Файл: Хронические миелопролиферативные заболевания (рекомендации) 2011 года.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 50
Скачиваний: 0
Протокол диагностики и терапии хронического миелолейкоза ХМЛ 2011
Приложение 3
Препараты, удлиняющие интервал QT
Антиаритмические
Аденозин, амиодарон, флекаинид, хинидин, соталол
Противосудорожные
Фелбамат, фенитоин
Антидепрессанты
Амитриптилин, циталопрам, дезипрамин, доксепин, имипрамин, па роксетин, сертралин
Антигистаминные
Астемизол, дифенгидрамин, лоратадин, терфенадин
Антигипертензивные
Индапамид, мибефрадил, гидрохлортиазид, нифедипин
Противомикробные
Макролиды, фторхинолоны
Противоопухолевые
Триоксид мышьяка, тамоксифен
Нейролептики
Хлорпромазин, клозапин, дроперидол, галоперидол, рисперидон
Препараты, действующие на желудочно кишечный тракт
Цизаприд, доласетрон, октреотид
Препараты разных групп
Амантадин, метадон, салметерол, суматриптан, такролимус
Полный список на сайте: http://www.atforum.com/SiteRoot/pages/addiction_resources/
QTDrugs%209— 03—02.PDF.
49
Хронические миелопролиферативные заболевания
Приложение 4
Тактика проведения аллогенной трансплантации костного мозга / гемопоэтических стволовых клеток
Действия |
Категория больных1 |
Поиск (типирование) родственного донора |
|
|
|
При первичной постановке диагноза |
У пациентов с дебютом в фазе акселерации или |
|
бластного криза; у детей и подростков моложе |
|
20 лет; у больных с неблагоприятными прогно |
|
стическими факторами |
|
|
При неудаче терапии иматинибом |
У всех больных |
|
|
Поиск неродственного донора при отсутствии родственного донора |
|
|
|
При первичной постановке диагноза |
У пациентов с дебютом в фазе акселерации или |
|
бластного криза |
|
|
При неудаче терапии иматинибом |
У больных с прогрессированием в фазу акселера |
|
ции или бластного криза; у больных, имеющих |
|
мутацию T315I; у больных с гематологической |
|
резистентностью к иматинибу |
|
|
В течение или после окончания тера |
У всех больных при неудаче терапии ИТК2. |
пии ИТК2 |
У больных при субоптимальном ответе на тера |
|
пию ИТК2 с риском по шкале EBMT 0—22 |
Выполнение алло'ТГСК |
|
|
|
При первичной постановке диагноза |
У пациентов с дебютом в фазе акселерации или |
|
бластного криза (рекомендуется предваритель |
|
ная терапия ингибиторами тирозинкиназ) |
|
|
При неудаче терапии иматинибом |
У больных с прогрессированием в фазу акселера |
|
ции или бластного криза (рекомендуется предва |
|
рительная терапия ИТК2), а также у больных, |
|
имеющих мутацию T315I |
|
|
При неудаче терапии ИТК2 |
У всех больных |
|
|
1 Рекомендации применимы к больным, которые по возрасту и функциональному состоянию явля ются кандидатами для проведения алло ТКМ с миелоаблативным режимом кондиционирования от HLA идентичного сиблинга, полностью или частично совместимого неродственного донора (8 из 8 или 7 из 8 совпадений при типировании по локусам A, B, C, DR). Другие источники гемопоэтиче ских стволовых клеток (сингенные ТКМ, пуповинная кровь, гаплоидентичные доноры и т. д.) и/или немиелоаблативные режимы кондиционирования не являются стандартными и могут использовать ся только в рамках клинических исследований.
2 Факторы риска при алло ТКМ общества EBMT:
хроническая фаза — 0 баллов, фаза акселерации — 1 балл, бластный криз — 2 балла;
возраст менее 20 лет — 0 баллов, 20—40 лет — 1 балл, более 40 лет — 2 балла;
время от постановки диагноза до алло ТКМ менее 1 года — 0 баллов, более 1 года — 1 балл;
HLA идентичный сиблинг — 0 баллов, другие доноры — 1 балл;
пара донор женщина / реципиент мужчина — 1 балл, для других сочетаний донор реципиент — 0 баллов.
50
Протокол диагностики и терапии хронического миелолейкоза ХМЛ 2011
Приложение 5
Режим сочетанного применения интерферона альфа (Интрона А) с малыми дозами цитарабина (Ara'C)
Перед началом терапии интерфероном альфа (ИФα) необходимо снизить количество лейкоцитов до 8—10 × 109/л путем применения гид роксимочевины.
