Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

198
Синдром представлен функциональными расстройствами желудка, связанными с нарушением его перистальтики (гиперкинезия или гипокинезия) и (или) мышечного тонуса (гипертония или гипотония). Он проявляется ускорением или задержкой эвакуации желудочного содержимого. Различают первичные двигательные расстройства желудка и вторичные, связанные с наличием других заболеваний.
Причины гиперкинезии и гипертонуса: заболевания желудка и кише- чника (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь с локализацией язвы в привратнике или двенадцатиперстной кишке); висцеро-висцеральные рефлексы с других органов желудочно-кишечного тракта (холецистит, аппендицит) или брюшной полости в целом; гиперфункция эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников); интоксикация вегетативными ядами (табак, наркотики, цинк, свинец и др.); нейрогенная природа (умственное перенапряжение, неврозы, истерия); может быть у здоровых людей при нарушении режима питания (быстрая обильная еда, большие промежутки между приемами пищи, еда всухомятку, слишком холодная или горячая пища, грубая, трудноперевариваемая пища, большое количество алкоголя).
Основными клиническими признаками синдрома нарушения
эвакуации пищи из желудка являются боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, изжога, рвота. Конкретные проявления определяются вариантом моторно-эвакуаторных расстройств желудка. Наиболее часто встречаются:
- пилороспазм (спастическое сокращение привратника) возникает при язвенной болезни (с локализацией язвы в привратнике или луковице двенадцатиперстной кишки), при выраженном воспалительном процессе в желудке, двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях, при неврозах, истерии, умственном перенапряжении, различных интоксикациях;
- пилоростеноз – развивается при рубцово-язвенной деформации и опухолях пилорического отдела желудка.
Пилороспазм сопровождается компенсаторным усилением перистальтики и гипертрофией мышечной оболочки желудка. По степени сужения привратника он может быть компенсированным (эвакуация из желудка не нарушается благодаря гипертрофии мышечной оболочки) и
декомпенсированным (как и при пилоростенозе происходит задержка эвакуации и расширение полости желудка, разложение пищевых масс с образованием сероводорода, углеводородов и аммиака).
Клинические симптомы декомпенсированного пилороспазма или
пилоростеноза: ощущение тяжести, давления в эпигастральной области, уси-ливается после еды и вечером;
- отрыжка с запахом пищи, съеденной накануне (более чем за 10–12 часов) или «тухлым яйцом» (гнилостное разложение пищевых масс в желудке сопровождается образованием сероводорода и аммиака);
- тошнота, изжога;

199
- обильная рвота кислыми массами или с примесью пищи, съеденной накануне или даже за 1–2 дня до рвоты; рвота приносит облегчение и снимает интенсивность боли;
- похудание, признаки гиповитаминозов, трофические расстройства,
нарушения белкового и водно-электролитного обмена (характерны для больных с длительным пилороспазмом или органическим пилоростенозом);
-
признаки
раздражения
блуждающего
нерва: потливость, слюнотечение, гипотония, брадикардия.
Физикальные данные: При осмотре наблюдаются периодические судорожные перистальтические движения в виде выпячивания и западения брюшной стенки (перистальтические «волны»), направленные из-под левой реберной дуги вниз и вправо к области пупка. Патологическая перистальтика желудка наблюдается лишь при наличии в нем пищи. Могут быть видны антиперистальтические волны.
При пальпации хорошо определяется спастически сокращенный привратник в виде плотного тяжа.
Пальпаторная аускультация: поздний «шум плеска» (через 6-7 часов после приема пищи) свидетельствует о замедлении эвакуации пищи из желудка и расширении его препилорического отдела.
Дискинезия - это нарушение координированной деятельности желудка и сфинктеров. Варианты дискинезии:
- Гастроэзофагеальный рефлюкс: наблюдается при ослаблении функции нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к забросу кислого желудочного содержимого в дистальный отдел пищевода с последующим развитием рефлюкс-эзофагита (встречается при язвенной болезни, хроническом холецистите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы и др.).
-
Дуоденогастральный
рефлюкс: является следствием функциональной или органической недостаточности привратника. Заброс в желудок кишечного содержимого, имеющего щелочную реакцию и содержащего желчные кислоты, способствует нейтрализации соляной кислоты и повреждению слизистой оболочки желудка. Нередко встречается у больных язвенной болезнью, дуоденитом, холециститом, панкреатитом и др.
Диагностика. Для выявления нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка на практике используют:
- Рентгенологическое исследование с изучением пассажа бариевой взвеси по желудку и двенадцатиперстной кишки. Для дифференциальной диагностики функционального пилороспазма и органического пилоростеноза применяют пробу с подкожным введением атропина сульфата, который устраняет спазм привратника.
- Эзофагогастродуоденоскопия
СИНДРОМ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Проявляется при уменьшении или полном прекращении поступления в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока, содержащего ферменты,

200 участвующие в полостном кишечном пищеварении – трипсина и химотрипсина, амилазы, липазы.
Причины: хронический панкреатит, кисты, опухоли, врожденные дефекты поджелудочной железы, непроходимость выводного протока железы в результате сдавления его опухолью, воспалительными инфильтратами, рубцами или закупорка камнем.
Клиника: - боли в правом или левом подреберье, в эпигастрии или боли
«опоясывающего» характера;
- симптомы, обусловленные нарушением переваривания белков, жиров и углеводов в тонкой кишке (панкреатогенная диарея, тошнота, рвота, метеоризм);
- слабость, похудание (в тяжелых случаях).

