Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf

25
Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, необходимо обратить внима-ние на интенсивность шума, создаваемого воздушным потоком в обе фазы дыхания. Далее отмечают, какие мышцы (диафрагма или межреберные) преимущественно участвуют в дыхании, принимает ли в нем участие
вспомогательная мускулатура и в какую из фаз дыхания.
Правильный ритм дыхания у здорового человека характеризуется одинаковой продолжительностью и одинаковой глубиной дыхательных движений. Незначительная аритмия дыхания допускается во время сна. При нарушении функции дыхательного центра дыхание становится аритмичным, неправильным, дыхательные движения осуществляются с разной частотой и глубиной. Например, при агонии наблюдается аритмичное дыхание, проявляющееся единичными, редкими, убывающими по глубине дыхательными движениями, напоминающими вздохи. В тех случаях, когда нарушения ритма дыхания наблюдаются в определенной последовательности, а периоды дыхания чередуются с периодами апноэ, говорят о периодическом дыхании.
К патологическим периодическим типам дыхания относятся дыхание
Чейна
–
Стокса, Грокко
–
Фругони и Биота. Дыхание Чейна
–
Стокса характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхательных движений до выраженного гиперпноэ с последующим уменьшением глубины дыхательных экскурсий и переходом в апноэ, которое продолжается от нескольких секунд до одной минуты. Затем цикл повторяется. В момент апноэ больной теряет сознание, пульс у него урежается, зрачки суживаются.
Дыхание Чейна
–
Стокса наблюдается при тяжелой, как правило, необратимой гипоксии головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, других тяжелых заболеваниях. Аналогичный тип дыхания, но без продолжительных пауз апноэ, вместо которых наблюдается поверхностное дыхание – дыхание
Грокко
–
Фругони. Онохарактеризуется нарушением координации участия в дыхании межреберных мышц и диафрагмы и рассматривается как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна
–
Стокса. Дыхание Биота характеризуется тем, что правильные и одинаковые по глубине (в отличие от дыхания Чейна–Стокса) дыхательные движения периодически прерываются паузами апноэ, продолжающимися до одной минуты. Дыхание Биота появляется при тяжелых поражениях центральной нервной системы, тяжелой гипоксии, интоксикации и обычно служит признаком близкой смерти.
4. Проведение пальпации грудной клетки
Пальпацию грудной клетки следует проводить в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев на симметричных участках. Если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью.
Пальпация грудной клетки позволяет выявить болезненные участки,
уточнить характер выявленных при осмотре патологических изменений
(опухолевых образований, костных деформаций), оценить дыхательную

26
экскурсию грудной клетки и ее резистентность, определить голосовое
дрожание. Пальпацию следует начинать с верхних отделов грудной клетки спереди. При этом пальпируется кожа, подкожная клетчатка, мышцы, ребра, грудина, лопатки, позвоночник и межреберные промежутки.
Для уточнения локализации патологических изменений в области грудной клетки используют общепринятые опознавательные линии: а) горизонтальные – вдоль ребер и межреберных промежутков; б) вертикальные
– передняя срединная (linea mediana anterior), окологрудинные (linea parasternalis dextra et sinistra), срединно-ключичные (linea medioclavicularis dextra et sinistra), передние, средние и задние подмышечные (linea axillaries anterior, media, posterior dextra et sinistra), лопаточные (scapularis dextra et sinistra), околопозвоночные (linea paravertebralis dextra et sinistra), и задняя срединная (linea mediana posterior) линии.
Во время пальпации следует оценить влажность, тургор кожи,
толщину подкожной клетчатки и тонус мышц. При длительно текущих нагноительных заболеваниях легких влажность кожи повышена, ладони у таких больных холодные и влажные, кожа теряет тургор, подкожная клетчатка истончается, мышцы атрофируются. При пальпации верхнего края трапецевидной мышцы на стороне поражения атрофия ее выражена больше –
симптом Поттенжера. У истощенных и ослабленных больных может наблюдаться «клавишный» симп-том (последовательное сокращение волокон большой грудной мышцы при проведении пальцем около грудины).
Болезненность при пальпации грудной клетки может наблюдаться при межреберных невралгиях и воспалении межреберных мышц. В случае поражения межреберных мышц болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки по подмышечной линии и у грудины. В этих случаях болезненность будет определяться по ходу межреберий и усиливаться при кашле, глубоком вдохе и наклоне туловища в больную сторону.
Зону повышенной болезненности можно выявить пальпацией при сухом плеврите. Она выявляется более чем в одном межреберье, усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону. Боль ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. При переломе ребер боль ощущается на ограниченном участке, а при пальпации определяется крепитация.
Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена воспалением надкостницы (периостит) III
–
V ребер слева от грудины
(синдром Титце) и имитировать боль в области сердца (кардиалгию). У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую, пальпаторно нередко определяются утолщения – «рахитические
четки». При пальпации может выявляться участок болезненности, расположенный между медиальным краем левой лопатки и позвоночником в

