ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.04.2024
Просмотров: 14
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Период поражения вещества мозга еще называют терминальным или периодом парезов и параличей. В плане прогноза – это самый неблагоприятный период. Он характеризуется симптомами раздражения и выпадения функций со стороны головного мозга. В основе этих процессов лежит прогрессирующий эндартериит мозговых сосудов с полным закрытием их просвета, ишемией, размягчением соответствующего участка головного мозга. В клинической картине преобладают признаки энцефалита: отсутствие сознания, тахикардия, дыхание Чейна-Стокса, температура тела 40 °С, афазия, гемипарез, гемиплегия, парезы, параличи центрального характера.
В анализах крови при туберкулезе центральной нервной системы выявляют такие же изменения, как и при других тяжелых формах туберкулеза. Характерны лимфопения, умеренное повышение СОЭ.
В последние годы туберкулезный менингит развивается преимущественно у ВИЧ-инфицированных лиц, особенно при развитии выраженного иммунодефицита со снижением количества хелперов ниже 200 кл/мкл. Согласно результатам клинических наблюдений у таких пациентов нередко наблюдается атипичная картина заболевания с отсутствием характерных неврологических признаков, поэтому решающее значение в этих случаях имеет своевременное исследование спинномозговой жидкости. Изменения ликвора у ВИЧ-инфицированных больных практически не отличаются от показателей ВИЧ-негативных пациентов. Заболевание на фоне ВИЧ-инфекции имеет порой стремительное течение, что приводит к смерти больного.
Лечение туберкулезного менингоэнцефалита комплексное. Назначается противотуберкулезное лечение и патогенетическая терапия на фоне строгого постельного режима.
Дифференциальная диагностика менингитов
Туберкулезный менингит необходимо дифференцировать с бактериальным и вирусным менингитами, субарахноидальным кровоизлиянием, а также с менингизмом.
Гнойный менингит, в отличие от туберкулезного, начинается остро, иногда молниеносно, воспалительный процесс локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках с более редким поражением черепно-мозговых нервов, заболевание чаще протекает с психомоторным возбуждением. В отличие от туберкулезного при гнойном менингите ликвор мутный, содержит значительно большее количество клеток – от нескольких тысяч до десятков тысяч в 1 мл, представленных преимущественно нейтрофилами – до 70-95 %. Также более значительно увеличивается содержание белка до 2,5-3,0 г/л.В спинномозговой жидкости часто выявляется соответствующий возбудитель (пневмококк, менингококк).
Вирусный серозный менингит характеризуется острым началом, умеренно выраженным менингеальным синдромом, малой склонностью к поражению черепно-мозговых нервов. При вирусных менингитах также наблюдается умеренный плеоцитоз, как правило, не более 1000 в 1 мкл, процентное содержание лимфоцитов составляет 60-70 %. Однако, в отличие от туберкулеза, вирусный менингит протекает с нормальным уровнем белка и глюкозы, а исчезновение менингеального синдрома и нормализация спинномозговой жидкости происходят быстро, в течение 3-5 дней, чего никогда не наблюдается при туберкулезе.
Субарахноидальное кровоизлияние – кровотечение в субарахноидальное (между паутинной и мягкой мозговыми оболочками) пространство. Проявляется внезапной сильной головной болью, тошнотой, рвотой, психомоторным возбуждением, часто потерей сознания. Изменения ликвора включают наличие большого количества эритроцитов, ксантохромию, повышенное давление.
Менингизм – это клинический синдром, который характеризуется симптомами раздражения мозговых оболочек, но, в отличие от менингитов, протекает без изменений спинномозговой жидкости. Давление ликвора повышено. Постоянными симптомами при менингизме являются головная боль и ригидность мышц затылка, иногда возникает рвота и головокружение, однако симптомы Кернига, Брудзинского отсутствуют.
Менингизм может возникнуть в результате инфекции (грипп, пневмония, корь, скарлатина, сыпной тиф, брюшной тиф), интоксикации (при диабетической коме, уремии, пищевых интоксикациях, профессиональных отравлениях), травмах мозга, после спинномозговой пункции, эндолюмбального введения лекарственных веществ, при гипертонической болезни и др. При менингизме следует лечить основное заболевание.
