Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 297
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
21 туловища больше брюшного. Плечи опущены из-за слабого развития мышц плечевого пояса.
Гиперстеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечного размера грудной клетки над передне-задним. Она широкая, но короткая, имеет форму усеченного конуса, над- и подключичные ямки выражены слабо, либо «сглажены», межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой.
Грудной отдел туловища по своей высоте меньше брюшного. Угол соединения грудины с ее рукояткой отчетливо выражен.
При заболеваниях легких и поражении грудной клетки она может изменяться и принимать патологическую форму. Различают следующие формы грудной клетки: эмфизематозная, паралитическая, рахитическая,
воронкообразная, ладьевидная и кифосколиотическа.
Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка напоминает гиперстеническую форму. Ее передне-задний размер увеличен, примерно равен поперечному, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых «эмфизематозных подушек». При этом амплитуда дыхательных экскурсий значительно уменьшена, грудная клетка постоянно находится как бы в положении глубокого вдоха. Выдох у таких больных затруднен, часто отмечается экспираторная одышка, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (грудинно-ключично-сосцевидная, большая и малая грудные, трапецевидная). Грудная клетка такой формы встречается у больных бронхиальной астмой или эмфиземой легких.
Паралитическая грудная клетка плоская и узкая, напоминает астеническую форму грудной клетки, но часто асимметричная (ключицы и лопатки располагаются на разных уровнях, асинхронно смещаются во время дыхания, наблюдается неодинаковое западение надключичных ямок). Она постоянно находится как бы в положении полного выдоха. Характерно сближение ребер между собой, западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, атрофия грудных мышц (на стороне поражения).
Паралитическая грудная клетка наблюдается при туберкулезе легких, развитии фиброзной ткани в легких, что приводит к сморщиванию и уменьшению общей массы легких.
Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины
(воронкообразная грудная клетка, или «грудь сапожника»). В других случаях наблюдается продолговатое углубление, идущее вдоль верхнего и среднего отделов грудины (ладьевидная грудная клетка). Эта форма грудной клетки обычно сочетается с врожденным заболеванием спинного мозга (сирингомиелией).
У больных, перенесших в раннем детстве рахит, в ряде случаев наблюдается характерная деформация грудной клетки: она как бы сдавлена с обеих сторон в переднебоковых областях, реберные хрящи на месте перехода
22 их в кость утолщаются, образуя «рахитические четки». При этом грудина резко выступает вперед в виде киля (
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 65
рахитическая, или килевидная грудная
клетка, «куриная грудь»). При рахите может наблюдаться деформация грудной клетки в виде поперечного углубления, расположенного в проекции линии прикрепления диафрагмы (борозда Гаррисона).
Изменения формы грудной клетки нередко бывают обусловлены
деформацией позвоночника. Искривление позвоночника кпереди носит название лордоза, кзади – кифоза, в сторону – сколиоза. Сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади называется кифосколиозом.
Иногда деформации позвоночника приводят к образованию горба. Все описанные искривления позвоночника с деформацией грудной клетки способствуют ухудшению функционирования органов дыхания и сердечно- сосудистой системы.
У здоровых людей обе половины грудной клетки симметричны и одинаково участвуют в акте дыхания. Ассимметричность грудной клетки может быть обусловлена увеличением или уменьшением объема одной из ее половин.
Увеличению размеров одной из половин грудной клетки способствует скопление значительного количества жидкости в плевральной полости
(гидроторакс) или проникновение воздуха в плевральную полость
(пневмоторакс). При этом на стороне поражения межреберные промежутки становятся расширенными и сглаженными, над- и подключичные ямки выбухают, плечо, ключица и лопатка приподняты. При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает во время акта дыхания от здоровой.
Уменьшение одной из половин грудной клетки наблюдается при рубцовом сморщивании легкого (пневмосклероз, пневмофиброз), после перенесенных различных воспалительных заболеваний легочной ткани
(пневмонии, туберкулеза, инфаркта легких), обтурационном ателектазе
(спадении легкого или его доли вследствие закупорки бронха опухолью или инородным телом), после резекции (удаления) легкого или его доли, а также вследствие развития плевральных спаек после рассасывания экссудата
(воспалительной жидкости), находившегося в плевральной полости.
Пораженная половина грудной клетки при этом становится плоской и узкой, межреберные промежутки на стороне поражения втянуты и резко сужены, над- и подключичные ямки западают, плечо, ключица и лопатка опущены
, позвоночник искривлен выпуклостью в здоровую сторону.
Статический осмотр грудной клетки необходимо дополнять динамическим осмотром, позволяющим выявить степень участия обеих ее
половин в акте дыхания. Для этого больному предлагают глубоко дышать, следя за экскурсией грудной клетки, а также за расположением углов лопаток. Если одна из лопаток располагается ниже другой при вдохе, то это свидетельствует об отставании соответствующей половины грудной клетки.
Отставание одной половины грудной клетки может отмечаться при пневмонии, опухоли легкого и ателектазах вследствие уменьшения способности пораженной части легкого к расправлению. При плеврите,
23 переломе ребер, невралгии межреберных нервов отставание одной половины грудной клетки обусловлено усилением боли при дыхании – больной как бы щадит пораженную сторону.
