают агрегацию форменных элементов крови, уменьшают ее вязкость, снижают общее периферическое сопротивление и повышают фибринолитическую активность крови. С той же целью применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин) и ее растворимые препараты для парентерального введения (аспизол).
Применение сосудорасширяющих препаратов. Наибольшее распространение получили миотропные препараты (папаверин, но-шпа, галидор). Они вводятся внутриартериально, внутривенно, внутримышечно и подкожно, а при амбулаторном лечении - per os.
Широко применяется при лечении отморожений на всех стадиях эуфиллин. Он вводится в виде 2,4% раствора внутривенно, струйно, медленно; либо внутривенно, капельно.
Десенсибилизирующая витамино- и гормонотерапия. Аутоаллергический компонент воспалительной реакции при отморожении, активное участие гистамина в формировании отека, стаза и претромботического состояния являются обоснованием для проведения десенсибилизирующей терапии с первых часов лечения отморожения. Применяют антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин в среднетерапевтических дозировках); ацетилсалициловую кислоту, иногда даже глюкорортикоидные гормоны в первые 3 - 5 дней после отморожений. Последние назначают либо в виде иньекций и инфузий, либо местно (гидрокортизон), в смеси с новокаином - для футлярных блокад, фонофореза и в составе инфузионных сред для внутриартериального введения.
Важным компонентом аутоаллергического воспаления является выработка кининов, которые повышают проницаемость капиллярной стенки. Это увеличивает отек и усугубляет гипоксию тканей. Свойством инактивировать кинины обладают препараты ацетилсалициловой кислоты и препараты из группы ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол), которые вводятся внутривенно и внутриартериально. Особенно эффективно их применение в первые 2 - 3 дня после травмы.
Для восстановления обменных процессов в поврежденной ткани применяют витамины С, В1, В6, В12, Р, РР, Е. Особое значение имеют витамины С (аскорбиновая кислота) и Е (токоферол), обладающие антиоксидантным действием, а значит способные повышать устойчивость тканей к гипоксии.
Детоксикационная терапия. Токсемия развивается при глубоких обширных отморожениях, начиная с 1-2 дня. Патогенез ее обусловлен всасыванием продуктов распада тканей из зоны поражения и недоокисленных продуктов обмена из области нарушений кровообращения. Имеются предположения о наличии специфического "токсина отморожения", обладающего выраженными антигенными свойствами (аналогично ожоговым токсинам). В 40-е - 60-е годы большое значение придавалось переливанию крови и плазмы доноров, ранее перенесших отморожения и, якобы, содержащей антитела к "токсинам отморожения". В последние годы отношение к этому методу стало более сдержанным, поскольку ни специфических токсинов, ни антител к ним обнаружено не было.
Детоксикационная терапия проводится по общим принципам. Особое внимание необходимо уделить нейтрализации развивающегося метаболического ацидоза и возмещению потерь калия.
Антибактериальная терапия. 1. При любом отморожении необходима экстренная специфическая профилактика столбняка по общепринятым правилам.
2. При поверхностных отморожениях, если нет других поражений и осложнений (пневмония, тромбофлебит и пр.), антибактериальные препараты не назначают.
3. При наличии глубоких отморожений любой глубины и инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, при развитии нагноения выбор антибиотика коррегируют в соответствии с данными бактериологического исследования, применяют антистафилококковую плазму и другие препараты для пассивной иммунизации.
Основными задачами местого лечения являются:
1. Борьба с раневой инфекцией и предотвращение гнойно-септических осложнений.
2. Восстановление микроциркуляции в зоне обратимых дегенеративных процессов.
3. Стимуляция процессов демаркации и репаративной регенерации.
Первая задача местного лечения решается двумя путями: ликвидацией входных ворот инфекции и местным применением антисептиков. В зависимости от глубины поражения и стадии течения раневого процесса возможно применение как открытого, так и закрытого метода лечения.
При глубоком неинфицированном (без признаков септического воспаления) поражении чаще применяется открытый метод лечения. Предотвращение проникновения микробов в глубь тканей при этом достигается переводом влажного некроза в сухой с образованием плотного струпа. Как и при лечении ожогов, возможно применение метода дубления и метода высушивания. В качестве дубящего вещества чаще всего используют 5-10% раствор перманганата калия; высушивание производится с помощью сухого тепла (лампа Соллюкс, бытовые электрокамины, аэротерапевтические установки).
