Файл: Билет 1 1 Ингаляционный масочный наркоз. Подготовка больного, аппаратура и методика проведения.docx
Добавлен: 18.03.2024
Просмотров: 248
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Развитие и течение сепсиса являются результатом сложного динами¬ческого процесса взаимодействия между внедрившейся микрофлорой и организмом больного.
Важную роль в генерализации гнойной инфекции играет порой бес¬контрольное применение таких медикаментозных средств, как антибио¬тики и иммунодепрессанты.
Нарушение иммунитета является одной из основных причин возник¬новения сепсиса. Эти нарушения могут быть как врожденными, так и приобретенными, первичными, связанными с дефектами в самих имму- нокомпетентных клетках или цитокиновой сети, и вторичными, когда из-за других заболеваний снижается реактивность организма.
Важную роль в развитии гнойной инфекции играют такие факто¬ры, как нарушение питания (истощение или избыточный вес) и гипо¬витаминоз.
Нельзя не брать в расчет изменчивость и быструю адаптацию мик¬рофлоры к антибиотикам и другим препаратам, их мутацию с образо¬ванием устойчивых штаммов, обмен информацией между микроорга¬низмами.
В частности, резкий рост послеоперационных гнойных осложнений может быть связан с появлением госпитальных штаммов микроорганиз¬мов, чувствительных только к резервным антибиотикам.
Центральное место в патогенезе сепсиса в настоящее время в соответ¬ствии с положениями, принятыми на конференции согласия (1991), за¬нимает вызванная бактериальным токсином чрезмерная воспалительная реакция организма.
В общем случае инфекция может проявляться тогда, когда микро¬организмы проникают через барьеры (кожа, слизистые). Токсические бактериальные продукты активируют системные защитные механизмы. К ним относятся система комплемента и каскад системы свертывания, а также клеточные компоненты: нейтрофилы, моноциты, макрофаги и клетки эндотелия.
Активированные клетки продуцируют медиаторы, которые иниции¬руют и поддерживают воспалительную реакцию. К этим медиаторам от¬носятся: цитокины (TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10), фактор свертывания Хагемана, кинины, липидные метаболиты (лейкотриены, проста- гландины), протеазы (эластаза, коллагеназа), токсические кислородные продукты.
Гипервоспалительная реакция организма может вместе с микроб¬ными токсинами привести к повреждению клеток, нарушению перфу¬зии и в итоге к полиорганной недостаточности, шоку и смерти.
Клиническая картина определяется формой сепсиса. Наиболее характерной является картина острого сепсиса.
КЛИНИКА ОСТРОГО СЕПСИСА
а)Жалобы
Главной жалобой является чувство жара и озноб, связанные с высо¬кой лихорадкой, которую нельзя связать с нарушением оттока отделяе¬мого из гнойного очага. При сепсисе без метастазов размахи температур¬ной кривой обычно небольшие (в пределах 0,5-1,0°С), а при сепсисе с метастазами наблюдается чаще гектическая или ремитирующая лихо¬радка с сильными ознобами и проливными потами.
Остальные жалобы менее постоянны. Больных беспокоит общая сла¬бость, потеря аппетита, бессонница, иногда профузные поносы. В ряде случаев больные эйфоричны, возбуждены и не отдают себе отчета в тяже¬сти своего заболевания. Другие пациенты пассивны и находятся в состо¬янии прострации.
б)Объективное исследование
Общий вид септического больного достаточно характерен. Лицо обычно осунувшееся, землистого, иногда желтоватого цвета. Язык сухой и об¬ложен налетом. На теле часто видна петехиальная сыпь. У длительно бо¬леющих наблюдаются пролежни.
Пульс обычно учащен. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. При развитии септического шока давление может сни¬жаться ниже 70-80 мм рт. ст. При выслушивании сердца иногда опреде¬ляется диастолический шум аортальной недостаточности (при этом обычно снижается диастолическое артериальное давление). Со стороны дыхательной системы наблюдаются одышка, кашель, хрипы.
При исследовании брюшной полости отмечается увеличение размеров селезенки и печени. Для сепсиса с метастазами чрезвычайно харак¬терно выявление вторичных гнойных очагов, а при осложнении сепсиса эндокардитом — возникновение эмболий большого круга кровообраще¬ния (инфаркты селезенки, почек, эмболии сосудов головного мозга, со¬судов конечностей). Для объективизации оценки степени тяжести состо¬яния больных используются различные системы, но наиболее популярна система SAPS (см. главу 10).
Течение сепсиса характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния и истощением больного.
Гибель пациентов наступает вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения и т. д.
в)Состояние первичного очага
Для состояния первичного очага (раны, гнойника) при сепсисе харак¬терна вялость, кровоточивость и бледность грануляций, задержка оттор¬жения некротизированных тканей, и напротив, прогрессирование некро¬тических изменений, скудность отделяемого, приобретающего серозно- геморрагический или гнилостный характер.