Особенности течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией
Туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развивающихся у ВИЧ-инфицированных лиц. ВИЧ-инфекция оказывает негативное влияние на заболеваемость туберкулезом, что связано с неуклонным угнетением иммунной системы и формированием тяжелых иммунодефицитных состояний. Ежегодная вероятность развития активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей составляет 5-10 %, в то время, как у неинфицированных лиц она не превышает 10 % на протяжении всей жизни. ВИЧ-инфекция повышает вероятность рецидива туберкулеза, причиной которого может быть эндогенная реактивация и/или повторная экзогенная инфекция. В настоящее время исследование крови на наличие антител к ВИЧ проводится каждому больному, поступившему в противотуберкулезный диспансер.
Тяжелый иммунодефицит является основной причиной атипичного течения туберкулеза: у больных часто возникает несвойственная туберкулезу фебрильная лихорадка, которая с особым постоянством наблюдается при генерализованных формах заболевания и способна существовать длительное время – от нескольких недель до нескольких месяцев. Считается, что лихорадка является следствием туберкулезной микобактериемии – у 70 % ВИЧ-инфицированных пациентов МБТ высеваются из крови. При этом может возникнуть ситуация, когда в начале заболевания, несмотря на продолжительный период повышения температуры, патологических изменений в легких на рентгенограммах еще нет, поэтому при обращении к врачам общей лечебной сети больным выставляется диагноз «лихорадки неясного генеза». В подобных случаях первыми проявлениями туберкулеза на рентгенограмме может быть усиление легочного рисунка с появлением характерной сосудистой «сетки» и незначительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, чему иногда не уделяют должного внимания. Как показывает клинический опыт, специфическое поражение внутригрудных лимфоузлов свидетельствует о тяжелом угнетении иммунитета и низком содержании CD4-лимфоцитов (менее 100-50 кл/мкл).
Из лабораторных показателей частой находкой у ВИЧ-инфицированных пациентов является повышение показателей тимоловой пробы даже на фоне нормальных значений билирубина и активности трансаминаз. На сегодняшний день это объясняют наличием сопутствующих вирусных гепатитов и непосредственным поражением гепатоцитов ВИЧ-инфекцией. По нашим наблюдениям, высокие цифры тимоловой пробы в сочетании с лимфопенией и повышенной СОЭ являются достаточно надежными признаками, позволяющими заподозрить возможное ВИЧ-инфицирование.
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных пациентов лечат по общепринятым принципам и схемам, однако обязательным условием успешного лечения является раннее начало антиретровирусной терапии (АРТ). По современным представлениям, развитие туберкулеза ускоряет течение ВИЧ-инфекции и способствует прогрессированию иммунодефицита, поэтому АРТ назначается всем больным ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ независимо от количества CD4 и как можно раньше – в первые 8 недель после начала противотуберкулезного лечения, но не ранее, чем через 2 недели приема ПТП.
Проведение АРТ предполагает применение комбинации трех антиретровирусных препаратов, что дает возможность максимально подавить репликацию ВИЧ и восстановить функцию иммунной системы. Своевременное присоединение АРТ к комплексному лечению туберкулеза повышает шансы больных на выживание несмотря на сложность диагностики и одновременного лечения обоих инфекций. Данная категория пациентов подлежит активному медицинскому сопровождению и может быть полностью излечена от туберкулеза.
ВИЧ-инфекция - длительная инфекционная болезнь, которая развивается в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризуется прогрессирующим поражением иммунной системы.
Генетическая информация ВИЧ представлена рибонуклеиновой кислотой (РНК). ВИЧ принадлежит к подсемейству лентовирусов из семейства ретровирусов. Резервуаром и источником инфекции является инфицированный ВИЧ человек на всех стадиях инфекции, пожизненно.
Скрининговым методом первичной диагностики ВИЧ-инфицирования является твердофазный иммуноферментный анализ - ИФА (ELISA) с ВИЧ-антигеном. При образовании комплекса антиген-антитело тест считается положительным. Если получен отрицательный ответ дальнейшее обследование не проводят, и человек считается не инфицированным.
Если получен положительный результат теста ELISA, то для подтверждения диагноза применяют метод иммунного блоттинга, при его положительном результате ВИЧ-инфицирование диагностируют окончательно.