201
- вторичный энтеральный синдром:
а) при патологии других органов пищеварительной системы – желудка, поджелудочеой железы, печени и желчного пузыря;
б) употребление алкоголя;
в) медикаменты (антибиотики, цитостатики);
г) аллергены;
д) ионизирующая радиация.
В основе энтерального синдрома лежит нарушение гидролиза пищевых веществ в полости тонкой кишки (полостное пищеварение) и на мембране энтероцитов (мембранное пищеварение), в результате чего нарушается всасывание нутриентов, а в полости кишки скапливаются неадсорбируемые пищевые массы.
Клиника проявляется двумя группами симптомов: местными
(кишечными) и общими (внекишечными).
К местным (кишечным) симптомам относятся:
- боли, которые локализуются в средней части живота, в околопупочной области; возникают через 3–4 часа после еды (на высоте пищеварения); по характеру могут быть тупыми, распирающими
(дистензионные боли, чаще на фоне метеоризма) или схваткообразными, спастическими («кишечная колика»), стихают после появления урчания в животе;
- кишечная диспепсия – вздутие живота (метеоризм), урчание, переливание в животе, нарушение стула (чаще диарея). Стул обильный
(полифекалия), глинистый, кашицеобразный или пенистый, «сальный», зловонный до 5–8 раз, а в тяжелых случаях – до 15 раз в сутки;
- дисбактериоз кишечника.
Общие (внекишечные) симптомы:
- прогрессирующее снижение массы тела при полноценном питании и сохраненном аппетите (аппетит может быть даже повышен, но чувство насы- щения после еды отсутствует);
-
астенизация (слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, нарушение сна);
- трофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, снижение тургора кожи, выпадение, сечение волос, ломкость ногтей);
-
явления гиповитаминоза: кровоточивость десен, носовые кровотечения (витамин С), хейлит, стоматит (витамин В2), глоссит, полиневрит, нарушение зрения (витамины группы В и РР), петехии (витамин
К) и др.;
-
признаки нарушения белкового обмена: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, отеки (в тяжелых случаях), мышечная атрофия;
- симптомы анемии, которые зарвиваются вследствие нарушения всасывания железа, витамина В
12
и фолиевой кислоты, – головокружение, одышка, сердцебиение, бледность;

202
- электролитные нарушения: гипокалиемия (слабость, мышечные боли, нарушения сердечного ритма, ослабление сухожильных рефлексов, парезы), гипокальциемия (парестезии, наклонность к спазмам, судорогам, остеопорозу), гипонатриемия (жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотония, тахикардия);
- эндокринные нарушения: импотенция у мужчин, нарушения менструального цикла у женщин, надпочечниковая недостаточность, гипогликемические состояния, демпинг-синдром;
-
дистрофические
поражения
внутренних
органов
(миокардиодистрофия, жировая дистрофия печени и др.).
Диагностика: рентгенологическое исследование (энтерография); эндоскопическое исследование тонкой кишки с биопсией слизистой оболочки для морфологического изучения биоптата; капсульная эндоскопия; копрологическое исследование
(амилорея, креаторея, стеаторея); определение активности кишечных ферментов в полости и в ткани слизистой оболочки тонкой кишки; нагрузочные пробы с поли-, ди- и моносахаридами с последующим изучением гликемических кривых; радиоизотопные методы исследования всасывания белков, жиров и углеводов.
КОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Колитический синдромпредставленкомплексом симптомов, связанных с нарушением функций толстой кишки (моторной, секреторной) и развитием дисбактериоза в результате воспалительных, дистрофических, язвенно-некротических процессов в толстой кишке.
Причины:
инфекции
(бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные); глистные инвазии; алиментарные нарушения (рафинированная пища, недостаточное употребление растительной клетчатки, пищевые добавки и др.); лекарства (антибиотики, слабительные, цитостатики); нарушение кровоснабжения кишечника и венозный застой (при нарушении кровообращения в большом круге кровообращения); аллергия; вторичное поражение толстой кишки при заболеваниях других органов желудочно- кишечного тракта; заболевания крови; диффузные заболевания соединительной ткани; ионизирующая радиация.
Клиника: боли в животе постоянные (усиливаются после тряской езды, быстрой ходьбы, после дефекации) или периодические (вечером или утром – «симптом будильника»); тяжесть, «распирание» в животе;
метеоризм; тенезмы; нарушения стула – запор при гипомоторной дискинезии, диарея с жидкими или кашицеобразными каловыми массами. В кале могут быть примеси слизи или крови.
Диагностика
колитического
синдрома:
копрологическое и бактериологическое исследование кала; рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия, пассаж бариевой взвеси, двойное контрастирование); эндоскопическое исследование (ректороманоскопия, колоноскопия).
СИНДРОМ ЖЕЛТУХ