ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.04.2024
Просмотров: 16
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Дифференциальная диагностика инфильтративно-пневмонических образований в легких
Инфильтративный туберкулез легких чаще всего приходится дифференцировать с негоспитальной пневмонией, раком легкого и инфарктом легкого (инфаркт-пневмонией).
Пневмонии начинаются остро, до начала заболевания пациенты ощущают себя здоровыми людьми и часто связывают свое заболевание с переохлаждением, нахождением на сквозняке. При объективном обследовании характерными симптомами пневмонии, в отличие от туберкулеза, являются крепитация, звучные влажные хрипы. Пневмониям свойственны выраженные изменения в крови: высокий лейкоцитоз, увеличение относительного и абсолютного содержания нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. КУБ в мокроте отсутствуют. На рентгенограмме при пневмониях определяются гомогенные затемнения, с расплывчатыми, «размытыми» контурами, малой или средней интенсивности, без дорожки к корню и без очагов-отсевов (Рис. 14. Приложения). На фоне лечения антибиотиками происходит быстрое улучшение общего состояния больного, температура снижается на вторые-третьи сутки лечения, чего не наблюдается при туберкулезе. Важным диагностическим моментом пневмоний, коренным образом отличающим их от туберкулеза, является их «подвижность», т.е. быстрое рассасывание или значительное уменьшение инфильтративных изменений в легких после 2 недель антибактериального лечения.
Рак легкого приходится дифференцировать от туберкулеза легких так же часто, как и от пневмонии. О раке легкого необходимо думать тогда, когда у больных старше 40 лет, особенно у курящих мужчин, отмечаются длительное скудное кровохарканье, боль в груди, сухой мучительный надсадный кашель, нарастающая одышка. Симптомом рака легких может быть охриплость голоса, при этом ЛОР-врач диагностирует парез голосовых связок. Парез (паралич) голосовых связок является, как правило, результатом поражения возвратного нерва при метастазировании опухоли в лимфоузлы средостения. При туберкулезе охриплость голоса является следствием туберкулеза гортани с поражением самих голосовых связок, пареза никогда не наблюдается. Иногда при осмотре можно обнаружить метастазы в периферические лимфоузлы, особенно надключичные, которые при этом являются умеренно увеличенными, высокой плотности. Довольно характерны свистящие хрипы над зоной поражения, возникающие при обтурации просвета бронха растущей опухолью. В мокроте МБТ всеми методами не выявляют, но можно обнаружить
атипичные клетки, то есть клетки с признаками злокачественной опухоли. Рентгенологически при раке определяется прикорневое затемнение, развитие участков гиповентиляции и ателектаза, сужение или исчезновение просвета бронха, что лучше видно при линейной томографии. Опухоль быстро метастазирует в регионарные лимфоузлы, при этом тень корня легкого на стороне поражения расширяется.
На фоне любого лечения (антибиотиками, противотуберкулезными препаратами) инфильтрация не рассасывается, иногда наблюдается частичное уменьшение размеров образования за счет исчезновения перифокальных воспалительных изменений. Чаще наблюдается увеличение тени в размерах, появление на фоне инфильтрации плотного округлого узла, увеличение лимфатических узлов в корне легкого, развитие ателектаза (рис. 15. Приложения). Для подтверждения диагноза большое значение имеет диагностическая бронхоскопия, во время которой можно увидеть опухоль в просвете бронха и выполнить ее биопсию для гистологического исследования. Высокую информативную ценность имеет СКТ. При невозможности выполнить указанные исследования делают срединную рентгенотомографию легких для оценки проходимости бронхов и выявления метастазов в лимфоузлы средостения.
Инфаркт легкого, инфаркт-пневмония – локальный воспалительный процесс в легком, развивающийся следствие эмболии (тромбоэмболии) сосудов легких. Чаще всего инфаркт-пневмония возникает в результате закупорки одной из ветвей легочной артерии тромботическими массами, происходящими из вен нижних конечностей или органов малого таза. К этому предрасполагает тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей, длительный постельный режим после травм, операций на брюшной полости, переломы трубчатых костей, продолжительна гипсовая иммобилизация нижних конечностей (особенно после снятия гипса), физические нагрузки (бег, прыжки, ношение тяжестей). Часто тромбоэмболия ветвей легочной артерии является первым симптомом скрыто протекающего тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.
