ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 17.03.2024
Просмотров: 16
Скачиваний: 0
Разработчик:
НаучноеобществонефрологовРоссии, АссоциациянефрологовРоссии
Клинические рекомендации «Д иагностика илечени е
атипичногогемолитико -уремического синдрома»
«Утверждено»
18декабря2014г.
2014г.Москва
1
Рабочаягруппа:
КозловскаяН.Л |
. - профессоркафн дигемодыолИПО,в.н.с.иотделализаа |
|
|
нефрологииНИЦПервогоМГим.И.М.СеченоваУ,д.м..профессор, |
|
|
|
ПрокопенкоЕ.И. |
- профессоркафедрытрансплантологискусственных,нефрологии |
|
|
органовГБУЗМО |
МОНИКИим..Ф.Владимирского,факультетусовершенствования |
||
врачей,д.м.н. |
|
|
|
ЭмироваХ.М. |
- доценткафпедиатрииры |
Российскогонационального |
|
исследовательскогомедицун верситетанского |
|
им. Н.И.Пирогова ,к.м.н. |
|
Серикова.Ю. |
– м.н.с. |
отделанефрологииН |
ИЦПервогоМГим.И.М.СеченоваУ, |
к.м.н . |
|
|
|
2
Сокращения: |
|
АГ – артериальнаягипертония |
|
аГУС – атипичныйгемолитико |
-уремическийсиндром |
ГУС – гемолитико-уремическийсиндром |
|
ЖКТ – желудочно-кишечныйтракт |
|
ЗПТ – заместительнаяпо |
чечнаятерапия |
ИП – инфузииплазмы |
|
ИСЗП – инфузиисвежезамороженнойплазмы ЛДГ – лактатдегидрогеназа МАГА – микроангиопатическаягемолитическаяанемия МАК – мембраноатакующийкомплекс НМГ – низкомолекулярныегепарины НФГ – нефракционированныйгепарин
ОПН – остраяпочнедостаточностьчная ОПП – остроепочповреждениечное
ПВВГДФ – продленнаявеновенознаягемодиафильтрация ПД – перитонеальныйдиализ ПО – плазмообмен
ПЦР – полимцепнаяр ракциязная рСКФ – раскоростьчетнаяклубочковойфильтрации СЗП – свежезамороженнаяплазма
ТМА – тромботическаямикроангиопатия ТПН – термипочнеальнаядостаточностьчная ТТП – тромботическаямбоцитопеническаяпурпура ЦНС – центральнаянервнаясистема
3
Оглавление: |
|
|
1)Методикаоценкирекомен |
|
даций……….…………………………………… |
2) Определен,эпидемиое |
логия……………………………………………… |
|
3)Этиолог,классификая |
ция………………………………………… |
|
4)Механизм развития…………… |
…………………………………………… |
|
5)Клиническаякартина |
………………………………………………………… |
|
6)Принципыдиагности |
ки……………………………………………………… |
|
7)Диффередиагнциальнаяос |
|
тика…………………………………………… |
8)Лечение…………… |
…………………………………………………………… |
|
9)Прогноз……………………… |
……………………………………………… |
|
10)Литература……………… |
|
……………………………………………… |
4
МЕТОДОЛОГИЯ |
|
Методирекомендацийоценкисилыуровняихпредсказательности, |
|
использованнаяприсостд влении |
нныхклиническихрекомендаций* |
Посилерекомендацииподразделяютсянатрикатегориивубывающем
поряд:уров1эк(спертырекомендуютнь);уровень2эксперты(
предлагают);недифференцированный« уровень»табл.(Сила1).