27
VIII - X межреберьях (болевая точка Вакеза). Это наблюдается при митральных пороках сердца и обусловлено раздражением заднего средостения увеличенным левым предсердием. Болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним бывает при заболеваниях костного мозга.
Резистентность
(упругость,
эластичность) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению ладонями. У здоровых лиц
грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, эластичная (т.е.
нерезистентная). Повышенное сопротивление (ригидность) грудной клетки наблюдается при эмфиземе легких, значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте.
У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожной складки, ее отечность и пастозность над нижними отделами пораженной половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани и попадании воздуха в подкожно-жировую клетчатку может развиться подкожная эмфизема грудной клетки (визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, а при пальпации своеобразный треск – крепитация).
У некоторых больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить пальпаторный эквивалент грубого шума трения плевры. При гидротораксе методом пальпации можно выявить
«шум плеска Гиппократа». Для этого врач обхватывает сидящего на табурете больного за плечи и короткими движениями встряхивает его.
Голосовое дрожание – это сила проведения голоса с голосовой щели по
бронхам, через легочную ткань, плевральную полость на поверхность
грудной клетки, определяемое пальпаторно в виде ощущения вибрации.
В норме голосовое дрожание умеренное, одинаково выражено на симметричных участках грудной клетки. Голосовое дрожание у здоровых лиц лучше ощущается над верхними отделами легких. Это обусловлено более коротким расстоянием от голосовой щели до этой области, причем над правой верхушкой легкого голосовое дрожание более выражено (более короткий и прямой бронх), чем над левой. Голосовое дрожание лучше определяется у мужчин с низким голосом и у лиц с тонкой грудной стенкой, слабее – у женщин и детей с высоким тембром голоса, а также у людей, страдающих ожирением. При заболеваниях бронхов, легких и плевры голосовое дрожание может изменяться в сторону усиления или ослабления вплоть до полного его исчезновения.
Усиление голосового дрожания происходит:
- при воспалительном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого и др.), т. к. плотная, безвоздушная и однородная ткань лучше проводит звук, чем менее плотная;
- при компрессионном ателектазе при условии сохранения проходимости бронхов;

28
- над полостью в легком, сообщающейся с просветом бронха (абсцесс, туберкулезная каверна). Особенно выражено усиление голосового дрожания над полостью больших размеров, расположенной поверхностно и окруженной уплотненной легочной тканью;
- при замещении легкого соединительной тканью (пневмосклероз).
Ослабление голосового дрожания наблюдается:
- при эмфиземе легких (повышенной воздушности легочной ткани);
- при гидротораксе (над местом скопления жидкости, обычно в нижних отделах грудной клетки) вследствие отдаления легкого от грудной стенки и поглощения жидкостью звуковых колебаний;
- при пневмотораксе (ослабление голосового дрожания определяется над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки);
- при обтурационном ателектазе (спадении участка легочной ткани вследствие закупорки бронха опухолью или инородным телом, что препятствует распространению звуковой волны по бронху).
При скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости, либо при нарушении проходимости долевого или главного бронха голосовое дрожание может вообще не определяться. Равномерно ослабленное голосовое дрожание может выявляться у ослабленных, истощенных больных, либо у пациентов со значительным ожирением.

29
Тупой звук (тихий, короткий и высокий) выявляется над областью, не содержащей воздух, и напоминает звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра или печенью («бедренная или печеночная тупость»).
Он образуется:
- при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидроторакс). Тупой перкуторный звук при этом чаще всего определяется над нижними отделами грудной клетки;
- при воспалительном уплотнении легочной ткани больших размеров
(крупозная пневмония во второй стадии, когда альвеолы заполнены экссудатом, содержащим фибрин, инфаркт-пневмония);
- при образовании в легком большой полости, содержащей жидкость
(абсцесс до его вскрытия, эхинококковая киста), либо однородной безвоздушной ткани (опухоль);
- при обширном ателектазе (спадении легкого).
Притупление, или укорочение, перкуторного звука над легкими обусловлено уплотнением и уменьшением воздушности легочной ткани.
Притупленный звук более тихий, высокий и менее продолжительный, чем ясный легочный звук и занимает промежуточное положение между тупым и ясным легочным звуком.
Притупленный перкуторный звук наблюдается:
- при очаговой воспалительной инфильтрации легочной ткани (очаговая пневмония);
- при начинающемся отеке легких (в нижне-латеральных отделах грудной клетки);
- при обтурационном ателектазе небольших размеров;
- при пневмосклерозе;
- при наличии спаек в плевральной полости, затрудняющих расправление легкого на вдохе (притупление перкуторного звука в этой ситуации лучше определяется на высоте вдоха).
Если уплотнение и уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластичности, то образуется притупленно-
тимпанический перкуторный звук (перая стадия крупозной пневмонии, ателектазы).
Коробочный звук напоминает звук, возникающий при поколачивании по пустой коробке. Он наблюдается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением альвеол и повышением воздушности легочной ткани (эмфизема легких).
При наличии полости в легком (абсцесс, каверна, бронхоэктазы), если она гладкостенная, размеры не меньше 5
–
6 см, содержит воздух и соединяется с бронхом, либо
при пневмотораксе определяется
тимпанический (барабанный) звук или звук с тимпаническим оттенком.
Особенно хорошо он выявляется при наличии в легком поверхностно расположенной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости
(абсцесс или туберкулезная каверна). При наличии полости можно выявить повышение тональности перкуторного звука, если при проведении перкуссии