г)Лабораторные данные
При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, прогрессирующее падение гемоглобина и коли¬чества эритроцитов, возможна тромбоцитопения. Резко ускоряется СОЭ.
Важным исследованием является посев крови. Посев крови берут три дня подряд. При сепсисе с метастазами кровь на посев следует брать во время озноба или сразу же после него. Однако следует отметить, что отри¬цательный результат посева не противоречит диагнозу сепсиса.
В моче определяются протеинурия, эритроцит-, лейкоцит- и цилиндр- урия.
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
В последние годы весьма интенсивно изучаются острые расстройства кровообращения, наблюдающиеся при поступлении в кровеносное русло значительных порций микроорганизмов и их токсинов, — септический шок.
Септический шок по летальности (80-90%) занимает первое место среди других видов шока. Чаще всего он вызывается инвазией грам-от- рицательной флоры (кишечная, синегнойная палочка и прочие), реже — грамположительной. Патогенез этих форм шока различен.
1.Эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов (в основном липо- полисахариды), попадая в кровь, вызывают резкий спазм прекапил- лярного русла (через стимуляцию надпочечников с выделением кате- холаминов). В результате развивается генерализованая ишемическая гипоксия тканей с развитием тяжелого метаболического ацидоза, на¬рушение функции жизненно важных органов. Спазм капилляров в ишемизированных тканях заканчивается парезом с развитием необра¬тимого коллапса и гибелью больного.
2.При септическом шоке, вызванном грамположительными кокками, микробные экзотоксины вызывают клеточный протеолиз с освобож¬дением плазмокининов, обладающих гистаминоподобным и серотони- ноподобным сосудорасширяющим действием. В результате пареза пре- капилляров возникает гипотония. Кровоснабжение тканей, в том числе жизненно важных органов, нарушается, в результате чего наступает летальный исход.
В обоих случаях расстройства микроциркуляции протекают на фоне вы-раженного прямого влияния токсинов на ткани и органы, усугубляющего возникающие тяжелые расстройства микроциркуляции. Грамотрицательный септический шок обычно протекает тяжелее, чем грамположительный
4. Предоперационный период и подготовка больного к операции.
Больного осматривают перед операцией,обращают внимание на основ.заб-ие,подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний.Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопут.заб-й,санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез.уточняет переносил ли больной в прошлом операции и наркозы.Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.Важно очищение ЖКТ(промывание желудка,очистит.клизмы)Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блужд.нерва перед операцией больному проводят спец.медикаментоз.подготовку-премедикацию.На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум).За 40 мин до операции в/м или п/к вводят наркот.анальгетики:1 мл 1-2% р-ра промолола или 1 мл пентозоцина (лексира),2 мл фентанила.Для подавления функции блужд.нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина.У б-х с аллергол.анамнезом в премедикацию включают антигистамин.препараты.Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.При экстрен.вмешат-х перед операцией промывают желудок.Премедикацию проводят на опер.столе.лекар.препараты-в/в.
Б-26
1. Спинномозговое обезболивание. Техника. Показания и противопоказания. Осложнения. Роль отечественных авторов в разработке вопроса.
Спинномозговая анестезия заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Первым шагом на пути разработки и внедрения в практику рассматриваемых методов следует считать результаты исследования Корнинга (1885), изучавшего влияние раствора кокаина на проводимость спинномозговых нервов. При операциях в клинических условиях спинальную (спинномозговую) анестезию первым использовал М. Бир в 1898 г. В России впервые ее применил Я. Б. Зельдович в 1899 г. Широкому внедрению этого вида анестезии во многом способствовали труды отечественных хирургов — С. С. Юдина, А. Г. Савиных, Б. А. Петрова, Б. Е. Франкенберга.
Показания
Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника. . Возможно применение данной методики и при вмешательствах на верхних этажах брюшной полости, например при холецистэкто-мии и резекции желудка, но при этом необходима блокада высокого уровня.
Противопоказания
Существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии (табл. 16-2). Абсолютные противопоказания: отказ больного, инфицирование кожи в месте пункции, бактериемия, выраженная гиповолемия (шок), коагуло-патия, повышенное внутричерепное давление.
Относительные противопоказания более противоречивы и сложны для оценки. К ним относятся периферические нейропатии, предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге, боли в спине, лечение гепарином в "мини-дозах" или аспирином, отсутствие контакта с больным или его эмоциональная неуравновешенность, несогласие хирурга.
2. Первая помощь при термических ожогах. Принципы лечения: открытый и закрытый методы.
Ожоги термические - это ожоги пламенем, горячим паром, горячей или горящей жидкостью, кипятком, от соприкосновения с раскаленными предметами, солнечные ожоги.
- 1 ... 15 16 17 18 19 20 21 22 ... 29