предсказатрекомподельностиндаций |
разделенауровня4 табл(. 2). |
|
|
Таблица1Оцен. силырекомендаций |
|
|
|
Уровень |
Оцренкакомендаций |
|
|
|
Состороны |
Состороны |
Дальнейшее |
|
пациентов |
врача |
направление |
|
|
|
использования |
Уровень1Эксперты« |
Подавляющее |
Подавляющем |
Рекомендация |
рекомендуют» |
большинство |
убольшинству |
можетбыть |
|
пациентов, |
своих |
принятав |
|
оказавшихся |
пациентов |
качестве |
|
подобной |
врачбудет |
стандарта |
|
ситуации, |
рекомендовать |
действия |
|
предпочлибы |
следовать |
медицинского |
|
следовать |
именноэтим |
персоналав |
|
рекомендуемым |
путем |
большинстве |
|
путемилишь |
|
клинических |
|
небольшая |
|
ситуаций |
|
частьизних |
|
|
|
отверглибы |
|
|
|
этотпуть |
|
|
Уровень2 |
Большаячасть |
Дляразных |
Рекомендации, |
«Экспертыполагают» |
пациентов, |
пациентов |
вероятно, |
|
оказавшихся |
следует |
потребуют |
|
подобной |
подбирать |
обсуждения |
|
ситуации, |
различные |
учавстиемех |
|
высказалисьбы |
варианты |
заинтересованны |
|
зато,чтобы |
рекомендаций, |
хсторондо |
|
следовать |
подходящие |
привхнятия |
|
рекомендуемым |
именно. |
качестве |
|
путем,однако |
Каждому |
клинического |
|
значительная |
пациенту |
стандарта |
|
часть отвергла |
необходима |
|
|
быэтотпуть |
помощьв |
|
|
|
выбореи |
|
5
принятии решения, котороебудет
соответствоват ьценностями предпочтения мданного пациента
«Недифференцирован |
Данныйуровеньприменяетсятехслучаях,когдав |
|
|
||
ныйуровень» |
|
основурекомендацииукла |
дываетсяздравыйсмысл |
||
“Not Graded”- NG |
исследователя-экспертаилитогд,когда |
|
|
||
|
|
обсуждаемаятеманедопусадеквааетного |
|
|
|
|
|
применсистдоказатемыния,используемыхств |
|
|
|
|
|
вклиническойпрактике. |
|
|
|
Таблица 2 Предиктуровнирекомендацийрные |
|
|
|
||
Уровень |
Характеристика |
Значение/описание |
|
|
|
|
уровня |
|
|
|
|
|
предсказательности |
|
|
|
|
А |
Высокий |
|
Экспертыабсолюуверетом,чтоприныо |
|
|
|
|
|
выполданрекомендацииенииой, |
|
|
|
|
|
наблюдаемыйэффектпочтиполностью |
|
|
|
|
|
совпадетожидаемым. |
|
|
В |
Умеренный |
|
Экспертыожидают,чтоприв полнении |
|
|
|
|
|
даннойрекомендации,наблюдаем |
|
ыйэффект |
|
|
|
скореевсегобудетблизокожидаемому, |
|
|
|
|
|
однанеисквозмлючаетсятого,чтожность |
|
|
|
|
|
онбудетсуществотличатьсянего. нно |
|
|
С |
Низкий |
|
Предсказываемыйэффектможет |
|
|
|
|
|
существотличреа.ннолтьсяного |
|
|
Д |
Оченьнизкий |
|
Предсказаэффектакрайн ние |
|
енадежнои |
|
|
|
очастоеньбудетотличреа. лтьсяного |
|
|
Методы,испоформулировкияьзуемыерекомендаций: |
|
|
Консенсус |
||
экспертов. |
|
|
|
|
|
ПосколькуаГУСпредставляетсобойорфанноезаболевание, |
|
|
|
возможности |
|
проведения проспективных контролируклиничисследскимых |
|
ованийпо |
|||
оценкеэффмекеготлеченияивностиодов |
|
ограничены. |
Этозатрудняет |
||
оценкууровняисилыпредсказательности,всвязичем |
|
|
внастоящих |
||
Рекотсутствуютмендациях |
их обозначения. |
|
|
||
