Файл: Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика.pdf

Г.В. Залевский. Избранные труды
130
Наряду с этими проблемноспецифическими когнициями терапевт нуждается, однако, и в дополнительной информации об общих концеп- циях, ценностях и целях пациента, как, например, как он оценивает себя, какие сильные и слабые стороны видит в себе, какие основные убежде- ния направляют действия и обращение с проблемными ситуациями, что он ждет от себя самого и от других и какие цели являются для него цен- тральными жизненными целями. Эта информация представляется очень важной, поскольку пациент свои проблемы, свое заболевание чаще всего оценивает и объясняет в общем контексте своих общих представлений и убеждений.
Одновременно такие концепции образуют основу для причинных и удерживающих способов поведения и когниций. Тем самым психотера- певт может понять пациента и его симптоматику только в этом общем контексте, и это понимание опять необходимо, чтобы в процессе терапии добиться направленных и стабильных изменений. Здесь представляется и первая возможность открыть имеющиеся у пациента ресурсы и его ком- петентность, которые могут быть использованы в дальнейшем психоте- рапевтическом процессе.
Рамочные условия. Уже при первом контакте психотерапевту пред- ставляется возможность осветить общие принципы терапии (как, напри- мер, высокую гласность, активное участие и подчеркивание самоответ- ственности пациента) и повлиять на взаимопонимание в плане распреде- ления ролей между терапевтом и пациентом. Как уже упоминалось, ос- новной целью терапевта при первой беседе является установление при- емлемых и эмоционально позитивных отношений с пациентом. Пациент должен с самого начала чувствовать доверие к терапевту и как можно открыто и честно во всех подробностях и без сомнений раскрывать ему свои проблемы и свой прошлый опыт. Для доверительных психотера- певт-пациент отношений очень важно, чтобы терапевт цели и притязания пациента осознавал и интегрировал в работу с ним.
Цели и притязания клиента/пациента.
Понимание. Решает ли клиент продолжить психотерапию и с какой мотивацией, зависит в целом, прежде всего, от того, насколько он чув- ствует себя понятым психотерапевтом и насколько вероятным ему пред- ставляется успех терапии. Чтобы имело место понимание пациента, не- достаточно со стороны терапевта ставить содержательно удачные вопро- сы и получать или давать такие же ответы, значительную роль в данном случае играет эмоциональный контекст. Многие пациенты нередко и го-

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
131
ды спустя приходили к выводу, что их симптомы и связанные с этим по- следствия для их обыденной жизни, и их поведение в семейной и соци- альной среде очень ограниченно оценивались как «настоящая» болезнь.
Многие пациенты, в связи с негативным опытом и ожиданиями, скрыва- ют, насколько это им удается, свои проблемы от близких, друзей и зна- комых. Психотерапевт должен считаться с тем, что пациент очень чув- ствителен к любым знакам критики, отвержения, неприятности и т.п.
И поэтому задача психотерапевта состоит в том, чтобы понятно и убеди- тельно показать пациенту, что он его воспринимает серьезно, правильно оценивает его поведение и чувствует его страдания, а также не считает пациента виновным или имеющим какие-то нехорошие намерения.
Успех терапии. Ожидания пациентом успеха в терапии зависят во многом от двух факторов:
– насколько убедителен психотерапевт в своей компетентности;
– насколько убедительны первые содержательные разъяснения психо- терапевта относительно планируемой терапии.
Мера приписываемой компетентности коррелирует, несомненно, в большой степени с предполагаемым опытом психотерапевта, убедитель- ностью и объяснительной ценностью его высказываний в беседе, так и с демонстрируемой им уверенностью. При этом следует учитывать, что частично влияние на ожидания компетентности имеют и неизменяемые особенности личности психотерапевта. Так, в общем, пожилой терапевт будет оцениваться как более опытный, в том время как очень молодой его коллега будет оцениваться как имевший дело еще с малым числом пациентов.
Также и общие предвзятости могут тоже усложнять дальнейший пси- хотерапевтический процесс. Считает какой-то пациент, например, что женщины лучше решают определенные проблемы, будет он в этом слу- чае с большим скепсисом относиться к психотерапевту-мужчине, и наоборот. Очень важно при этом не дать себя загнать в положение неуве- ренного и оправдывающегося.
Для большинства пациентов очень важно получить объяснения по по- воду их проблем. Многие задают многократно один и тот же вопрос:
«Почему именно я?» и страдают от того, что не могут сами понять своих проблем и объяснить другим. Если психотерапевту удается уже в первой беседе понятно и нефальшиво объяснить некоторые важные феномены, тем самым он очень повышает мнение о своей компетентности. Если да- же пациент и не задает конкретных вопросов, полезно все же уже в пер-

Г.В. Залевский. Избранные труды
132
вой беседе дать ему разъяснения по поводу возникновения и сохранения его проблем или страданий. Следует также помнить, что и такие факторы как внешность и социальное поведение психотерапевта (например, при- ветствие пациента) оказывают влияние на оценку его компетентности.
Прозрачность. Чаще всего уже при первом контакте пациент хочет получить как можно больше информации о дальнейшем лечении, и ее ему нужно предоставить. Исходя из этого, психотерапевт должен даль- нейший процесс терапии в основных чертах разъяснить и указать, от ка- ких факторов будет зависеть конкретное планирование.
Уже в первой беседе нужно стремиться к прозрачности терапевтиче- ских мероприятий, чтобы пациент чувствовал себя активным в них участником, имеющим возможность принимать решения. Только если он понимает цели и предпринимаемые меры, то он будет относительно неза- висимо от личности психотерапевта убежден в терапевтической концеп- ции и будет ей следовать и после завершения терапии. Следует также помнить, что большинство пациентов рассчитывают получить помощь или надежду на нее уже при первом контакте с психотерапевтом. Поло- жительное влияние на представления пациента о перспективах – являет- ся, конечно, центральной целью первой беседы, уже хотя бы мотивиру- ющей пациента продолжить терапевтический процесс. При этом психо- терапевт должен быть реалистичным, чтобы не поддаться нереалистич- ным надеждам и неверным представлениям пациента и упредить от даль- нейших разочарований.
Организационное. В заключение должны быть, как можно тщатель- нее, выяснены важные организационные вопросы: стоимость и длитель- ность терапии, планирование сроков, участие кассы медицинского стра- хования и т.п. Информация должна быть четкой, конкретной, однознач- ной и надежной. Можно пациенту для надежности дать письменную па- мятку.
4.2. Этические вопросы
Современная бихевиорально-когнитивная терапия хочет помочь людям лучше справиться с определенными ситуациями и лучше себя чувствовать в этой жизни. Поэтому она затрагивает человека индивидуально и в его взаи- мосвязи с другими людьми, касается его ценностей, которые приходится, нередко, изменять, а также изменять и образ жизни, да и самого человека.
В связи с этим, конечно, возникают вопросы из области этики.

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
133
Одним из них является вопрос о расстройстве и норме. Разграничение их очень сильно зависит от ценностной системы и поведенческих норм определенной группы или общества. Эти ценности и нормы (включая еще и этнокультурную специфику) необходимо иметь в виду при плани- ровании и проведении психотерапии.
Центром тяжести этических решений в наше время и в нашем обще- стве являются ценностная оценка индивида, его воли и его благосостоя- ния. Психотерапевту необходимо следовать известным в медицине давно и в их новейшей модификации правилам: «Salus aegroti suprema lex»
(«Благо пациента – высшая заповедь»), «Voluntas aegroti suprema lex»
(«Воля пациента – высшая заповедь»). Последнее правило означает, что психотерапия не может быть пациенту навязана; его надо спрашивать, чего он хочет.
Негуманно будить у пациента надежды, которые не могут быть вы- полнены, и замалчивать проблемы, которые очевидны. Психотерапевт должен показать пациенту, что реально следует ждать от психотерапии, что остается неясным, какие предстоят трудности и какие усилия он сам должен приложить, что, в сформулированной проблеме пациента, воз- можно, не подлежит решению.
Отношения между пациентом и психотерапевтом – это доверительные отношения. А это означает, что все, что происходит в процессе терапии, не должно выходить за ее пределы без согласия пациента. Психотерапевт не должен в отношениях с пациентом быть оппортунистом, но не должен допускать и произвола и манипулировать им.
4.3. Правовые вопросы СБКТ
Поскольку в нашей стране правовые вопросы не отрегулированы в отно- шении психотерапевтической деятельности вообще, и относительно отдель- ных видов психотерапии в частности, то здесь уместно было бы привести содержание проекта закона по этому поводу, разработанного рабочей груп- пой, в которую входит и автор данного учебного пособия, под руководством профессора Б.Д. Карвассарского (Российская психотерапевтическая Ассоци- ация). Но так как весь законопроект занял бы много места, то познакомим читателя хотя бы только с его обоснованием, а для знакомства с ним полно- стью отсылаю заинтересованного читателя к публикациям во многих про- фессиональных периодических изданиях, в том числе и в «Сибирском пси- хологическом журнале» (2000. Вып. 13. С. 100–107).

