ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.04.2024
Просмотров: 13
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Отличить стафилококковое поражение от туберкулезного помогает быстрая положительная клинико-рентгенологическая динамика пневмонии под влиянием адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия. У детей и подростков, лиц пожилого возраста, ослабленных больных стафилококковая пневмония может прогрессировать даже на фоне лечения, однако образование новых инфильтратов и полостей происходит быстро, в течение 3-5 дней, чего никогда не наблюдается при туберкулезе.
Туберкулема легких
Туберкулема легких – это различного генеза инкапсулированное образование размером более 1 см в диаметре, морфологически представляющее собой участок казеозного некроза, окруженный соединительнотканной капсулой. Чаще всего туберкулема образуется в результате инволюции инфильтративного туберкулеза легких (инфильтративно-пневмоническая туберкулема), либо является результатом туберкулезного процесса, который с самого начала протекает по пути формирования туберкулемы (истинная туберкулема). Реже туберкулема образуется после заполнения казеозно-некротическими массами туберкулезной каверны, что может возникнуть в случае закрытия просвета дренирующего бронха (псевдотуберкулема) или при слиянии нескольких казеозных фокусов (конголомератная туберкулема).
Болеют преимущественно лица молодого возраста с хорошей сопротивляемостью организма. В анамнезе можно найти упоминание о перенесенном ранее туберкулезе, однако формирование туберкулемы может происходить незаметно, и заболевание нередко выявляется случайно при профилактической флюорографии или предварительном медицинском осмотре.
Туберкулема протекает бессимптомно, изменений при объективном обследовании и в составе периферической крови, как правило, не наблюдается, МБТ в мокроте отсутствуют. В таких случаях туберкулему можно рассматривать, как остаточные изменения перенесенного ранее активного туберкулезного процесса. У больного может сформироваться две и более туберкулем, что чаще наблюдается у больных сахарным диабетом. Может обостряться, тогда у больного появляются интоксикационные жалобы, кашель, воспалительные изменения в крови, бактериовыделение.
Рентгенологически туберкулемы чаще всего располагаются в S1, S2, S6 легких, имеют вид округлой или овальной формы, средней или высокой интенсивности с четкими контурами (Рис. 19 Приложения). При линейной томографии или СКТ в тени туберкулемы можно увидеть вкрапления извести. При обострении
появляется распад в нижнемедиальном полюсе, ближе к дренирующему бронху. В ряде случаев деструкция имеет характерный вид серповидного просветления, однако это встречается нечасто. Иногда можно увидеть отходящую от туберкулемы дорожку к корню, внутри которой определяется полоска дренирующего бронха. Вокруг распадающейся туберкулемы нередко возникают очаги бронхогенного отсева.
Для верификации диагноза важно наличие других туберкулезных изменений или следов перенесенного специфического процесса в непосредственном месте локализации туберкулемы или в соседнем легком (интенсивные очаги, поля фиброза, буллезно-дистрофические изменения, туберкулезные каверны). Важен анализ рентгенологического архива, при котором можно выявить предшествующий туберкулезный процесс и проследить этапы формирования туберкулемы.
Мелкие туберкулемы (от 1 до 2 см) не требуют лечения, туберкулемы более крупных размеров подлежат хирургическому удалению.
Все туберкулемы с распадом, позиционным ростом, отсевами следует рассматривать как активную форму туберкулеза, подлежащую длительному лечению противотуберкулезными препаратами с последующим решением вопроса о хирургическом удалении.
Дифференциальная диагностика округлых образований в легких
В клинических условиях чаще всего туберкулемы приходится отличать от округлой пневмонии и от периферического рака легкого, реже – с аспергиломами и паразитарными кистами (эхинококк).
Пневмония округлой формы чаще возникает у лиц молодого возраста. В отличие от туберкулеза, округлая пневмония начинается остро, отличается яркой клинической картиной с выраженным синдромом интоксикации и респираторными жалобами. В легких выслушиваются влажные хрипы, в крови определяется лейкоцитоз со сдвигом влево. Округлая пневмония может локализоваться в различных отделах легких, но чаще всего возникает в передних и нижних сегментах легких. На рентгенограммах определяется округлая гомогенная тень малой интенсивности с неровными размытыми контурами без дорожки к корню и очагов-отсевов. КУБ в мокроте не выявляются. Округлая пневмония хорошо поддается лечению: при назначении антибиотиков широкого спектра действия в течение 2 недель инфильтрация быстро рассасывается, не оставляя следов.
Периферический рак легкого возникает из эпителия мелких бронхов, поэтому он локализуется на «периферии» легких и часто является рентгенологической находкой при проведении профилактических осмотров. Периферический рак всегда имеет характер одиночного образования и чаще всего локализуется в
третьем сегменте легких (S3), реже – в S4, S5. Контуры опухоли могут быть различными, но наиболее характерными являются симптомы «бугристости и лучистости», это особенно хорошо заметно на линейной или компьютерной томограмме (рис. 20, 21 Приложения). Бугристость возникает из-за неравномерного роста и слияния раковых узлов, лучистость тени обусловлена раковым лимфангитом и прорастанием опухоли по ходу бронхов и сосудов. При периферическом раке легкого сравнительно редко возникает дорожка к корню, которая имеет вид широких интенсивных тяжей. В отличие от туберкулеза, при периферическом раке внутри дорожки не обнаруживается полоска дренирующего бронха. Тень периферического рака определяется на фоне неизмененной легочной ткани. Иногда, при метастазировании опухоли, в корне легкого на стороне поражения могут выявляться увеличенные лимфатические узлы.
Аспергилломы представляют массы мицелия плесневого грибка рода Aspergillus, которые заполняют полости внутри легких. Происхождение полости может быть различным, описан случай заселения аспергиллами распадающегося рака легкого. Аспергилломы легких встречаются несколько чаще у молодых лиц и локализуются обычно в верхних долях (1-2 сегменты), что делает их схожими с туберкулемами. Клинические проявления при аспергилломе выражены нерезко, отмечается интоксикационный синдром, в мокроте можно обнаружить зеленоватые комочки, состоящие из скоплений мицелия. Основным методом диагностики аспергиллом является рентгенологический. При аспергилломах определяется округлое затемнение, отражающее скопление мицелия гриба, с краевой прослойкой воздуха между стенкой полости и мицелием. Грибковые массы часто не прикреплены к стенке и располагаются свободно внутри полости, поэтому во время рентгеноскопии при наклонах больного «шарик» мицелия изменяет свое месторасположение (симптом «погремушки»). От туберкулем аспергилломы легких отличает, прежде всего, расположение краевого просветления по верхнему краю, симптом «погремушки», отсутствие очагов-отсевов, положительные серологические реакции на грибковые антигены.
Эхинококкоз возникает при попадании в кишечник онкосфер паразита, где они размножаются и по системе воротной вены попадают в печень. Там 70 % из них оседают, а оставшаяся часть проникает в легкие. Эхинококковые кисты в легких практически никогда не возникают без наличия эхинококковых кист в печени. Клиническая картина различна, данные объективного осмотра при небольших размерах кист неинформативны. Состав периферической крови не изменен, может быть эозинофилия. Относительную ценность имеет серологическое исследование (реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ). На рентгенограммах определяется единичная овальной формы однородная тень высокой интенсивности с четкими контурами. У 30 % больных между хитиновой оболочкой эхинококка и его капсулой определяется воздух в виде узкого просветления полулунной формы. Эхинококковые кисты растут медленно, часто обызвествляются, в результате чего повышается интенсивность контуров тени. Ведущим методом диагностики паразитарных поражений легких является компьютерная томография, для уточнения жидкостного характера образования применяется магнитно-резонансная томография.
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Туберкулезный плеврит – это воспаление плевры, вызванное туберкулезными микобактериями.
Плеврит чаще всего развивается как осложнение других форм туберкулеза – первичного, диссеминированного, инфильтративного. Плеврит может протекать как самостоятельное заболевание без поражения других органов, в этих случаях он является первым клиническим проявлением туберкулезной инфекции в организме. Серозный экссудативный плеврит у лиц молодого возраста на фоне отсутствия рентгенологических признаков патологии в легочной ткани в 95 % случаев имеет туберкулезную этиологию. Экссудативный туберкулезный плеврит часто развивается у ВИЧ-инфицированных больных.