Планируемая доза ИФα — 5 млн МЕ/м2 в день, ежедневно, подкожно. Лечение проводится в амбулаторных условиях.
Для уменьшения побочных эффектов терапию ИФα начинают с вве дения 1—2 млн MЕ в день и постепенно наращивают дозу:
в течение 1 й недели — 3 млн MЕ в день;
в течение 2 й недели — 5—6 млн MЕ в день;
с 3 й недели дозу постепенно увеличивают до планируемой — 8—10 млн MЕ в день.
При необходимости во время монотерапии ИФα показано добавле ние гидроксимочевины для коррекции количества лейкоцитов (не выше 5—7 × 109/л).
Терапию малыми дозами цитарабина (Ara C) начинают через 2—3 не дели после начала лечения ИФα. При необходимости во время проведе ния указанной терапии для сохранения нормального уровня лейкоцитов целесообразно увеличение дозы Ara С до 15мг/м2 × 2 раза в день и/или продление курса до 14 дней в месяц; при плохой переносимости Ara C допустимо добавление гидроксимочевины для коррекции количества лейкоцитов (не выше 5—7 × 109/л).
Таблица 12. Модификация доз при комбинированной терапии ИФα и Ara C
|
Отмена терапии |
Возобновление терапии |
Изменение дозы |
||
|
|
|
|
|
|
|
ИФ |
Ara'C |
ИФ |
Ara'C |
|
|
|
|
|
|
|
Гранулоциты |
< 1000 |
< 1000 |
≥ 1500 |
≥ 1500 |
Снижение дозы |
|
|
|
|
|
на 30% при во |
|
|
|
|
|
зобновлении в |
|
|
|
|
|
случае повтор |
|
|
|
|
|
ных эпизодов |
|
|
|
|
|
длительностью |
|
|
|
|
|
более 2 недель |
|
|
|
|
|
|
Тромбоциты |
< 50 × 109/л |
< 75 × 109/л |
≥ 75 × 109/л |
≥ 100 × 109/л |
|
|
|
|
|
|
|
Негематологи |
+ |
+ |
≤ 1 й сте |
≤ 1 й степе |
|
ческая токсич |
|
|
пени |
ни |
|
ность 2 й сте |
|
|
|
|
|
пени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
51
Хронические миелопролиферативные заболевания
Модификация доз препаратов осуществляется лечащим врачом при развитии токсических реакций в зависимости от степени (табл. 12). Ток сичность режимов оценивается по шкале NCI/NIH.
Контрольные исследования показателей гемограммы и осмотр леча щего врача при выполнении обоих режимов проводятся ежемесячно, ис следования биохимических параметров крови — 1 раз в 2 месяца, ЭКГ — каждые 3 месяца.
Динамическая оценка костномозгового кроветворения с цитогенети ческим исследованием производится каждые 6 месяцев лечения.
52
Протокол диагностики и терапии хронического миелолейкоза ХМЛ 2011
Приложение 6
Схема применения гидроксимочевины (Гидреа)
1.Доза гидроксимочевины определяется с учетом массы тела больного и количества лейкоцитов в крови.
2.При лейкоцитозе > 100 × 109/л Гидреа назначается в дозе 50 мг/кг/день.
3.Поддерживающая терапия:
Количество лейкоцитов в крови |
Доза Гидреа |
|
|
40—100 × 109/л |
40 мг/кг ежедневно |
20—40 × 109/л |
30 мг/кг ежедневно |
10—20 × 109/л |
20 мг/кг ежедневно |
10—5 × 109/л |
10 мг/кг ежедневно |
< 3 × 109/л |
Временно отменяется1 |
1 Прием Гидреа должен быть регулярным, так как при отмене препарата уровень лейкоцитов вновь быстро увеличивается. Контроль количества лейкоцитов и других показателей гемограммы (гемогло бин + тромбоциты + формула крови) во время приема гидроксимочевины необходимо осуществлять еженедельно в течение первых 1—2 месяцев лечения, затем ежемесячно.
53
Хронические миелопролиферативные заболевания
Приложение 7
Критерии токсичности Центра клинических исследований Национального института Канады по изучению рака NCIC CTC (сокращенный вариант*)
* Полный список: http://netoncology.ru/expert/chemotherapy/1559.
