Файл: Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней.pdf
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 305
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
387 нейтрофилов. Оно выражается в преобладании процессов пролиферации над процессами дифференциации эпителия.
Клиника хеликобактерного гастритапроявляется симптомами, характерными для язвенной болезни – голодными и ночными болями в эпигастрии, тошнотой и рвотой, кислой отрыжкой, изжогой. Характерна склонность к запорам. Все эти симптомы обусловлены повышением кислотопродуцирующей функции желудка (гиперацидный синдром) и активностью воспалительного процесса. При длительном течении заболевания в слизистой оболочке желудка развиваются атрофические изменения
(чаще очаговые, реже
– диффузные), снижается кислотопродуцирующая, а затем и ферментообразовательная функция желудка. При этом клиника изменяется и характеризуется симптомами гипоацидного желудочного синдрома (тяжесть, распирание, тупые боли в эпигастрии во время или сразу после еды, быстрое насыщение пищей, тошнота).
Хронический гастрит А – аутоиммунное заболевание, при котором в крови больных определяются антитела к париетальным клеткам. Поражаются преимущественно фундальный отдел и тело желудка. Выраженные атрофические изменения слизистой оболочки желудка сопровождаются значительным снижением секреции соляной кислоты и пепсиногена.
Клиникахарактеризуется симптомами желудочной диспепсии, типичными для гипоацидного синдрома (снижение аппетита, тошнота, отрыжка, неприятный вкус во рту, быстрое насыщение пищей, боли и тяжесть в эпигастрии после еды) и признаками кишечной диспепсии
(неустойчивость стула, диарея, метеоризм, урчание в животе). При развитии анемии появляются слабость, похудание, ощущение жжения языка и парестезий в конечностях.
При объективном исследовании больных хроническим гастритом отмечается болезненность в эпигастральной области при глубокой пальпации желудка. Возможны изменения языка – обложенность белым налетом, отпечатки зубов по боковым поверхностям.
Для
диагностики
гастрита
используются эндоскопическое исследование желудка, гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка, полученных при эндоскопии, определение кислотопродуцирующей функции желудка (чаще методом рН-метрии), а также методы выявления Helicobacter pylori (HP). Для диагностики НР могут быть использованы гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка, быстрый уреазный тест в биоптате, серологическое исследование крови на антитела к НР, определение антигена НР в кале методом ПЦР. Наиболее современным методом диагностики НР и контроля ее эрадикации (уничтожения в процессе лечения) является неинвазивный уреазный дыхательный экспресс-тест (Хелик-тест). Важное значение в диагностике хронического гастрита имеет исключение других заболеваний с похожей симптоматикой, особенно язвенной болезни, доброкачественных и злокачественных опухолей желудка, панкреатита и др.
388
Примеры формулировки диагноза. 1. Хронический хеликобактер-
ассоциированный
антральный
гастрит
с
повышенной
кислотопродуцирующей функцией желудка, фаза обострения).
2. Хронический хеликобактер-негативный диффузный гастрит с
преимущественным поражением тела желудка, с выраженной секреторной
недостаточностью, стадия обострения. В12-дефицитная анемия средней
степени тяжести.
Основные принципы лечения больных хроническим гастритом:
1. Диетотерапия, отвечающая принципу химического, термического и механического щажения желудка (стол 1 или 2 по Певзнеру в зависимости от стадии заболевания и кислотопродуцирующей функции желудка).
2. Этиотропная антибактериальная терапия (при хеликобактерном гастрите) направлена на эрадикацию HР.
3. Нормализация кислотопродуцирующей функции желудка.
4. Препараты репаративного действия на слизистую оболочку желудка.
5. Физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение, фитотерапия.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ – воспалительное заболевание
желчного пузыря с рецидивирующей симптоматикой.
Этиология.
Основными причинами развития хронического холецистита являются инфекции, погрешности в диете (переедание, редкий прием пищи, употребление в больших количествах острой, жирной, жареной пищи), малоподвижный образ жизни, ожирение, беременность, быстрое похудание.
Довольно часто развитию хронического холецистита способствуют наличие камней в желчном пузыре (холелитиаз), аномалии его развития, инфекции и паразитарные инвазии (лямблиоз).
Патогенез:ведущая роль принадлежит изменению физико-химических свойств желчи, ее застою и развитию воспалительных изменений в желчном пузыре с утолщением и фиброзом его стенки.
Различают хронический бескаменный и хронический калькулезный
холецистит. Кроме того, хронический холецистит классифицируют с учетом
этиологии, характера моторно-тонических расстройств желчного пузыря
(гипотония или гипертония) и стадии заболевания (обострение, ремиссия).
Клиника.Основным симптомом хронического холецистита является боль в правом подреберье. Характерна связь боли с приемом острой, жирной и жареной пищи, с психоэмоциональным напряжением, менструальным циклом. Боль может иррадиировать в область сердца (рефлекторная кардиалгия), в правую половину шеи, правую подлопаточную и поясничную области. Боль усиливается при глубоком вдохе, после физической нагрузки, тряской езды, при длительном пребывании в положении сидя. У больных могут наблюдаться горечь, сухость, металлический привкус во рту, тошнота и изжога, отрыжка и нарушения стула (чаще запоры). Возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр. У больных хроническим калькулезным холециститом могут развиваться желчные колики. Они характеризуются постоянными или схваткообразными резкими болями в
389 правом подреберье, которые возникают остро, сочетаются с повышением температуры, ознобом, тошнотой, рвотой, усиливаются при дыхании и движениях больного. Нарушение оттока желчи может быть причиной появления симптомов механической желтухи.