Различают три типа дыхания: грудной, брюшной и смешанный.
Грудной тип дыхания наблюдается преимущественно у женщин.
Дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных
мышц. Грудная клетка при этом типе дыхания во время вдоха заметно расширяется и немного приподнимается, а во время выдоха уменьшается в объеме и опускается. Брюшной тип дыхания чаще встречается у мужчин, дыхательные движения осуществляются преимущественно диафрагмой. Во время вдоха диафрагма сокращается и опускается, что способствует повышению отрицательного давления в грудной полости и заполнению легких воздухом, а также повышению внутрибрюшного давления, что приводит к выпячиванию брюшной стенки. При смешанном типе дыхания дыхательные движения осуществляются как за счет межреберных мышц, так и за счет сокращений диафрагмы. В дыхании участвуют нижние отделы грудной клетки и верхняя часть живота. Смешанный тип дыхания отмечается у пожилых людей.
При некоторых болезненных состояниях тип дыхания может изменяться. Появление грудного или смешанного дыхания у мужчин свидетельствует о затруднении движения диафрагмы. Это встречается при разлитом воспалении брюшины (перитонит) или диафрагмы из-за резкой болезненности движений брюшной стенки во время сокращения диафрагмы, при параличе диафрагмальной мышцы, при остром холецистите, пенетрирующей язве желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при значительном повышении внутрибюшного давления (асцит, метеоризм), затрудняющем движение диафрагмы при вдохе.
Появление брюшного типа дыхания у женщин указывает на затруднение движения ребер. Это отмечается при переломе ребер, патологии межреберных нервов (невралгия) и мышц (миалгия), а также при сухом плеврите.
Частоту дыхания обычно определяют путем визуального наблю- дения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подложечную область и подсчитывать дыхательные движения по приподниманию кисти на вдохе (делать это нужно незаметно для больного, поскольку дыхание является произвольным актом). Частота дыхания у взрослых в норме составляет 16
–
20 в минуту. У женщин дыхание более частое, чем у мужчин.
В положении лежа, особенно во сне, дыхание урежается. Изменение частоты дыхания может выражаться учащением (тахипноэ), урежением (брадипноэ) или временной становкой дыхания (апноэ). Тахипноэ – это частое
поверхностное дыхание, представляющее рефлекторную реакцию на
нарушение газообмена в легких. Тахипноэ наблюдается при различных поражениях легких – пневмонии, ателектазах, эмфиземе, застойных явлениях в легких вследствие сердечной недостаточности, отеке легких, при
24 скоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости, при лихорадке, болезнях крови (анемии), при функциональных нарушениях центральной нервной системы. Учащенное поверхностное дыхание может наблюдаться при выраженной болезненности грудной клетки («щадящее» дыхание).
Брадипноэ – это патологическое урежение дыхания. Наблюдается при угнетении дыхательного центра и снижении его возбудимости. Оно может возникать при заболеваниях головного мозга, при значительном повышении артериального давления (рефлекс с барорецепторов дуги аорты), гипероксии
(вследствие возбуждения хеморецепторов, чувствительных к снижению содержания кислорода в крови), при ацидозе, тяжелых заболеваниях печени и почек, а также при длительной гипоксии, тяжелых инфекционных заболеваниях, отравлениях и во время агонии. Редкое, но шумное и очень глубокое дыхание с максимальным объемом дыхательных экскурсий называется «большим» дыханием Куссмауля. Оно характерно для больных, находящихся в коматозном состоянии, например, при диабетической коме.
Урежение дыхания может быть связано со значительным сужением верхних дыхательных путей (при отеке слизистой оболочки гортани, сдавлении трахеи). Из-за нарушения прохождения воздуха через трахею и гортань дыхание становится шумным на вдохе с увеличением продолжительности фазы вдоха. Такое дыхание называется стридорозным
(от лат., stridor – резкий звук). Нарушение вентиляции в мелких бронхах (при спазме, закупорке или отеке слизистой оболочки) также сопровождается брадипноэ. При этом удлиняется выдох и на расстоянии слышны свистящие хрипы.
Апноэ – временная остановка дыхания, которая может быть связана
с уменьшением стимуляции дыхательного центра.
Изменение частоты дыхания обычно ассоциируется с изменением его глубины.
Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У здорового взрослого человека он составляет от 300 до 900 мл (в среднем 500 мл). Учащенное дыхание обычно является поверхностным, при этом наблюдается укорочение и вдоха и выдоха. Наоборот, редкое дыхание, как правило, является глубоким.
Примером такого дыхания служит глубокое, редкое и шумное дыхание
Куссмауля, которое обусловлено крайней степенью возбуждения дыхательного центра. В ряде случаев может отмечаться редкое поверхностное (при резком сужении голосовой щели или трахеи, эмфиземе легких, значительном угнетении дыхательного центра) и частое глубокое дыхание (гиперпноэ),которое может быть реакцией дыхательной системы на интенсивную физическую нагрузку или сильные эмоции.
О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз,
а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер.