Файл: Учебное пособие для самоподготовки студентов под редакцией профессора.pdf

80 профессионализм врача, не совершенствование врачом своих знаний, не соблюдение принципов деонтологии). На долю субъективного фактора приходится 60 - 70% причин диагностических ошибок. На практике нередки случаи оказания неквалифицированной помощи неудовлетворительного качества, последствием которой может явиться безрезультатное лечение или причинение вреда жизни и здоровью пациента. В этом смысле неквалифицированное лечение (не в соответствии с тем, как это принято делать в современной медицине) равнозначно причинению вреда, и возможно привлечение виновных медицинских работников к ответственности. Среди объективных причин и обстоятельств врачебных ошибок выделяют:
- отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии), плохая материально-техническая оснащенность ЛПУ;
- несовершенство медицинских методов и знаний (когда болезнь изучена медицинской наукой неполно, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного врача, а медицины в целом);
- недостаточный уровень профессионализма врача, без элементов небрежности в его действиях (врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточны для правильных действий).
Выделяют также важные обстоятельства, которые могут играть основную роль в наступлении негативных последствий:
- чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения;
- исключительность индивидуальных особенностей организма пациента;
- ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц
(позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения).
- особенности психофизиологического состояния медицинского работника
(болезнь, крайняя степень переутомления).
Эти обстоятельства могут выступать и в качестве фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия медицинских работников, обусловленные причинами субъективного характера.
Несчастный случай - неблагоприятный исход врачебного вмешательства. Такой результат, который не удается предвидеть, а, следовательно, и предотвратить из-за

81 объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и стандартными методами лечения).
Профессиональные
правонарушения
(преступления)
-
небрежные или умышленные действия медицинского работника, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента.
Различие между врачебной ошибкой и правонарушением заключается в причинах и условиях их возникновения. Врачебные ошибки обычно допускаются в силу сложившихся объективных причин и обстоятельств (отсутствие надлежащих условий оказания помощи, дефицит времени, недостаточно квалифицированный персонал). Поэтому отличительной чертой врачебных ошибок является добросовестность действий медперсонала. Законодательством Украины установлено, что лечебно-профилактические учреждения не могут нести ответственность за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала. Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его работников.
Описано четыре психологических
типа
врача,
составляющих альтернативные пары:
«сопереживающий»
или
«эмоционально-нейтральный»,
«директивный» или «недирективный».
В понятие «сопереживающего» типа врача включают такие качества как способность глубоко понять и вчувствоваться в проблемы пациента, эмпатировать, сопереживать совместно с больным колебания его состояния, разделять его психологические проблемы, нередко принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом.
Тип врача, называемый «эмоционально-нейтральным», подразумевает сочетание таких качеств как эмоциональная дистанцированность врача от глубинных проблем пациента, ориентация на симптомы, нежелание поддерживать пациента в его
«субъективных» эмоциональных кризисах с ориентацией на технократический подход к лечению.
Под «директивным» психологическим типом врача понимается врач, выступающий в роли учителя, указующего как следует поступать и что делать в ситуации болезни. «Директивный» врач не склонен дискутировать с пациентом на профессиональные темы. Он выстраивает неравноправные взаимоотношения, определяя себе более значимую роль. В своей деятельности он руководствуется паттерналистской

82 моделью медицины, которая рассматривает взаимоотношения врача и пациента как отношения учителя и ученика, родителя и ребенка. «Директивный врач» исключает возможности сомнений пациента в его возможностях, негативно относится к перепроверке диагнозов у иных врачей, склонен обижаться и давать негативные эмоциональные реакции на пациента в случаях критики его действий.
«Недирективный» психологический тип врача противоположен
«директивному». Он включает ориентацию на партнерство в отличие от ориентации на руководство, склонен принимать к рассмотрению точку зрения больного, как при диагностике, так и при выборе методов и способов терапии.
Представленные пары качеств врача могут составлять четыре типа:
сопереживающий недирективный, сопереживающий директивный, эмоционально-
нейтральный недирективный и эмоционально-нейтральный директивный.
Ориентация пациента на тот или иной эталон типа врача связана с личным опытом взаимодействия с рядом авторитетных лиц в различные периоды жизни. У пациента при поиске идеала происходит сличение образа врача с образами любимых родителей, уважаемого учителя и других значимых людей.
Деформация личности профессиональная — изменение качеств личности
(стереотипов восприятия, ценностных ориентации, характера, способов общения и поведения), которые наступают под влиянием длительного выполнения профессиональной деятельности. Самое большое влияние профессиональная деформация оказывает на личностные особенности представителей тех профессий, работа которых связана с людьми (чиновники, руководители, работники по кадрам, педагоги, психологи). Крайняя форма профессиональной деформации личности у них выражается в формальном, сугубо функциональном отношении к людям. Высокий уровень профессиональной деформации наблюдается у медицинских работников, военнослужащих и сотрудников спецслужб.
Профессиональная деформация личности может носить эпизодический или устойчивый, поверхностный или глобальный, положительный или отрицательный характер. Она проявляется в профессиональном жаргоне, в манерах поведения, даже в физическом облике.
Различают 4 уровня профессиональной деформации:
1) общепрофессиональный (делает работников одной профессии узнаваемыми, похожими);
2) специальный профессиональный (у прокурора – обвинительность, у терапевта – угрожающие диагнозы, у хирурга - циничность);

83 3) профессионально-типологический (деформация направленности личности, деформация на основе каких-либо способностей, на основе черт характера);
4) индивидуализированный (сверхответственность, гиперактивность, трудовой фанатизм).
Необходимо отделять понятие профессиональной деформации от так называемого синдрома выгорания. Оба эти состояния связаны с работой в сфере «человек- человек», т.е. с «помогающими» профессиями. Различие заключается в том, что о синдроме выгорания принято говорить в контексте профессиональной деятельности, а профессиональная деформация относится в основном к жизни вне работы. Используя условную оппозицию "Профессионал - Человек", можно более наглядно представить разницу между этими двумя феноменами. Синдром выгорания можно представить как потерю контролирующей роли "Я профессионального", и внедрение "Я человеческого" в область профессиональной компетенции. На работе специалисты «по- человечески» устают и испытывают раздражение на своих клиентов. Профессиональная деформация, напротив, представляется как расширение господства "Я профессионального" в область деятельности "Я человеческого". Придя домой, человек продолжает вести себя как специалист.
Профессиональная деформация — явление, заметное только окружающим.
Учитель, у которого потребность учить, давать оценки и всех контролировать становится второй натурой; военный, который даже дома не может избавиться от привычки всех
«строить»; врач, воспринимающий всех людей как своих потенциальных клиентов и мысленно ставящий всем диагноз — не случайно «деформируются» представители социономических профессий.
В профессиональной деформации можно предположить два компонента:
1. Изначальные склонности. Еще до соприкосновения со своей будущей работой у человека уже есть черты характера и особенности личности, присущие представителям этой профессии. Они могут осознаваться их обладателем, приниматься как желательные и вызывать чувство гордости (например, желание помогать людям) или, напротив, быть неосознанными, подавляться и скрываться (например, интерес к частной жизни других людей).
2.
Собственно
профессиональная
деформация.
Профессиональная деятельность развивает эти личностные особенности, очерчивает и рельефно выпячивает их. Иногда (в случае с вытесненными и непринимаемыми чертами) профессиональная деятельность оправдывает их, дает им право на существование и проявление.

84
Несомненно, изначальные склонности и мотивы влияют на выбор соответствующей профессии. Они представляют собой «благоприятный» фон, почву, на которой в последующем разворачивает свою деформирующую деятельность профессия. Такая «деформация» начинается уже во время учебы, когда у студентов разрушаются обыденные установки и стереотипы и формируется профессиональная картина мира. Что же в этом плохого? Действительно, благодаря учебе и дальнейшей работе личность человека преображается, он приобретает массу коммуникативных навыков, начинает лучше понимать себя и т.д. Эти явно позитивные изменения описываются выражением «личностный рост», и о них не идет здесь речь. Нас интересует «профессиональная деформация», т.е. нечто негативное,
«ломающее» личность.
Выделяются следующие признаки профессиональной деформации врачей:
Обездвиживающее,
лишающее
спонтанности
самонаблюдение.
Знания, подчерпнутые из многочисленных книг, описывающих какую-либо норму (как то, физиологическую, психологическую, психическую и пр.) или другие идеализированные варианты бытия, призывают человека постоянно
«отслеживать» свое поведение, речь, мысли, соматическое состояние с целью самодиагностики и «своевременной терапии».
Гнет профессиональных обязанностей и навыков. Дав клятву Гиппократа, даже находясь вне работы, человек чувствует на себе особую ответственность за психологическое и физическое состояние окружающих его людей. Если человек знает, как помочь другому, и у него есть такая физическая возможность, он начинает слышать внутри себя императив: "Ты должен бросить все свои дела и прийти на помощь!" Если же он по каким-то причинам не может этого сделать, то его голова заполняется самообвинениями, уничижающими оценками и самооправданиями.
Поиск людей, нуждающихся в медицинской помощи. Не всегда профессиональные навыки гнетут и являются помехой в личной жизни. Иногда человек испытывает удовольствие от своей «опытности», от переполнения знаниями о том, как помочь людям, и ищет поводы для того, чтобы их проявить на деле. «На деле» это может проявляться по-разному, например, в раздаче советов. В связи с этим пунктом вспоминается фрагмент из детского стихотворения А.Барто:
Санитарам не везет: есть и вата, есть и йод, не хватает пустяков нет ни ран, ни
синяков... Наконец нашлась работа и для Красного Креста! Наконец ушибся кто-то.
Санитары, на места!

85
Потеря способности удивляться. За время своей работы практикующий врач встречает тысячи различных житейских ситуации, общается с огромным количеством самых разных людей. Нормальной реакцией является овладение этим потоком информации: ограничение восприятия, построение типологий и др. Это накладывает отпечаток, как на профессиональную деятельность, так и на личную жизнь специалиста.
Встречая, что-либо новое на своем жизненном пути, человек редко удивляется этому, поскольку это для него не является новым, с этим или подобным этому он уже встречался. Жизнь он наблюдает сквозь координатную сетку классификаций.
Профессиональный цинизм. Обилие тяжелых жизненных ситуаций, с которыми встречается медицинский работник, развивает способность к «невовлечению» в их переживание, а точнее — способность отстранение к ним относиться. Такой взгляд со стороны освобождает эти ситуации от эмоционального груза и позволяет выполнять с ними разные манипуляции, например, помещать их в другой контекст, наполнять другим эмоциональным содержанием (иногда очень веселым). Одни считают, что это — цинизм, подразумевая нечто неприемлемое для «воспитанного человека», другие считают, что это — защитная реакция, третьи считают это эффективной социальной стратегией, позволяющей «проще относиться к жизни». Из опыта работы автора в психоневрологической клинике:
— определенный профессиональный жаргон, вытекающий из отношения к пациенту как к носителю болезни, тождественному ей ("посмотрите, какая интересная шизофрения", "очень своеобразный случай, такого суицида у нас еще не было");
— ведение диалога с больными и их родственниками с трудно скрываемым раздражением, демонстрация собственной значимости и занятости ("у меня большой прием, поэтому выражайтесь яснее", "я вам выписываю рецепт, и можете идти" и т.п.);
—
"награждение" пациентов обидными прозвищами ("эти тупые призывники", "этот слабоумный старик" и т.д.).
Можно утверждать, что профессиональная деформация - это, прежде всего, следствие снижения профессиональной мотивации и, что «выгорание» и сохранение увлеченности работой - это два полюса взаимоотношений человека и профессии. Целым рядом исследований показано, что постепенно развивающаяся профессиональная деформация у медицинских работников достаточно часто приводит к тому, что при высокой степени «выгорания» нарастает тенденция к негативному, нередко даже скрыто-агрессивному отношению к пациентам, общению с ними в односторонней