Инфаркт легкого развивается остро, иногда на фоне полного здоровья. В жалобах можно проследить характерную последовательность клинических проявлений, которая практически никогда не встречается при туберкулезе: 1) резкая боль в боку, 2) быстро возникающая и нарастающая одышка, 3) кровохарканье (кровотечение), 4) повышение температуры тела и появление других признаков пневмонии спустя сутки-двое после первых симптомов болезни. Такое классическое сочетание признаков наблюдается не всегда, в случае тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии боль может отсутствовать, и ведущим признаком становится внезапно возникшая, на первый взгляд немотивированная, одышка с последующим появлением симптомов инфаркт-пневмонии. Перкуторная и аускультативная картина не носит патогномоничного характера. Характерны тахикардия, на ЭКГ – признаки легочного сердца с перегрузкой правых отделов, пароксизмальные аритмии.
Рентгенологически при инфаркте легкого определяется тень в пределах закупоренной ветви легочной артерии, иногда треугольной формы, с вершиной, обращенной к корню (Рис. 16 Приложения), однако такая классическая картина встречается довольно редко. Более распространенной является продолговатая тень в виде полосы неправильной формы и различных конфигураций. Тень имеет высокую интенсивность и четкие контуры. При тромбозе мелких ветвей легочной артерии изменения выглядят в виде линейных теней дисковидных ателектазов. Тромбоэмболии в системе легочной артерии часто осложняются плевральным выпотом, который является характерным признаком легочных инфарктов. Иногда на стороне поражения наблюдается высокое стояние диафрагмы, при обширных инфарктах развивается ателектаз пораженного участка. Рентгенологически могут выявляться признаки острого легочного сердца – расширение верхней полой вены, тени сердца вправо, выбухание конуса легочной артерии, однако такие изменения у большинства пациентов отсутствуют.
Крупные инфаркт-пневмонии характеризуются медленным рассасыванием (иногда до 4 месяцев), что в ряде случаев приводит к постановке ошибочного диагноза туберкулеза легких. Решающее значение в диагностике имеет тщательно собранный анамнез, характерные жалобы и рентгенологическая картина, отсутствие МБТ в мокроте.
Казеозная пневмония имеет достаточно характерные анамнестические и рентгенологические проявления и обычно не вызывает затруднений в диагностике. Однако в начале казеозной пневмонии, до того, как образовавшиеся некротические массы начнут расплавляться и откашливаться больным, в легких могут отсутствовать деструкции, а в мокроте – бактериовыделение. При этом выраженные клинические проявления с лихорадкой, кашлем, кровохарканье, хрипами в легких требуют проведения дифференциальной диагностики с крупозной пневмонией и стафилококковой пневмонией.
При крупозной пневмонии пациенты заболевают остро, накануне чувствуют себя хорошо, заболевание связывают с переохлаждением, перенесенной накануне ОРЗ, употреблением большого количества алкоголя (возможность аспирации содержимого ротоглотки), тогда как казеозная пневмония чаще развивается у истощенных людей, у лиц, ведущих асоциальный образ жизни, у тех, кто уже болел туберкулезом, но уклонялся от лечения.
Клинически крупозная пневмония протекает намного тяжелее, чем казеозная, характеризуясь выраженным синдромом интоксикации с фебрильной температурой и ознобами, нарастающей дыхательной недостаточностью, интенсивными болями в грудной клетке над зоной поражения. Состояние больных расценивают как крайне тяжелое, они вялы, адинамичны. Иногда на крыльях носа, губах, щеках появляются герпетические высыпания, что крайне редко наблюдается при казеозной пневмонии. Кашель вначале сухой, затем начинает отходить ржавая, гнойная мокрота. В первые дни над зоной пневмонии определяется притупление, бронхиальное дыхание, позже появляются крепитация и обильные звучные влажные хрипы, которые нехарактерны для казеозной пневмонии.
