Файл: Синдромы поражения почек Кафедра пропедевтики внутренних болезней.pptx

При первичном гломерулонефрите в анамнезе могут быть указания на перенесенную 1-3 нед назад острую стрептококковую инфекцию, переохлаждение (при обострении ХГН причины обострений выявляются редко), аналогичные клинические проявления в прошлом.

Клинические симптомы (физикальные)

Отеки - от минимальных (пастозность лица) до массивных.
АД (систолическое и диастолическое) повышено.
Температура тела при первичных ХГН нормальная. При вторичных гломерулонефритах выявляют признаки системных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов (лихорадка, похудание, боли в мышцах и суставах, кардит, артрит, дерматит, геморрагические высыпания, гепатолиенальный синдром, боли в животе).
При позднем обращении больного к врачу повышение АД и отеки могут отсутствовать (имеется мочевой синдром).

Параклинические симптомы

• Общий анализ мочи (эритроциты преобладают, лейкоциты, протеинурия <3г/сут ).

• Анализ мочи по Нечипоренко (количество эритроцитов и лейкоцитов выше нормы, соотношение эритроциты/лейкоциты повышено).

• Трехстаканная проба (гематурия - во всех порциях, суточная протеинурия - менее 3 г/сут, при протеинурии выше 3 г/сут развивается нефротический синдром).

Параклинические симтомы

Общий анализ крови без патологических изменений;

возможна анемия при активном ХГН с хронической почечной недостаточностью;

при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах - анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения, эритроцитопения, повышение СОЭ).

Б/х исследование сыворотки крови

Альбумины (снижены до нижней границы нормы, большая степень снижения свидетельствует о нефротическом синдроме).
Протеинограмма (гипер-альфа-1,2-глобулинемия, при СЗСТ - гипергаммаглобулинемия).
С-реактивный белок и сиаловые кислоты (обычно повышены).
Креатинин сыворотки крови (в норме или повышен).
СКФ (снижается, темпы снижения кореллируют с активностью гломерулонефрита).
Уровень глюкозы сыворотки крови (для исключения диабетической нефропатии).
Иммунограмма [количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) часто увеличено, общая гемолитическая активность комплемента, СН50, С3 снижены, изменения иммуноглобулинов неоднозначны, при СЗСТ уровень IgG повышен].
При подозрении на СЗСТ или васкулит: LE-клетки, антинейтрофильные антитела, криоглобулины и др.

Инструментальные исследования

• УЗИ почек и обзорная урография (для уточнения размеров почек, исключения мочекаменной болезни (МКБ), опухоли, гидронефроза, туберкулеза и других заболеваний).

• Экскреторная урография (проводится только при подозрении на урологическую патологию для уточнения причины гематурии, локализации очагов, выявления асимметрии функции почек и изменений мочевых путей).

• КТ (для уточнения диагноза при подозрении на опухоли почки).

• Нефробиопсия (в большинстве случаев нефритического синдрома необходима для уточнения морфологической формы, степени активности гломерулонефрита, потенциальной обратимости патологического процесса).

Синдром почечной артериальной гипертонии

У 7% лиц с артериальной гипертонией прослеживается связь с заболеваниями почек. Почки играют существенную роль в развитии и течении гипертонической болезни.
АГ - синдром, характеризующийся стойким повышением АД выше 140 мм рт ст систолического и 90 мм рт ст диастолического , при этом отсутствует прием средств как повышающих, так и снижающих АД

Ишемия почки. Развитие гипертензии не зависит от того в каком участке нарушен кровоток:

- внутри почки (заболевание паренхимы)(гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек ),

- в почечной артерии (стеноз почечной артерии)

- в аорте выше места отхождения почечной артерии (коарктация)

- продуцирующая ренин опухоль почки

Ишемия

Стимуляция ренин-ангиотензинового механизма

Ангиотензин II

Стимуляция выброса альдостерона и АДГ

Задержка Na и воды

АД

Синдромы глобальной дисфункции почек(почечной недостаточности)

Острая дисфункция – острое повреждение почек (остра почечная недостаточность - ОПН)
Хроническая дисфункция - хроническая болезнь почек ( включает хроническую почечную недостаточность- ХПН)

ХБП- хроническое повреждение органа с той или иной степенью его функциональных нарушений вследствие влияния различных этиологических факторов

Основные функции почек

Гомеостатическая

-дезинтоксикационная

-волюморегулирующая

-осморегулирующая

-ионорегулирующая

-кислоторегулирующая

Метаболическая

-белковый/аминокислотный обмен

-глюконеогенез

-метаболизм липопротеидов

Эндокринная

-биосинтез ренина, эритропоэтина, активных форм вит. D, ПРОСТОГЛАНДИНОВ

Острая почечная недостаточность (ОПН)-

внезапно возникшее нарушение функций почек с задержкой выведения продуктов азотистого обмена, расстройством водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Острое нарушение функции почек может быть обусловлено причинами

- преренальными (шоковая почка: шок кардиогенный, бактериальный, травматический, гемолиз, миолиз, потеря большого количества жидкостио)

-осаждение в канальцах и их закупорка- в результате нарушается образование мочи. Внутрипочечное осаждение мочевой кислоты и оксалата кальция)