86 коммуникации путем критики, оценок, давления, от чего, естественно, страдают обе стороны. Но вопрос о том, что здесь первично, а что является следствием, пока открыт. В отличие от профессиональной деформации, психическое выгорание можно отнести к случаю полного регресса профессионального развития.
Сама профессиональная деятельность медицинских работников предполагает эмоциональную насыщенность и высокий процент факторов, вызывающих стресс. Эмоции, как правило, амбивалентны: удовлетворение по поводу успешно проведенной операции или лечения, чувство собственной значимости, сопричастности другим людям, одобрение и уважение коллег; но и сожаление, угнетение из-за неправильного диагноза или ошибки в лечении, зависть к преуспевающим коллегам, разочарование в профессии и т.п.
- навязчивые мысли (уволиться, отомстить и т.п.).
Поведенческие
- уклонение от работы (прогулы, ожидание конца рабочего дня и т.п.);
- уменьшение количества непосредственных контактов с пациентами и коллегами;
- стереотипное негибкое поведение;
- привычные проволочки в работе;
- девиантные формы поведения (употребление алкоголя/наркотиков, супружеские измены, кражи из магазинов);
Соматические
- утомляемость, сонливость;
- нарушения сна;
- учащение случаев несерьезных заболеваний (головная боль, боль в спине).
Эмоциональное выгорание — это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций
(понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия. Эмоциональное выгорание — динамический процесс и возникает поэтапно, в полном соответствии с механизмом развития стресса.
Эмоциональное выгорание представляет собой приобретенный стереотип эмоционального, чаще всего профессионального, поведения. «Выгорание» отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет человеку дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время, могут наступать его дисфункциональные следствия, когда выгорание отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности,

87
Ганс Селье, основоположник учения о стрессе, рассматривал его как неспецифическую (то есть всеобщего действия) защитную реакция организма в ответ на психотравмирующие факторы разного свойства. При эмоциональном выгорании налицо все три фазы стресса: 1) нервное (тревожное) напряжение — его создают хроническая психоэмоциональная атмосфера, дестабилизирующая обстановка, повышенная ответственность, трудность контингента; 2) резистенция, то есть сопротивление,
— человек пытается более или менее успешно оградить себя от неприятных впечатлений; 3) истощение — оскудение психических ресурсов, снижение эмоционального тонуса, которое наступает вследствие того, что проявленное сопротивление оказалось неэффективным. Соответственно каждому этапу, возникают отдельные признаки, или симптомы, нарастающего эмоционального выгорания.
Симптомы выгорания (Maslach & Jackson 1986)
Эмоциональные:
- утрата чувства юмора (
ИЛИ чрезмерное использование черного юмора);
- раздражительность, чувство обиды, грусть;
- стойкий депрессивный фон настроения;
- чувство несостоятельности, вины, осуждения;
- апатия, пассивность.
Когнитивные
- трудности концентрации внимания;
- ригидность, сопротивление изменениям;
- подозрительность, недоверчивость;
- стереотипное мышление;
- формальное и отстраненное мышление.
Эффективное функционирование любой службы здравоохранения требует, чтобы поддерживалось хорошее состояние здоровья ее сотрудников.
Для профилактики развития синдрома выгорания медицинские работники должны обучаться приемам аутогенной тренировки, использовать метод прогрессивной мышечной релаксации еще лучше иметь в штате ЛПУ психолога с целью поддержания у персонала должной физической, психической и профессиональной активности. По возможности в ЛПУ должны быть выделены комнаты психологической разгрузки.
Благоприятный социально-психологический климат является условием повышения производительности труда, удовлетворенности работников трудом и коллективом.
Социально-психологический климат возникает спонтанно. Но хороший климат не является простым следствием провозглашенных девизов и усилий отдельных