Если перевести влажный некроз в сухой не удается из-за массивности некроза (поражение проксимальнее плюстны), позднего начала лечения (начавшиеся процессы аутолиза некротизированных тканей) и развития гнойно-септических осложнений; а также при отморожении 2 степени, применяют закрытый способ лечения, принципы которого те же, что и при лечении ожогов.
Вторая задача местного лечения достигается с помощью физиотерапевтических процедур (УВЧ, ДДТ, СМТ и пр.) на области, проксимальнее зоны некроза и рефлексогенные зоны, способствующие улучшению кровообращения (паравертебрально, на поясничные области). Некоторые камбустиологи рекомендуют согревающие мазевые компрессы, однако их использование препятствует образованию сухого струпа и поэтому не безопасно. После проведения некрэктомии или в фазе регенерации раневого процесса можно назначить мази, содержащие вазоактианые вещества (актовегин, троксовазин, агапурин и пр.).
Таким образом, комплекс оказания первой медицинской помощи и лечения отморожения в дореактивном периоде складывается из следующих мероприятий:
1. Диагностика отморожения. При наличии бледности кожных покровов, чувства онемения или появления парестезий, скованности или отсутствии активных движений (случаи с развитием оледенения и отсутствием пульса на артериях диагностической сложности не представляют) следует попытаться восстановить кровообращение и чувствительность мягким массажем в направлении лимфооттока, активными и пассивными движениями, осторожным растиранием шерстяной тканью. Растирание снегом категорически противопоказано, поскольку кристаллы льда травмируют кожу, а температура тканей еще более понижается. Если после массажа кожа становится теплой, а чувствительность и подвижность восстанавливаются, то значит необратимого повреждения тканей не произошло и никакого специфического лечения не требуется; если же этого не произошло, то значит имеется отморожение.
2. Оказание первой медицинской помощи
-
поместить пострадавшего в теплое помещение, снять промерзшую одежду и обувь; - наложить теплоизолирующую ватно-марлевую повязку; -
дать горячее питье, немного алкоголя; -
при отсутствии возможности экстренной госпитализации - поместить пораженную конечность в ванну с температурой воды +17-18С и в течение часа постепенно доливать теплую воду, доведя ее температуру до 35-36С (но не выше!), при этом следует постоянно выполнять легкий массаж по направлению лимфооттока. После этого обработать кожу пораженной конечности спиртом и наложить повязку с мазью А.В.Вишневского.
3. Лечение в стационаре
а) мероприятия, направленные на восстановление микроциркуляции и борьбу с гипоксией и интоксикацией:
-
реополиглюкин 400 мл внутривенно, капельно; -
гепарин 5 - 10 тыс. ЕД внутривенно; -
0,25% раствор новокаина (в смеси с 5% глюкозой в соотношении 1:1) - 600 - 800 мл внутривенно; -
гемодез - 400 мл внутривенно, капельно; -
новокаиновые блокады - футлярные, поперечного сечения,паранефральные; кроме того они обладают обезболивающим -
действием; -
сосудорасширяющие препараты миотропного действия (но-шпа, галидор, эуфиллин); -
ГБО - 1 - 2 сеанса после или во время проведения инфузионной терапии; -
- введеие лекарственных веществ оказывается наиболее эффективным в виде внутриартериальных инфузий.
