Файл: 1. Собрать анамнез гинекологической больной.pdf

При обильном кровотечении - тубэктомия + компенсация кровопотери
(кровозаменители, гемотрансфузия, интраоперационная реинфузия собственной крови при давности заболевания не >5ч).
При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей показано экстренное оперативное вмешательство: лапароскопия с удалением маточной трубы.
При геморрагическом шоке необходима лапаротомия.
При тяжелом состоянии больной необходимо немедленно начать гемотрансфузию одновременно сьдругими реанимационными мероприятиями.
В короткий период подготовки к операции срочно определяют резус-принадлежность и группу крови больной и после остановки кровотечения приступают к гемотрансфузии.
Хирургическое лечение:
• консервативно-пластические операции на трубах - проводятся с целью сохранения в дальнейшем репродуктивной функции и при условиях отсутствия выраженных анатомических изменений в трубе и удовлетворительном состоянии больной;
• удаление трубы – производится при большом разрыве трубы, возрасте больной 35-40 лет,
наличие у нее детей;
(до операции и во время операции проводится противошоковая терапия
33. Окажите первую помощь при разрыве маточной трубы при внематочной беременности.
Лечение экстренное оперативное:
- определить общее состояние больной и объем кровопотери
- срочная госпитализация в отделение гинекологии
- инфузионная терапия 400 мл реополиглюкина В\в или полиоксидина – назначаем коллоидные и кристаллоидные растворы, плазму и кровезаменители. При высоком риске присоедин инфекции вводят антибиотики широкого спектра.
- симптоматическая терапия, направленная на поддержание дыхания и АД (ИВЛ)
- экстренная операция остановка внутреннего кровотечения (тубэктомия).
Лапаротомический или лапароскопический доступ. Трубный угол матки не иссекают.
Если плодное яйцо локализовалось в интерстициальной части, при непрекращающемся кровотечении может потребоваться экстирпация матки.
Из брюшной полости извлекают сгустки крови, производят промывание физраствором. тубэктомия + компенсация кровопотери (кровозаменители, гемотрансфузия, интраоперационная реинфузия собственной крови при давности заболевания не >5ч).
Антибиотикотерапия; физиотерапия (уменьшение образования спаек); препараты железа, витамины; контрацепция (КОК) не менее 6мес.
34. Какова тактика врача при шеечной беременности.

6. Тактика ведения заключается в химиотерапии метотрексатом под контролем лабораторных данных и мониторинга ультразвукового исследования, с последующим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Для профилактики кровотечения перед выскабливанием прошивались влагалищные ветви маточной артерии.
Мониторинг ультразвуком проводился через 3-5 дней после начала лечения. Под действием метотрексата сердечная деятельность эмбрионов останавливалась, васкуляризация вокруг плодного яйца. Регрессия беременности так же контролировалась снижением цифр хорионического гонадотропина в крови.
После выскабливания полости матки через 3-4 дня проводилось контрольное эхографическое исследование.
1.срочная госпитализация для комплексного обследования и динамич наблюдения.
2. оценить тяжесть кровопотери и коагулопатии (измерение артериального давления, пульса,
частоты дыхания, клинический анализ крови, коагулограмма, диурез)
3. при небольшом сроке артериальное введение препарата Метотрексата ( антагонист фолиевой кислоты)
- эмбриотоксический препарат. Помимо этого, параллельно антибактериальные препараты, проводят гемостатическую терапию, снятие болевых ощущений. Ориентируясь на степень тяжести состояния, осуществляют коррекцию ОЦК и противоанемические препараты.
4. органосберегающие операции: сальпинготомия, сегментарная резекция истмического отдела трубы с наложением анастомоза «конец в конец».
Условия:
- удовлетворит. состояние больной и компенсированная кровопотеря
- минимальные изменения маточной трубы
- желание женщины сохранить репродуктивную функцию
35. окажите неотложную помощь при разрыве капсулы кисты яичника.
Лечение зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения.
При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения проводят консервативную терапию:
1) покой
2) лёд на низ живота
3)препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол, аскорутин)
3) спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобал амин).
При наличии более 150 мл крови в брюшной полости а так же при неэффективности консервативной терапии проводят лапароскопию.
Максимально щадящая операция: коагуляция места разрыва, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.
При внутрибрюшном кровотечении приводящем к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок), а так же при невозможности проведения лапароскопии (спаечный процесс) проводят лапаротомию нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю.