Критерии оценки токсичности
Токсичность |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
Гематологическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемоглобин |
В норме |
≥ 100 г/л |
80—99 г/л |
65—79 г/л |
< 65 г/л |
Лейкоциты |
В норме |
НГН — |
≥ 2,0 — |
≥ 1,0 — |
< 1,0 × 109/л |
(общее число |
|
3,0 × 109/л |
< 3,0 × 109/л |
< 2,0 × 109/л |
|
лейкоцитов) |
|
|
|
|
|
Нейтрофи |
В норме |
≥ 1,5 — |
≥ 1,0 — |
≥ 0,5 — |
< 0,5 × 109/л |
лы/грануло |
|
< 2,0 × 109/л |
< 1,5 × 109/л |
< 1,0 × 109/л |
|
циты |
|
|
|
|
|
Тромбоциты |
В норме |
< НГН — |
≥ 50,0 — |
≥ 10,0 — |
< 10,0 × 109/л |
|
|
< 75,0 × 109/л |
> 75,0 × 109/л |
< 50,0 × 109/л |
|
Гепатотоксичность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Щелочная |
В норме |
≤ 2,5 ВГН |
2,6—5,0 × ВГН |
> 5,0 — |
> 20,0 × ВГН |
фосфатаза |
|
|
|
20,0 × ВГН |
|
Билирубин |
В норме |
≤ 1,5 × ВГН |
> 1,5 — |
> 3,0 — |
> 10,0 × ВГН |
|
|
|
3,0 × ВГН |
10,0 × ВГН |
|
АСТ |
В норме |
≤ 2,5 × ВГН |
> 2,5 — |
> 5,0 — |
> 20,0 × ВГН |
|
|
|
5,0 × ВГН |
20,0 × ВГН |
|
АЛТ |
В норме |
≤ 2,5 × ВГН |
> 2,5 — |
> 5,0 — |
> 20,0 × ВГН |
|
|
|
5,0 × ВГН |
20,0 × ВГН |
|
Отеки (периферические) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отеки |
Нет |
Локальные |
Распростра |
Генерализо |
Угрожающие |
|
|
(лицо, пара |
ненные оте |
ванные, тре |
жизни, ана |
|
|
орбитальная |
ки, требую |
бующие на |
сарка |
|
|
область, го |
щие перио |
значения мо |
|
|
|
лени) |
дического |
чегонных |
|
|
|
|
назначения |
|
|
|
|
|
мочегонных |
|
|
|
|
|
|
|
|
Токсичность со стороны желудочно'кишечного тракта |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Тошнота |
Нет |
Пациент спо |
Прием пищи |
Прием пищи внутрь невоз |
|
|
|
собен есть |
внутрь зна |
можен, необходимо внутри |
|
|
|
|
чительно |
венное введение жидкостей |
|
|
|
|
снижен |
|
|
|
|
|
|
|
|
54
Протокол диагностики и терапии хронического миелолейкоза ХМЛ 2011
Критерии оценки токсичности
Токсичность |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
Токсичность со стороны желудочно'кишечного тракта |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Рвота |
Нет |
1 эпизод в те |
2—5 эпизо |
≥ 6 эпизодов |
Необходимо |
|
|
чение 24 ч |
дов в течение |
в течение |
парентераль |
|
|
|
24 ч |
24 ч, необхо |
ное питание, |
|
|
|
|
димость |
либо ослож |
|
|
|
|
внутривенно |
нения требу |
|
|
|
|
го введения |
ют интенсив |
|
|
|
|
растворов |
ной терапии, |
|
|
|
|
|
либо гемоди |
|
|
|
|
|
намический |
|
|
|
|
|
коллапс |
|
|
|
|
|
|
Диарея |
Нет |
Учащение |
Учащение |
Учащение |
Осложнения |
|
|
стула до |
стула до |
стула до |
дегидратации |
|
|
< 4 раз в день |
4—6 раз в |
≥ 7 раз в день, |
требуют ин |
|
|
|
день или |
либо недер |
тенсивной |
|
|
|
ночной стул |
жание, либо |
терапии; ге |
|
|
|
|
необходи |
модинамиче |
|
|
|
|
мость парен |
ский коллапс |
|
|
|
|
теральной за |
|
|
|
|
|
местительной |
|
|
|
|
|
терапии в |
|
|
|
|
|
связи с де |
|
|
|
|
|
гидратацией |
|
|
|
|
|
|
|
Запор |
Нет |
Требуется |
Требуется |
Стойкие за |
Кишечная |
|
|
применение |
применение |
поры, тре |
непроходи |
|
|
препаратов, |
слабитель |
бующие ма |
мость или |
|
|
изменяющих |
ных |
нуальных |
токсический |
|
|
консистен |
|
процедур или |
мегаколон |
|
|
цию стула, |
|
клизмы |
|
|
|
или измене |
|
|
|
|
|
ние диеты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гастрит / яз |
Нет |
– |