б) мероприятия, направленные на восстановление энергетического, электролитного и кислотно-щелочного баланса тканей и организма в целом:
-
5% раствор глюкозы (в глюкозоновокаиновой смеси), внутривенно;
-
внутривенное введение растворов алкоголя концентрацией до 30% в дозе не более 0,1 г алкоголя на 1 кг массы больного в час; кроме энергетического алкоголь оказывает выраженное седативное и анальгетическое воздействие; -
введение препаратов калия - до 100 мл 4% раствора в составе глюкозокалиево-новокаиновой смеси;
в) обезболивающие и седативные препараты:
-
при болях могут быть применены ненаркотические или наркотические аналгетики; при нарушениях сна - транквилизаторы и нейролептики в общепринятых дозировках; эффективно применение дроперидола, улучшаюшего микроциркуляцию; -
проводниковые новокаиновые блокады;
г) мероприятия, направленные на борьбу с воспалительной реакцией:
-
антигистаминные препараты в среднетерапевтических дозировках; -
антибиотики широкого спектра действия, не обладающие нефротоксическим эффектом в среднетерапевтических дозировках (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины);
в) местное лечение
-
физиопроцедуры: УВЧ - обладает согревающим, сосудорасширяющим, аналгетическим и противовоспалительным действием, применяется до 40 биодоз на сеанс; другие физиотерапевтические процедуры - ДДТ, электрофорез с новокаином, фонофорез с гидрокортизоном назначаются реже, поскольку требуют наложения электродов непосредственно на травмированные ткани; -
открытое или закрытое местное ведение в дальнейшем определяется в зависимости от целостности кожных покровов на момент осмотра, наличия и характера пузырей. При открытом ведении кожа обрабатывается антисептиками (спиртом, 3% спиртовым раствором борной кислоты, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина) и повязка не накладывается. Часто применяющаяся обработка 5% раствором перманганата калия менее предпочтительна, поскольку изменение окраски кожи затрудняет визуальный контроль дальнейшего течения процесса. При закрытом методе лечения на пораженную конечность накладывается повязка с мазью А.В.Вишневского. И в первом и во втором случаях конечности следует придать возвышенное положение для улучшения венозного и лимфатического оттока.
Правильное лечение в дореактивном периоде во многом определяет дальнейшее течение отморожения: глубину и распространенность некроза и зоны сосудистых расстройств, выраженность интоксикации. Однако случаи поступления пострадавших в стационары в дореактивный период остаются достаточно редкими и по литературным данным частота их не превышает 10 - 15% от общего числа поступивших.
Лечение пострадавших в реактивном периоде
Стратегическими задачами лечения в реактивном периоде являются:
-
Восстановить кровообращение, в первую очередь, микроциркуляцию в пораженных тканях; -
Ликвидировать или уменьшить токсемию и удалить омертвевшие ткани; -
Восстановить, насколько позволяют возможности, функцию конечности с помощью реконструктивных и пластических операций.
Первая задача решается в основном консервативными мероприятиями; вторая - как консервативными, так и оперативными способами; третья - в основном оперативными способами лечения. Реализация перечисленных стратегических принципов достигается с помощью комплексного лечения.
Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия. Из имеющихся антикоагулянтов в раннем реактивном периоде предпочтение должно быть отдано препарату прямого действия - гепарину. Наилучшие результаты отмечаются при возможно раннем его применении - в первые 2-4 часа с момента появления первых симптомов реактивного периода. Высокоэффективным способом введения гепарина является включение его в состав инфузионных сред для внутриартериального введения вместе с растворами новокаина, глюкозы, реополиглюкином, миотропными спазмолитиками. В этом случае внутриартериально медленно вводят 10 - 15 тыс. ЕД гепарина, а остальную дозу распределяют на внутримышечные или внутривенные введения по указанной выше схеме.
Важным компонентом лечения является внутривенное или внутриартериальное введение препаратов ГЭК, низкомолекулярных декстранов (реополигюкин, гемодез, по 200 - 400 мл, 1-2 раза в сутки), которые предотвращают агрегацию форменных элементов крови, уменьшают ее вязкость, снижают общее периферическое сопротивление и повышают фибринолитическую активность крови. С той же целью применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин) и ее растворимые препараты для парентерального введения (аспизол).
Применение сосудорасширяющих препаратов. Наибольшее распространение получили миотропные препараты (папаверин, но-шпа, галидор). Они вводятся внутриартериально, внутривенно, внутримышечно и подкожно, а при амбулаторном лечении - per os.
Широко применяется при лечении отморожений на всех стадиях эуфиллин. Он вводится в виде 2,4% раствора внутривенно, струйно, медленно; либо внутривенно, капельно.
Десенсибилизирующая витамино- и гормонотерапия. Аутоаллергический компонент воспалительной реакции при отморожении, активное участие гистамина в формировании отека, стаза и претромботического состояния являются обоснованием для проведения десенсибилизирующей терапии с первых часов лечения отморожения. Применяют антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин в среднетерапевтических дозировках); ацетилсалициловую кислоту, иногда даже глюкорортикоидные гормоны в первые 3 - 5 дней после отморожений. Последние назначают либо в виде иньекций и инфузий, либо местно (гидрокортизон), в смеси с новокаином - для футлярных блокад, фонофореза и в составе инфузионных сред для внутриартериального введения.