- интраренальными (гломерулонефрит, токсическое поражение почки)

- постренальными (обструкция мочевыводящего тракта уратами, оксалатами кальция останавливает образование и выведение мочи)

Стадии течения ОПН

1 стадия- начальная. Не имеет специфических клинических проявлений, клинические симптомы основного патологического процесса

2 стадия – олигурическая или анурическая

3 стадия- восстановления диуреза

4 стадия – полное восстановление гомеостаза

Азотемия –креатинина крови

Ка

>5,5 ммоль/л

Na

<135 ммоль/л

Р

>5,5МГ%

2 ст. СНИЖЕНИЕ ДИУРЕЗА

Са

>10,5

<8,5 мг%

РН <7,35

адинамия

тошнота

рвота

Нарушение ритма

Остановка сердца

Гипергидратация

> Сердечная аритмия

< Мышечные подергивания

Стадия восстановления диуреза

3 ст. Полиурия – снижение азотемии, возможна гипокалиемия

4 ст. Стадия восстановления гомеостаза – нормализация в крови азотистых шлаков и электролитов

Морфо-функциональная сущность ХБП

Фиброз сосудов

интерстиция

атрофия канальцев

гломерулосклероз

Терминальная почечная недостаточность

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

СКФ- интегральный показатель, отражающий «благополучие всех структур органа»
СКФ тесно коррелирует с парциальными функциями

- экскрецией

- метаболизмом

- эндокринной

Хроническое поражение любой структуры органа (клубочков, канальцев, сосудов, интерстиция) в конечном итоге приводит к глобальной дисфункции органа и снижению СКФ

СКФ зависит

от эффективности образования почечного ультрафильтрата в отдельном нефроне

(системная гемодинамика, гломерулярное кровообращение, состояние структуры клубочка)

- количества действующих нефронов

Патологические процессы, вызывающие ХБП

Сосудистые заболевания – АГ, ишемическая болезнь почек и др.
Инфекционные заболевания
Аутоиммунные заболевания

Критерии ХБП

Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.
Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико‐лабораторном обследовании, которые отражают патологический процесс в почечной ткани.

Критерии снижения функции почек

уровень скорости клубочковой фильтрации, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90мл/мин/1,73 м2. СКФ в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется.
для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы.
СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких‐либо маркеров почечного повреждения

Маркер ХБП	примечание
Повышенная альбуминурия/протеинурия	Рекомендация 2.4
Стойкие изменения в анализах мочи	Эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндурия
Изменения электролитного состава крови и мочи	Измененния концентрации электролитов в сыворотке крови и моче, кислотно-щелочного равновесия
Изменения почек по данным лучевых методов исследования	Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменения размеров почки (почек)
Патоморфологические изменения в тканях почек по данным нефробиопсии	Признаки активного повреждения почечных структур, нефросклероза
Стойкое снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2	Указывает на ХБП даже в отсутствии других маркеров

Рекомендация 2.4. У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии ,поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно‐сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Рекомендация 2.4.1 Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи.

Рекомендация 2.4.2 Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить с целью диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии <0,5 г/сут (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи

Классификация стадий ХБП по СКФ

Стадии по СКФ	Стадии ХБП		Уровень СКФ мл/мин/1,73 м2
	С1	Высокая или оптимальная	> 90
	С2	Незначительно сниженная	60-89
	С3а	Умеренно сниженная	45-59
	С3б	Существенно сниженная	30-44
	С4	Резко сниженная	15-29
	С5	Терминальная почечная недостаточность	< 15

Основные функции почек и симптомы их нарушений (поздние)

Функции почек	Симптомы нарушений
Экскреторная	Азотемия, уремия
Волюморегуляция Осморегуляция	Артериальная гипертензия Отеки
Электролитный обмен	Нарушение электролитного баланса
Регуляция КОС	Метаболический ацидоз
Эндокринная	Анемия Остеодистрофия

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, возникающий вследствие необратимого прогрессирующего снижения функций почек, обусловленного уменьшением массы их функционирующей паренхимы, характеризуется сдвигом регулируемых почками параметров гомеостаза с расстройствами метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем.
Соответственно классификации KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative - Инициативная группа по изучению положения людей с заболеванием почек) ХПН может быть обозначена как: ХБП стадии 3 при снижении СКФ до 30-59 мл/мин; ХБП стадии 4 при СКФ 15-29 мл/мин; ХБП стадии 5, если СКФ ниже 15 мл/мин. В последнем случае применим термин «терминальная ХПН»

Морфо-функциональная сущность ХПН

Вследствие значительного повреждения гомеостатических почечных функций почек развиваются
азотемия,
дисэлектролитемия,
гиперволемия/гипергидратация
и ацидоз/ацидемия.
Нарушения эндокринных функций приводят к анемии
и вторичному гиперпаратиреозу,
а также способствуют развитию артериальной гипертензии, присущей большинству заболеваний почек и часто предшествующей азотемии.

Смотрите также файлы

Задание 4.docx

Дополнительная самостоятельная.pdf

Проведите анализ межличностного взаимодействия и оцените его конфликтность в следующей ситуации.docx

Программа по вопросам здорового питания для групп.pdf

I нса Омоним болатын атарды крсетііз.docx