Рентгенологически при крупозной пневмонии инфильтрация также захватывает большие участки легких (сегменты, доли), нередко с двух сторон, однако процесс локализуется в средних и нижних отделах (Рис. 17 Приложения). При пневмониях не возникает очагов-отсевов, в мокроте МБТ не выявляют даже при многократном поиске всеми методами, включая микроскопию, ПЦР, культуральное исследование. Крупозная пневмония протекает с выраженным нейтрофильным лейкоцитозом в крови, иногда до 20,0•109/л тыс., со сдвигом влево вплоть до миелоцитов, что крайне редко наблюдается при казеозной пневмонии. При адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия общее состояние больных крупозной пневмонией улучшается в первые сутки лечения, изменения в легких полностью исчезают или значительно уменьшаются через 2-4 недели, чего никогда не наблюдается при казеозной пневмонии.
Стафилококковая пневмония вызывается грамм положительным стафилококком (чаще золотистым), выделяющим большое количество гистолитических ферментов, что приводит к некрозу легочной ткани и возникновению полостей распада. Стафилококковая пневмония может быть самостоятельным заболеванием или возникать в результате гематогенного (лимфогематогенного) распространения инфекции (сепсис, гнойные очаги кожи, миндалин, придаточных пазух носа). Из мокроты, содержимого лакун миндалин, крови может быть высеян стафилококк. Заболевание начинается остро, тогда как казеозная пневмония редко имеет острое начало, практически всегда можно выявить длительный продромальный период с повышением температуры тела, исхуданием, сухим или малопродуктивным кашлем.
Клиническая картина стафилококковой пневмонии характеризуется ярким синдромом интоксикации с фебрильной температурой, ознобами, потливостью, снижением аппетита, исхуданием. Выражены влажный кашель, одышка, боль в грудной клетке. Мокрота имеет слизисто-гнойный или гнойный характер, может быть кровохарканье. При аускультации в легких выслушиваются обильные влажные хрипы, крепитация. Такое острое начало, яркая клиника и аускультативные феномены не характерны для казеозной пневмонии и наблюдаются крайне редко.
Как самостоятельное заболевание стафилококковая пневмония поражает чаще одно легкое. На рентгенограммах изменения локализуются в средних и нижних отделах легких, представлены множественными экссудативными очагами и/или инфильтратами полисегментарного распространения, часто со слиянием. Нередко в первые сутки заболевания возникает плеврит, который не имеет тенденции к осумкованию и на фоне лечения быстро рассасывается, не требуя проведения частых плевральных пункций. Характерной чертой стафилококковой пневмонии является быстрое появление множественных тонкостенных полостей (кист) различного диаметра, напоминающих эмфизематозные буллы и, как правило, не содержащих жидкости (рис. 18 Приложения). Разрыв кисты может осложниться пневмотораксом. В отличие от туберкулеза, стафилококковая деструкция развивается очень быстро – через 2-3 дня от появления инфильтрации, и также быстро исчезает, возникая в другом месте. Несмотря на обширность деструкции, очаги-отсевы вокруг основного инфильтрата и в соседнем легком отсутствуют. При казеозной пневмонии поражаются верхние доли, интенсивность тени более высокая, деструкция развивается медленно и не имеет таких правильных округлых контуров и тонких стенок, в пораженном и соседнем легком определяется множество очагов бронхогенного отсева.
Характерным признаком стафилококковой пневмонии является лейкоцитоз до 15-28•109/л со сдвигом влево, тогда как при казеозной пневмонии лейкоцитоз отсутствует, определяется анемия и лимфопения. При значительных объемах поражения легочной ткани (доля или все легкое) состояние больных казеозной пневмонией все же заметно легче, чем у пациентов со стафилококковой пневмонией.
У больных стафилококковой пневмонией даже при наличии множественных деструкций МБТ в мокроте и бронхиальных смывах не находят. При казеозной пневмонии бактериовыделение в начале болезни может не определяться, однако по мере отторжения казеозных масс и появления множественных полостей распада туберкулезные микобактерии обнаруживают у 85-90 % пациентов, что значительно упрощает диагностику.