Важным компонентом аутоаллергического воспаления является выработка кининов, которые повышают проницаемость капиллярной стенки. Это увеличивает отек и усугубляет гипоксию тканей. Свойством инактивировать кинины обладают препараты ацетилсалициловой кислоты и препараты из группы ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол), которые вводятся внутривенно и внутриартериально. Особенно эффективно их применение в первые 2 - 3 дня после травмы.
Для восстановления обменных процессов в поврежденной ткани применяют витамины С, В1, В6, В12, Р, РР, Е. Особое значение имеют витамины С (аскорбиновая кислота) и Е (токоферол), обладающие антиоксидантным действием, а значит способные повышать устойчивость тканей к гипоксии.
Детоксикационная терапия. Токсемия развивается при глубоких обширных отморожениях, начиная с 1-2 дня. Патогенез ее обусловлен всасыванием продуктов распада тканей из зоны поражения и недоокисленных продуктов обмена из области нарушений кровообращения. Имеются предположения о наличии специфического "токсина отморожения", обладающего выраженными антигенными свойствами (аналогично ожоговым токсинам). В 40-е - 60-е годы большое значение придавалось переливанию крови и плазмы доноров, ранее перенесших отморожения и, якобы, содержащей антитела к "токсинам отморожения". В последние годы отношение к этому методу стало более сдержанным, поскольку ни специфических токсинов, ни антител к ним обнаружено не было.
Детоксикационная терапия проводится по общим принципам. Особое внимание необходимо уделить нейтрализации развивающегося метаболического ацидоза и возмещению потерь калия.
Антибактериальная терапия. 1. При любом отморожении необходима экстренная специфическая профилактика столбняка по общепринятым правилам.
2. При поверхностных отморожениях, если нет других поражений и осложнений (пневмония, тромбофлебит и пр.), антибактериальные препараты не назначают.
3. При наличии глубоких отморожений любой глубины и инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, при развитии нагноения выбор антибиотика коррегируют в соответствии с данными бактериологического исследования, применяют антистафилококковую плазму и другие препараты для пассивной иммунизации.
Местное лечение
Основными задачами местого лечения являются:
1. Борьба с раневой инфекцией и предотвращение гнойно-септических осложнений.
2. Восстановление микроциркуляции в зоне обратимых дегенеративных процессов.
3. Стимуляция процессов демаркации и репаративной регенерации.
Первая задача местного лечения решается двумя путями: ликвидацией входных ворот инфекции и местным применением антисептиков. В зависимости от глубины поражения и стадии течения раневого процесса возможно применение как открытого, так и закрытого метода лечения.
При глубоком неинфицированном (без признаков септического воспаления) поражении чаще применяется открытый метод лечения. Предотвращение проникновения микробов в глубь тканей при этом достигается переводом влажного некроза в сухой с образованием плотного струпа. Как и при лечении ожогов, возможно применение метода дубления и метода высушивания. В качестве дубящего вещества чаще всего используют 5-10% раствор перманганата калия; высушивание производится с помощью сухого тепла (лампа Соллюкс, бытовые электрокамины, аэротерапевтические установки).
Если перевести влажный некроз в сухой не удается из-за массивности некроза (поражение проксимальнее плюстны), позднего начала лечения (начавшиеся процессы аутолиза некротизированных тканей) и развития гнойно-септических осложнений; а также при отморожении 2 степени, применяют закрытый способ лечения, принципы которого те же, что и при лечении ожогов.
Вторая задача местного лечения достигается с помощью физиотерапевтических процедур (УВЧ, ДДТ, СМТ и пр.) на области, проксимальнее зоны некроза и рефлексогенные зоны, способствующие улучшению кровообращения (паравертебрально, на поясничные области). Некоторые камбустиологи рекомендуют согревающие мазевые компрессы, однако их использование препятствует образованию сухого струпа и поэтому не безопасно. После проведения некрэктомии или в фазе регенерации раневого процесса можно назначить мази, содержащие вазоактианые вещества (актовегин, троксовазин, агапурин и пр.).