1. ОПРЕДЕЛ,ЭПИДЕМИОЛОГИЯН Е
6
1.1.Определение
Атипичныйгемолитико |
|
-уремическийсиндромаГУС)( |
|
– хроническое |
|||
системноезаболеваниегенетическойприроды, |
|
|
|
|
восновекотороголежит |
|
|
неконтролируемая активация альтернативногопути |
комплемента, |
ведущая к |
|||||
генерализованномутромбообрсосудахмикр циркуляторногованию |
|
|
|
||||
руслакомплем( |
ент-опостромботическаяедованнмикроангиопатия) |
|
. |
||||
Комментарий |
|
|
|
|
|
|
|
НарядустипГУСитромбчнымотическоймбоцитопеническойпурпуройТТП()аГУС |
|
|
|
|
|||
являеткласзаболеваниемсяическимизгруппытромботическмикроангиопатийТМА(). х |
|
|
|
|
|||
ВнастоящеевремяТМАрассма |
|
|
|
триваюткакклинико |
|
-морфологическийсиндром, |
|
характеризующийпоражениесосудовмикроциркуляторногорусла. |
|
|
|
||||
Гистологически ТМА – это особыйтипповрежсосудов,представленнения |
|
ыйотеком |
|||||
эндотелиальныхклетоксих |
|
|
отслойкой |
базальноймембраны, |
расширением |
||
субэндотелиального пространстваснакоплениемвнем |
|
аморфногомембраноподобного |
|||||
материалаобразтр,содеваниеммбовтрожащихфибрбоц, итын |
|
|
|
что приводитк |
|||
окклюзии просвета сосуда, |
вызывая развитие ишемииоргановтканей. |
|
|
||||
Клинически |
ТМАпр |
оявляетсятромбоцитопенией |
, развивающейсявследствие |
|
|||
потреблениятромбвпроцраспространенногоитовессахтромбообразования, |
|
|
|
|
|||
микроангиопатическойгемолитической |
|
Кумбс-негативной анемиеймеханический( |
|||||
гемолиз),лихорадкпоражениемразличй,главнымановых |
|
|
|
|
образом,почекиЦНС |
. |
|
Внастоящеевремядостигнутызначитуспв еонльныехиэтиманииособенногии |
|
|
|
|
|||
патогенезаТМА,чтозволилоотказстнатьсяройменклатуры |
|
|
|
еёклассических |
|||
форм.Так,типичГУС,раназывавшыйеепостдиарилД+ГУС,слйсяейным |
|
|
|
|
дует |
||
называть STEC-ГУС( |
Shiga-Toxin продуцирующая Esherihia Coli),атипичныйГУС,ранее |
|
|||||
именовавшнеассоц« ди»иарееййсяДлиированным |
|
|
|
-ГУС,получилназвание |
|
||
«комплемент -опосредованнойТМА» |
. |
|
|
|
|||
1.2.Эпидемиология аГУС
•аГУС – ультраредкое (орфанное) заболевание с распространенностью
около 10%отраспространенности |
STEC-ГУС, |
чтос ставляет2 |
-7 |
||
случаевна1000000. |
|
|
|
|
|
• Заболеваниеможетраз любвозрастеаться, днакомчаще |
|
|
|
|
|
поражаетдетейимолодыхвзрослых. |
|
Средизаболевших |
60% |
||
составляютдети, 40% |
- взрослые |
|
|
|
|
• аГУС одинакчастразвиваоумувожечин.Принщинтся |
|
|
|
|
|
манифестациивболеестаршемвозрасте |
|
болезнь |
несколько |
чаще |
|
поражает женщин. |
|
|
|
|
|
2.КЛАСС,ЭТИОЛОГИЯФИКАЦИЯ |
|
|
|
|
|
2.1. Классификация тромботическмикроангиопатийТМА( ) х |
|
|
|
||
Тромботичеикроангклассификопатиие |
|
цируютнапервторичные. |
|
|
|
ПерТМАвключаютичныесебятромбтромбоцитопеническуютическуюпурпуру |
|
|
|
|
|
(ТТП),типГУСиатипичныйГУС |
,этиологияпатк генезторых |
|
установлены. |
||
• ТТП,обусловленная |
аномалиями ADAMTS-13 (активме5%)нееость |
|
|
||
- генетическими |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