Заболевают преимущественно молодые лица в возрасте до 35 лет. В зависимости от патогенеза выделяют следующие разновидности туберкулезных плевритов:
-
Перифокальный: возникает контактным путем в результате распространения воспаления из субплеврально расположенного туберкулезного очага на висцеральную плевру ; -
Аллергический: развивается в сенсибилизированном организме, при этом очаг туберкулезной инфекции может быть в любом месте (чаще - в лимфатических узлах корня легкого). В основе формирования аллергического туберкулезного плеврита лежит повышенное образование иммунных комплексов, которые поражают сосуды и вызывают повышение их проницаемости. В результате происходит пропотевание и скопление жидкости в плевральной полости. -
Туберкулез плевры: специфическое поражение плевры туберкулезными микобактериями, которые попадают в нее гематогенным или лимфогенным путем. В плевральных листках возникают очаги казеозного некроза и типичные туберкулезные гранулемы.
Выделяют сухой (фибринозный) и экссудативный плеврит. Экссудат может быть фибринозным, серозным, серозно-фибринозным, геморрагическим, серозно-геморрагическим, гнойным. Наиболее частым вариантом туберкулезного плеврита является экссудативный плеврит с наличием серозного выпота. При прорыве каверны в плевральную полость с ее инфицированием развивается гнойное воспаление или эмпиема плевры.
Диагностика туберкулезных плевритов основывается на клинической картине заболевания, данных рентгенологического исследования, результатов изучения плеврального экссудата. Высокую диагностическую ценность имеет видеоторакоскопия, позволяющая осмотреть плевральную полость и провести биопсию пораженной плевры с последующим гистологическим исследованием.
В отличие от остальных клинических форм туберкулеза, туберкулезный плеврит часто начинается остро. Заболевание по клинической картине напоминает пневмонию: резко поднимается температура, возникает сухой кашель, боль в боку, одышка. Нередко таким пациентам в течение длительного времени назначают антибиотики широкого спектра действия, что затягивает своевременное выявление туберкулезной этиологии заболевания.
При постепенном начале плеврита клинические симптомы выражены нерезко, нарастают в течение 2-3 недель. Вначале появляется синдром интоксикации, после чего на стороне поражения возникает боль, ощущение тяжести в боку, нарастает одышка. По мере накопления жидкости в плевральной полости среди клинических проявлений плеврита одышка приобретает доминирующий характер.
Диагностическое значение имеет положительный ВИЧ-статус, контакт с больными активным туберкулезом, перенесенный в детстве туберкулез. Как и при других клинических формах туберкулеза, при плеврите с «острым началом» иногда удается выявить продромальный период, предшествующий появлению выраженных симптомов заболевания.
Рентгенологически в нижних отделах грудной клетки определяется интенсивное однородное затемнение с косым, достаточно четким краем. Почти у 65 % больных туберкулезным плевритом на стороне поражения выявляется туберкулезный процесс в легких (очаговый, инфильтративный, диссеминированный), нередко с бактериовыделением, что облегчает верификацию специфической природы выпота.
Большое значение для установления диагноза имеет исследование плевральной жидкости. При туберкулезе она носит характер экссудата, т.е. имеет воспалительный характер. Плевральные выпоты могут быть обусловлены и другими, не воспалительными причинами, тогда они называются транссудатами.
Транссудат образуется при повышении гидростатического давления в капиллярах (при сердечной недостаточности, повышении внутригрудного давления), снижении онкотического давления плазмы в результате гипопротеинемии (цирроз печени, нефротический синдром, голодание), нарушении вводно-электролитного обмена, целостности и проницаемости сосудов.
Транссудаты прозрачны, не свертываются при стоянии, относительная плотность их ниже 1015, содержание белка колеблется в пределах 5,0-25,0 г/л, глюкозы – более 3,33 ммоль/л, Проба Ривальта (на содержание серомуцина) отрицательная.
