ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.04.2024
Просмотров: 18
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Туберкулез лимфатических узлов у ВИЧ-инфицированных лиц развивается при значительном угнетении иммунной системы, в результате чего происходит реактивация возбудителя в постпервичных очагах, оставшихся после периода ранней туберкулезной инфекции. В настоящее время считается, что такими очагами-депо туберкулезных микобактерий являются лимфатические узлы, особенно внутригрудные, но источником могут быть и лимфоузлы других групп, в том числе периферические. У ВИЧ-инфицированных больных поражение лимфатических узлов (внутригрудных, внутрибрюшных, периферических) на последних стадиях ВИЧ-инфекции, когда количество CD4-лимфоцитов снижается до 100 клеток/мкл и ниже, т.е. иммунный ответ практически исчезает (рис. 11 Приложения). Поэтому туберкулез у данных лиц протекает как первичный: возникает бактериемия с развитием генерализованного туберкулеза и поражением легких, селезенки, печени, почек, плевры, мозга, мозговых оболочек, перикарда, кишечника.
Туберкулез лимфатических узлов на фоне ВИЧ-инфекции протекает с выраженным интоксикационным синдромом, с особой частотой встречаются длительная лихорадка, слабость, снижение массы тела, нарушение аппетита. Несмотря на это, общее состояние остается удовлетворительным, многие из пациентов продолжают ходить на работу, вести активный образ жизни. Поражение лимфатической системы зачастую носит множественный характер и может быть единственным локальным проявлением туберкулеза, не сопровождаясь изменениями в легких или других органах. В таких случаях больные длительно обследуются в лечебных учреждениях всех типов с диагнозом «лихорадка неясного генеза», где им назначают курсы лечения антибиотиками, проводят дифференциальную диагностику с лимфомами, коллагенозами, метастазами, неспецифическими бактериальными инфекциями.
Как уже было отмечено выше, туберкулез лимфатических узлов развивается при значительном снижении количества CD4-лимфоцитов. На этой стадии у больных часто развиваются другие оппортунистические инфекции, которые позволяют заподозрить ВИЧ-инфицирование даже при отсутствии официального подтверждения. Наиболее распространены кандидоз ротовой полости и пищевода, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз головного мозга, опоясывающий лишай. Наличие периферической и/или внутригрудной лимфаденопатии на фоне продолжительной лихорадки «неясного генеза», снижения массы тела, усиления легочного рисунка на рентгенограмме являются основаниями предположить туберкулезную этиологию заболевания на фоне ВИЧ-инфицирования. При неизвестном ВИЧ статусе необходимо провести тестирование пациента на наличие антител к ВИЧ и определить содержание CD4. Чтобы диагностировать поражение лимфатических узлов других групп необходимо выполнить обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лучше компьютерную томографию с контрастированием. Менее информативно УЗИ органов брюшной полости. Нередкими находками при этом являются гепатоспленомегалия и небольшой асцит. При туберкулезе ВГЛУ рентгенологически определяется усиление легочного рисунка, часто по типу «сетки» ячеистого характера, расширение тени корней за счет увеличения лимфоузлов. Контуры корней полициклические, нечеткие, «размытые».
Дополнительно можно обнаружить очаги диссеминации, плевральный и перикардиальный выпот.
Особенностью туберкулеза ВГЛУ на фоне ВИЧ-инфекции является нахождение в ряде случаев МБТ в мокроте (чаще методом посева) несмотря на отсутствие изменений в легких. Как правило, у таких больных имеется кашель с выделением мокроты. Наличие «необъяснимого» бактериовыделения у ВИЧ-инфицированных больных замечено многими фтизиатрами, считается, что причиной этого служат мельчайшие участки специфической инфильтрации и микродеструкции легких, которые не видны на обзорных рентгенограммах. Наряду с указанным механизмом, источником бактериовыделения может быть специфические изменения в бронхах, возникающие при гематогенном заносе инфекции либо переходе воспалительного процесса с пораженных бронхопульмональных лимфоузлов на стенку прилежащего бронха. При необходимости окончательную верификацию диагноза проводят путем гистологического исследования удаленного лимфоузла.
Дифференциальная диагностика. Поражение лимфатических узлов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства у ВИЧ-инфицированных лиц с глубокой иммуносупрессией является, как правило, проявлением туберкулеза и редко наблюдается при другой патологии. Высказывается мнение об атипичном микобактериозе, как более частой причине лимфаденопатии на последней стадии ВИЧ-инфекции, однако верификация диагноза требует специальных условий для выделения и идентификации возбудителя. В клинических условиях чаще возникает необходимость дифференциальной диагностики между туберкулезным поражением и лимфомами (см. раздел 5).
По данным литературы, у ВИЧ-положительных лиц риск развития лимфом значительно выше, чем у ВИЧ-негативных. Клинически подмечено, что заболевание чаще развивается при относительно высоком уровне CD4-лимфоцитов или при их быстром росте после начала АРТ. У ВИЧ-инфицированных лиц могут развиваться оба типа лимфом, однако сообщается о некотором превалировании неходжкинских лимфом, ассоциирующихся с вирусом Эпштейна-Барра.
Клиническая картина и методы диагностики лимфом у больных с ВИЧ такие же, как и у обычных пациентов. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием удаленного лимфатического узла. При невозможности выполнить данное исследование следует помнить, что отличительным моментом течения лимфом является их агрессивный характер с быстрым увеличением пораженных лимфоузлов и слиянием их в конгломераты, тогда как при туберкулезе лимфоузлы увеличены умеренно, изменяются в размерах значительно медленнее, а под влиянием адекватного лечения постепенно уменьшаются.