-приобретенными (аутоантитела, пртиемклопидинаили клопидогреля)
•ГУС, индуцированныйинфекцией:
-типичныйГУС= STEC-ГУС: шига (STEC)- иверотоксин (VTEC)-
продуцирующимибактериями |
- энтерогеморагической Е.coli , штамм |
|||||||
О157:Нидругиешт |
|
|
аммы,также |
Shigella dysenteriaeтипа I |
|
|||
- Streptococcus рneumoniae ,продуцирующнейраминидазу |
|
|
||||||
• АтипичныйГУС |
|
, обусловленныйгенетическими нарушениями или |
||||||
изменениямииммуннойсистемы,приводящикпатологисистемы |
|
|
|
|
||||
комплемента: |
|
|
|
|
|
|||
- Мутациямигенов |
регулятбелкови рныхмпонентовкомплемента |
|
|
|||||
CFH (фактор H), MCP(мембранныйкофакторныйпротеин) |
|
, CFI |
||||||
(фактор I), THBD (тромбомодулин) |
, CFB (фактор B), и C3 |
|
||||||
- Антителами к CFH |
|
|
|
|
||||
Нарядуспервичными,сущестмногочисленныеуютторичныеТМА,развитиекоторы |
|
|
|
|
х |
|||
связано различнымизаболеваниямиилисостояниями |
|
. Книмотносятся: |
|
|||||
§Беременностьироды: |
|
преэклампсия-эклампсия, HELLP |
-синдром |
|||||
§Аутоиммунныезаболевания: |
системкрасволчанканая |
|
(СКВ) |
, |
||||
системная склеродермия,антифосфолипидныйсиндром |
|
(АФС) |
||||||
Злокачественныеопухоли |
|
|
|
|
|
|||
§ Инфекции: |
ВИЧ,грипп |
H1N1 |
|
|
|
|
||
§ Другиезаболевания: |
злокартериальнаячествгип, ннаяртензия |
|
|
|
||||
гломерулопатии |
сгомоцистеинурией |
|
|
|||||
§Метилмалоноваяацидурия |
|
|
||||||
§Лекарственнаятерапия: |
хинин,интерферон,ингибиторыкальцинейрина |
|
||||||
(циклоспорин,такролимус) |
,ингибиторы mTOR (сиролимус, |
|
||||||
эверолимус),противоопухолевыепрепараты( |
|
цисплатин,гемцитабин, |
|
|||||
митомицин, |
ингибиторы VEGFитирозинкиназы |
– бевацизумаб, |
||||||
сунитиниб,сорафениб), |
оральныеконтрацептивы,валациклавир |
|
|
|||||
§Ионизлучениеирующе |
|
|
|
|
|
|||
§Транспласолиднтация |
ыхоргановикостногомозга |
|
|
|
|
|||
Комментарий: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Врядеслучаев |
возможно сочетание упациентанесколькихпричин,ведущихразвитию |
|
|
|||||
ТМА.Вчастно сти,устан,чт22%бовлеьноых |
|
STEC-HUS имутацииеютгенов |
|
|||||
системыком,поэтомулементавподобныхсл чаях |
|
|
|
|
STEC-инфекциюскорееследует |
|
||
рассматривкактриггермехактивациианкомыйьзм,приведшийлемента |
|
|
|
|
кразвитию |
|||
аГУС,чемкаксамостоятельноезабо |
|
левание.Недавнобылопоказано,чтоприГУС, |
|
|
|
|||
ассоциированномбеременностью,болеечемутр хтвертпациентоквыявляютй |
|
|
|
|
|
|||
мутациирегуляторныхбелковсистемыкомплемента.Активациякомплементахарактерна |
|
|
|
|
||||
длянекоторыхсистемныхзаболеваний,первуюоч |
|
|
|
|
ередь,СКВиАФС,чтоп зволяет |
|
||
рассмихкакзаболеваниятривать,коморбидныеаГУС. |
|
|
Такимобразом,следуетсчитать |
|
||||
генетическиеаномалиикомпричи,афакторомме,предрасполагающимн й |
|
|
|
|
||||
развитиюТМА. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2Класс.2. атипичногоГУСфкация |
|
|
|
|
|
|
||
АтипичныйГУС |
|
подразделяют на: |
|
|
|
|
||
8