Требуется |
Не излечива |
Осложнения |
ва двенадца |
|
|
консерватив |
ется в амбу |
в виде угро |
типерстной |
|
|
ное лечение |
латорных ус |
жающего |
кишки (необ |
|
|
|
ловиях, тре |
жизни крово |
ходимо рент |
|
|
|
буется |
течения, тре |
генологиче |
|
|
|
госпитализа |
бующие экс |
ское или эн |
|
|
|
ция |
тренного хи |
доскопичес |
|
|
|
|
рургического |
кое подтвер |
|
|
|
|
вмешательст |
ждение) |
|
|
|
|
ва |
|
|
|
|
|
|
Стоматит |
Нет |
Безболезнен |
Болезненная |
Болезненная |
Некрозы |
|
|
ные язвы, |
гиперемия, |
гиперемия, |
слизистой |
|
|
эритема |
отек или яз |
отек или яз |
оболочки, |
|
|
|
вы; питание |
вы; питание |
требуется па |
|
|
|
возможно |
возможно; |
рентеральное |
|
|
|
|
требуется ле |
питание |
|
|
|
|
чение |
|
|
|
|
|
|
|
55
Хронические миелопролиферативные заболевания
Критерии оценки токсичности
Токсичность |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
Боль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артралгия |
Нет |
Слабая боль, |
Умеренная |
Сильная боль: |
Инвалидизи |
(боли в суста |
|
не влияющая |
боль: боль или |
боль или анальге |
рующая боль |
вах) |
|
на функцию |
анальгетиче |
тические препа |
|
|
|
|
ские препара |
раты существенно |
|
|
|
|
ты влияют на |
препятствуют |
|
|
|
|
функцию, но |
нормальной буд |
|
|
|
|
не препятству |
ничной активно |
|
|
|
|
ют будничной |
сти |
|
|
|
|
активности |
|
|
|
|
|
|
|
|
Боль в костях |
Нет |
Слабая боль, |
Умеренная |
Сильная боль: |
Инвалидизи |
|
|
не влияющая |
боль: боль или |
боль или анальге |
рующая боль |
|
|
на функцию |
анальгетиче |
тические препа |
|
|
|
|
ские препара |
раты существенно |
|
|
|
|
ты влияют на |
препятствуют |
|
|
|
|
функцию, но |
нормальной буд |
|
|
|
|
не препятству |
ничной активно |
|
|
|
|
ют будничной |
сти |
|
|
|
|
активности |
|
|
|
|
|
|
|
|
Миалгия |
Нет |
Слабая боль, |
Умеренная |
Сильная боль: |
Инвалидизи |
(мышечная |
|
не влияющая |
боль: боль или |
боль или анальге |
рующая боль |
боль) |
|
на функцию |
анальгетиче |
тические препа |
|
|
|
|
ские препара |
раты существенно |
|
|
|
|
ты влияют на |
препятствуют |
|
|
|
|
функцию, но |
нормальной буд |
|
|
|
|
не препятству |
ничной активно |
|
|
|
|
ют будничной |
сти |
|
|
|
|
активности |
|
|
|
|
|
|
|
|
Головная боль |
Нет |
Слабая боль, |
Умеренная |
Сильная боль: |
Инвалидизи |
|
|
не влияющая |
боль: боль или |
боль или анальге |
рующая боль |
|
|
на функцию |
анальгетиче |
тические препа |
|
|
|
|
ские препара |
раты существенно |
|
|
|
|
ты влияют на |
препятствуют |
|
|
|
|
функцию, но |
нормальной буд |
|
|
|
|
не препятству |
ничной активно |
|
|
|
|
ют будничной |
сти |
|
|
|
|
активности |
|
|
|
|
|
|
|
|
Конституциональная токсичность |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Слабость |
Нет |
Усиление сла |
Умеренная |
Тяжелая (напри |
Пациент при |
(апатичность, |
|
бости по срав |
(например, |
мер, снижение |
кован к посте |
недомогание, |
|
нению с ис |
снижение ак |
активности на |
ли или беспо |
астения) |
|
ходным со |
тивности на |
≥ 2 уровня ECOG |
мощен |
|
|
стоянием, но |
1 уровень |
либо потеря спо |
|
|
|
без влияния |
ECOG либо |
собности выпол |
|
|
|
на нормаль |
трудности в |
нять некоторые |
|
|
|
ную актив |
выполнении |
виды деятельно |
|
|
|
ность |
некоторых ви |
сти) |
|
|
|
|
дов деятель |
|
|
|
|
|
ности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
56