ВИЧ-инфицирование может быть выявлено сразу, если для этого используют определение вирусной нагрузки – количества РНК-копий ВИЧ в 1 мл крови.
Основными мишенями для ВИЧ являются клетки, несущие на своей поверхности СD4-рецепторы, через которые происходит инфицирование. В основном, это – Т-лимфоциты хелперы. Кроме CD4-лимфоцитов снижается и количество основных антигенпрезентирующих клеток – дендритных, которые также имеют CD4-рецепторы и которые запускают иммунный ответ к чужеродному антигену. Считается, что гибель дендритных клеток по тяжести последствий для иммунной системы является более серьезным негативным фактором, чем гибель Т-хелперов. CD4-рецепторы находятся также на мембранах моноцитов и макрофагов, однако их инфицирование не сопровождается гибелью, поэтому они становятся местом персистирования вируса. Кроме иммунных ВИЧ поражает клетки нервной системы, слизистые оболочки и кожу, эпителий желудочно-кишечного тракта. Проникнув внутрь, вирус активно размножается, что в конечном счете приводит к разрушению и гибели инфицированных клеток, вышедшие вирусы проникают в новые, и цикл повторяется.
Постепенно концентрация CD4-лимфоцитов медленно, но неуклонно снижается. Именно поэтому для характеристики состояния иммунной системы у ВИЧ-инфицированных лиц определяют содержание CD4-лимфоцитов в 1 мкл крови (кл/мкл), тогда как уровень вирусной нагрузки имеет большее значение для прогнозирования течения ВИЧ-инфекции.
Снижение CD4-клеток ниже критического порога – 200 кл/мкл в абсолютном количестве или 15 % в относительном – означает наступление конечной 4-й стадии ВИЧ-инфекции или развитие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Кроме этого, основанием для определения 4-й стадии ВИЧ-инфекции независимо от содержания CD4 является развитие оппортунистических инфекций (туберкулез, распространенный кандидоз, токсоплазмоз головного мозга, цитомегаловирусный ретинит, герпетические инфекции и др.) или ВИЧ/СПИД-ассоциированных заболеваний (саркома Капоши, первичная лимфома головного мозга).
СПИД не имеет четко очерченной клинической картины, обусловленной действием именно самого вируса (исключение составляют ВИЧ-энцефалопатия и ВИЧ-кахексия). При СПИДе организм не может противостоять возбудителям инфекций, которые для здоровых людей являются безопасными, поэтому основной чертой данной стадии является развитие многочисленных, часто протекающих одновременно, оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей, кахексии, интоксикации.
Сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией называется ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ. Течение заболевания в ряде случаев существенно отличается от привычной картины туберкулеза, что затрудняет выявление таких больных, приводит к несвоевременной диагностике и ухудшает прогноз заболевания.
В анамнезе ВИЧ-инфицированных больных часто имеется упоминание об употреблении инъекционных наркотиков, нахождении в местах лишения свободы, беспорядочных половых связях, отсутствии постоянного места жительства. В последнее время среди больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ произошло увеличение удельного веса социально-адаптированных граждан, у которых наличие антител к ВИЧ выявляют случайно или после госпитализации в противотуберкулезный диспансер.
Течение туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции при количестве CD4-лимфоцитов более 350 кл/мкл является таким же, как и у пациентов, не инфицированных ВИЧ. Поэтому в данном разделе мы более детально остановимся на особенностях клиники и диагностики туберкулеза у пациентов с выраженным угнетением иммунной системы и снижением уровня CD4 ниже 200 кл/мкл. Нередко в противотуберкулезные диспансеры поступают ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых уровень CD4-лимфоцитов является очень низким – менее 100-50 клеток/мкл. На этой стадии из-за невозможности иммунной системы синтезировать клетки противотуберкулезный иммунитет пропадает, проба Манту с 2 ТЕ становится отрицательной, и течение туберкулеза становится похожим на течение первичного туберкулеза. Из-за отсутствия иммунных барьеров МБТ беспрепятственно проникают в кровь, происходит генерализация туберкулезной инфекции. В результате возрастает частота развития гематогенного генерализованного туберкулеза, и, как следствие, внелегочных форм заболевания. Наиболее часто поражаются внутригрудные, внутрибрюшные и периферические лимфатические узлы, плевра, перикард, мягкие мозговые оболочки.