Г.В. Залевский. Избранные труды
134
Обоснование законопроекта «О психотерапии и специалистах, зани-
мающихся психотерапевтической деятельностью». Необходимость спе- циального Закона по психотерапии обусловлена потребностью в законода- тельном упорядочивании психотерапевтической деятельности с целью дальнейшего совершенствования психотерапевтической помощи населе- нию. Это необходимо также для развития психотерапии как области науки и практики в стране с активным строительством правового общества.
Существенная задача подготавливаемого Закона – охрана интересов граждан, обращающихся за психотерапевтической помощью. Из-за не- четкого определения понятий психотерапии, ее методов, форм и др. во- просов, в этой области велико число неподготовленных и плохо подго- товленных специалистов, а также альтернативных целителей, манипули- рующих сознанием страдающих людей.
Предлагаемый законопроект создан на основе концепции развития психотерапевтической помощи, в течение многих лет разрабатывающей- ся Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и ме- дицинской психологии Минздрава России и Российской Психотерапев- тической Ассоциацией.
Учитывая, что в настоящее время не существует единого общеприня- того научного определения психотерапии, авторы законопроекта исходи- ли из того, что действие Закона будет распространяться на все методы, формы психотерапии и научные теории, которые реализуются на практи- ке. В этом смысле законопроект «внеконфессионален» по отношению к различным профессиональным психотерапевтическим школам, течениям и группам.
В 1-м разделе сформулированы общие принципы оказания психотера- певтической помощи, даны ее содержание и пути оказания. Доброволь- ность участия в психотерапии и ее конфиденциальность защищены ста- тьями 4, 6 и 7. Подчеркивается важность заключения психотерапевтиче- ского контракта, как согласия на психотерапию, в качестве одного из принципов оказания психотерапевтической помощи, с уточнением ее вида, характера и продолжительности; предполагается, что перед нача- лом психотерапии психотерапевт (врач, психолог и другие специалисты) должны будут заключить контракт о предстоящей психотерапии (ст. 9).
Во 2-м разделе определены виды психотерапевтической помощи
(ст. 11), формы ее финансирования (ст. 12). Новая организация этого вида помощи предполагает рассмотрение психотерапии как медицинской спе- циальности, но с существенным дополнением: медицинский характер

Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии
135
психотерапии не означает, что психотерапию может проводить только врач. Психотерапия сможет оказываться в виде врачебной психотерапии врачом-психотерапевтом и неврачебной психотерапии, которую могут получить право проводить две категории специалистов – клинический
(медицинский) психолог и специалист по социальной работе, прошедшие в соответствии с данным законопроектом специальное обучение, и при выполнении ряда дополнительных условий.
В 3-м разделе приведены особенности работы учреждений, оказыва- ющих психотерапевтическую помощь, права и обязанности специали- стов, занимающихся психотерапевтической деятельностью. Дано опреде- ление последней (ст. 13). Подчеркивается, что психотерапевтическая дея- тельность реализуется в качестве самостоятельной медицинской специ- альности с последующим включением ее в число научных дисциплин, по которым ВАК РФ присуждает ученые степени. В случае принятия Закона психотерапия будет представлена тремя группами специалистов: врач- психотерапевт, клинический психолог-психотерапевт, специалист по со- циальной работе-психотерапевт. В дальнейшем из психотерапии смогут выделиться такие субспециальности как психоаналитическая, когнитив- но-поведенческая, детско-подростковая психотерапия и др.
Вероятно, острую полемику вызовут условия допуска к профессии.
Законопроект подчеркивает, что психотерапию может проводить лишь психически здоровый человек, поскольку в процессе психотерапии ему становятся известны подробности личной жизни, нельзя исключить фор- мирования зависимости от психотерапевта с последующим манипулиро- ванием пациентом (ст. 14).
В этом разделе изложены принципы сертификации и лицензирования в психотерапии, определены причины, по которым может быть прекра- щено право на психотерапевтическую деятельность (ст. 17). В качестве одной из причин может быть несоблюдение этических норм. Общерос- сийские профессиональные психотерапевтические медицинские ассоциа- ции, учитывая этические нормы проведения психотерапии (ст. 20), через свои этические комиссии смогут предлагать органам лицензирования отозвать лицензии в подобных случаях.
В оказании психотерапевтической помощи впервые в нашей стране сможет принимать участие помощник (ассистент) врача-психотерапевта
(ст. 24). Подготовка этих специалистов позволит расширить спектр при- менения вспомогательных методов психотерапии; указанный специалист
«принимает участие в психотерапии», используя музыкотерапию, артте-