1 ... 51 52 53 54 55 56 57 58 ... 65
Объективно: при пальпации живота определяется болезненность и локальная мышечная резистентность в точке желчного пузыря (в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги):
Симптом Василенко (боль при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на высоте вдоха);
Симптом Грекова – Ортнера (боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам);
Симптом Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря);
Симптом Образцова – Мерфи (резкая болезненность в точке желчного пузыря, если после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья больной делает вдох животом);
Симптом Мюсси – Георгиевского, или френикус-симптом
(болезненность при надавливании между ножками правой грудинно- ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы);
Симптом Курвуазье (пальпация увеличенного желчного пузыря); Кера
(резкая болезненность в точке желчного пузыря при глубокой пальпации на высоте вдоха) и др.
Дополнительные методы диагностики: общий анализ крови, сахар крови, биохимические исследования крови (билирубин, общий белок и белковые фракции, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, щелочная фосфатаза, амилаза, серомукоид, С-реактивный белок), копрограмма, анализ мочи общий и на желчные пигменты, дуоденальное зондирование с последующим микроскопическим, биохимическим и микробиологическим исследованием желчи, холецистография с введением контрастирующего желчный пузырь препарата per os или парентерально, ультразвуковое исследование желчного пузыря, эзофагогастродуоденоскопия, компьютерная томография.
Пример формулировки диагноза. 1.Хронический лямблиозный
некалькулезный холецистит, часто рецидивирующий, фаза обострения.
2. Хронический калькулезный холецистит в фазе обострения.
Холедохолитиаз. Обтурационная желтуха.
Основные принципы лечения больных хроническим холециститом:
1. Диета с исключением острой, жирной, жареной пищи, с дробным четырехразовым питанием (5 стол по Певзнеру).
2. Антибактериальные и спазмолитические средства.
3. Желчегонные средства (при некалькулезном холецистите).
4. Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение, фитотерапия.
ХРОНИЧЕСКИЙ
ЭНТЕРИТ
–
это
полиэтиологическое
заболевание тонкой кишки, в основе которого лежит воспалительно-
390
дистрофический процесс в ее слизистой оболочке, способствующий
снижению барьерной и пищеварительно-транспортной функции тонкой
кишки, развитию дисбиоза, вторичных метаболических и иммунологических
нарушений.
Этиология: перенесенные кишечные инфекции, паразитарные инвазии, систематические алиментарные нарушения, бытовые, производственные и лекарственные интоксикации, дисбиотические расстройства кишечника. При- знаки поражения тонкой кишки, аналогичные по клинике хроническому энтериту (энтеропатии), наблюдаются у больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью желудка, хроническим панкреатитом, холециститом, гепатитом и циррозом печени.
Патогенез заболевания связан с нарушением основных функций тонкой кишки – переваривания и всасывания питательных веществ, а также моторно-эвакуаторной, секреторной, иммунной, гормональной и др.
Поражение слизистой оболочки тонкой кишки сопровождается снижением синтеза кишечных ферментов, следствием чего является нарушение кишечного пищеварения (малдигестия) и процессов всасывания в тонкой кишке (малабсорбция). В результате изменения состава тонкокишечного содержимого меняется состав микробной флоры в тонкой и толстой кишке
(дисбиоз), усиливается кишечная секреция, повышается внутрикишечное осмотическое давление и ускоряется перистальтика тонкой кишки. В диагностике учитываются
классификационные
характеристики
заболевания: этиология; морфологические признаки (поверхностный энтерит, энтерит без атрофии, атрофический энтерит); наличие и степень выраженности функциональных нарушений (пищеварения, всасывания, моторики и др.); течение (редко- или часто рецидивирующее); фаза заболевания (обострение, ремиссия); наличие осложнений.
Клиника хронического энтерита характеризуется всеми признаками энтерального синдрома. Она складывается из двух групп симптомов:
местных, или «кишечных», и общих, или «внекишечных». К симптомам
первой группы относятся: боль, нарушение стула, вздутие и урчание в животе. Нарушение стула при хроническом энтерите характеризуется диареей. Она обусловлена кишечной гиперсекрецией, повышением осмолярности кишечного содержимого, ускорением кишечной моторики и дисбактериозом кишечника. Стул при этом 4 - 6 раз в день, при тяжелом течении – до 10
–
15 раз, обильный (полифекалия), пенистый, кашицеобразный, светло-желтого цвета с частицами непереваренной пищи.
Боли тупые, распирающие или спастического характера, локализуются в околопупочной области, не всегда связаны с приемом пищи, но усиливаются во второй половине дня, а также после приема молочных продуктов, углеводистой пищи и продуктов, богатых клетчаткой.
Общие, «внекишечные», симптомы обусловлены преимущественно нарушением всасывания питательных веществ в тонкой кишке. К ним относятся: снижение массы тела (даже при адекватном фактическом питании); признаки астенизации; трофические расстройства (сухость и