Туберкулезный менингит у ВИЧ-инфицированных лиц является проявлением генерализации туберкулезной инфекции и чаще всего развивается при уменьшении количества CD4-лимфоцитов до 200 кл/мкл и ниже. В 90,7 % случаев поражение нервной системы сочетается с туберкулезом легких, в 48,0 % – лимфатических узлов, у 61,5 % больных прижизненно определяются клинико-рентгенологические признаки генерализованного туберкулеза с поражением двух и более органов.
Особенностью туберкулезного менингита на фоне ВИЧ-инфекции является острое начало, тяжелое течение и высокая смертность. У 34,0 % больных продромальный период составляет менее 5 дней, а при уровне CD4 ниже 100 кл/мкл такое начало наблюдается в половине случаев. Независимо от состояния иммунитета у 90,7 % лиц основными клиническими симптомами являются лихорадка и головная боль, у 70,1 % – расстройства сознания. По сравнению с ВИЧ-негативными у ВИЧ-инфицированных больных несколько чаще отсутствуют тошнота и рвота. У 83,5 % ВИЧ-инфицированных пациентов при неврологическом обследовании наблюдается классическая картина туберкулезного менингита с ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами натяжения и поражением черепно-мозговых нервов. Характерные изменения в ликворе, представленные увеличением содержания белка, снижением уровня глюкозы и умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, определяются у 77,0 %. Вместе с тем, у ВИЧ-инфицированных лиц чаще наблюдается атипичное течение менингита, особенно при снижении содержания CD4 до 100 кл/мкл и ниже. Это проявляется отсутствием характерных неврологических проявлений (ригидности затылочных мышц, положительных симптомов натяжения, поражения черепно-мозговых нервов) как по отдельности, так и в различных сочетаниях. Также у больных с ВИЧ чаще, чем у ВИЧ-негативных, наблюдается нейтрофильный плеоцитоз (43 %) и выраженное снижение уровня глюкозы, иногда до 0,1 – 0,5 ммоль/л. Последнее является плохим прогностическим признаком.
Дифференциальная диагностика. Туберкулезный менингит (менингоэнцефалит) необходимо отличать от токсоплазмоза головного мозга, который является первой по частоте оппортунистической инфекцией нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных с глубокой иммуносупрессией. Сложность дифференциальной диагностики туберкулеза и токсоплазмоза центральной нервной системы имеет объективные причины, в основе которых лежит схожесть клинической картины, нередкое сочетание активного туберкулезного процесса и токсоплазмоза, одновременное развитие других оппортунистических инфекций.
При проведении дифференциальной диагностики между этими заболеваниями очень важно определить содержание CD4-лимфоцитов: у 95 % больных токсоплазмозом их количество не превышает 100 кл/мкл, а у 78 % лиц – 50 кл/мкл. При уровне CD4-лимфоцитов более 200 кл/мкл диагноз токсоплазмоза становится маловероятным, тогда как развитие туберкулезного менингита возможно и при более сохранном иммунитете. Специфические антитела класса IgG к T. gondii в высоких и средних концентрациях определяются у 94 % больных токсоплазмозом, уровень антител, не достигающий диагностического порога, практически исключает диагноз токсоплазмоза.
Клинически для токсоплазмоза характерно постепенное начало: у 80 % больных время от первых проявлений заболевания до развернутой клинической симптоматики, заставившей обратиться за медицинской помощью, составляет около месяца и более. У пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезным менингитом продолжительность продромального периода в зависимости от степени иммуносупрессии колеблется от 5 до 30 дней, и крайне редко, всего в 10 % случаев, превышает один месяц. Острое начало при токсоплазмозе наблюдается гораздо реже – у 20 % больных, при этом длительность продромы менее 5-6 дней практически не встречается. В 70 % случаев заболевание имитирует острое нарушение мозгового кровообращения, наиболее частым симптомом является заторможенность. Острое начало с длительностью периода предвестников менее 5 дней у больных туберкулезным менингитом особенно часто наблюдается при содержании уровня CD4 до 100 кл/мкл и ниже (50 % случаев), при более сохранном иммунитете – у 16 %, в клинической картине доминируют фебрильная лихорадка, головная боль и менингеальные знаки.
В разгар заболевания при токсоплазмозе преобладают симптомы поражения головного мозга, основными проявлениями являются заторможенность, гемипарезы и очаговая симптоматика. При туберкулезе наряду с очаговой симптоматикой намного чаще диагностируют головную боль и симптомы раздражения мозговых оболочек.
Отличным дифференциально-диагностическим подспорьем является МРТ головного мозга. При токсоплазмозе в 76 % случаев определяются множественные очаги повышенного МР-сигнала, и в в 21 % – единичные. Очаги чаще всего локализуются с двух сторон, преимущественно в лобных и теменных долях, в 59 % случаях имеют нечеткие контуры и в 69 % - перифокальный отек. Отсутствие очаговых изменений в головном мозге практически исключает диагноз токсоплазмоза. При туберкулезе основной находкой при МРТ являются очаги некроза и демиелинизации, нарушение кровоснабжения, инфаркты, расширение желудочков мозга (гидроцефалия).
Большую ценность для дифференциальной диагностики имеет изучение ликвора. При обеих патологиях у подавляющего большинства больных с одинаковой частотой повышается содержание белка. При токсоплазмозе у 99 % больных уровень глюкозы находится в пределах физиологической нормы, в 25 % случаях клеточный и биохимический состав ликвора не изменяется. При туберкулезном менингите нормальные цифры содержания глюкозы определяются не более чем у 18 % пациентов, полное отсутствие патологических изменений в ликворе не встречается.