Возможный объем вмешательства: коагуляция места разрыва, наложение швов на яичник, резекция яичника (овариэктомия) при невозможности выполнения органосохраняющей операции. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.
36. окажите первую помощь при анемической форме апоплексии яичника.
клинической картине средней и тяжелой геморрагической (анемической) формы апоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением.
Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками.
Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибрюшной кровопотери.
Показания к лапароскопии:
-более 150 мл крови в брюшной полости, что подтверждено физикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;
-неэффективность консервативной терапии в течение 1—3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ;
-дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.
Показания к лапаротомии:
-признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);
-невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, усиления кровотечения из поврежденных сосудов яичника).
Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Объем вмешательства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.
37. Окажите неотложную помощь при болевой форме апоплексии яичника.
Лечение зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения.
При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения проводят консервативную терапию:
1) покой
2) лёд на низ живота
3)препараты гемостатического действия (этамзилат, викасол, аскорутин)
3) спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобал амин).
При наличии более 150 мл крови в брюшной полости а так же при неэффективности консервативной терапии проводят лапароскопию.
38. Окажите неотложную помощь при перекруте ножки опухоли яичника.
Неотложная помощь.
•
Положение тела, способствующее расслаблению мышц брюшной стенки.
•
Обезболивание: пентазоцин (фортрал).

•
Лечение всегда оперативное лапароскопическим или лапаротомическим доступом. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно ограничиться резекцией яичника. При некрозе тканей – удаление опухоли вместе с яичником.
•
При перекруте во время беременности следует осторожно относиться к беременной матке; удалять кисту следует без раскручивания (возможно отхождение тромбов из перекрученных сосудов). Вопрос о прерывании беременности не ставиться. В послеоперационном периоде проводится профилактика самопроизвольного аборта, после срока 16 недель – токолитическая терапия
В послеоперационном периоде:
-антибактериальная терапия;
-противовоспалительная терапия;
-физиотерапия;
-противоанемическая терапия;
-витаминотерапия.
Различают:
постепенный перекрут ножки опухоли, которому способствуют рост опухоли, перистальтика кишечника, «выталкивание» опухоли из полости таза; внезапный перекрут ножки опухоли при резком, прерванном движении (изменении положения тела, поворачивании на кровати, поднятии тяжести).
Постепенный перекрут ножки опухоли.
•
Боли внизу живота.
•
Лихорадка.
•
Защитное напряжение мышц брюшной стенки.
•
Тошнота, позывы к рвоте.
•
Болезненность при пальпации опухоли.
Внезапный перекрут ножки опухоли.
•
Внезапно возникающая на фоне хорошего самочувствия сильная резкая боль внизу живота на стороне поражения.
•
Изможденный внешний вид.
•
Защитное напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота.
•
Частый пульс.
•
Потливость.
•
Тошнота, рвота.
•
Задержка стула и газов (парез кишечника) Болезненность при пальпации опухоли.
39. Окажите неотложную помощь при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла.
В случае нарушения питания миоматозного узла неотложную помощь начинают с инфузионной терапии для уменьшения интоксикации и нормализации водно-

электролитного баланса. Используют средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики и противовоспалительные препараты. Эффективность консервативного лечения оценивают в ближайшие 24-48 ч. При ухудшении состояния, неэффективности консервативной терапии или появлении признаков перитонита показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства определяют индивидуально, в зависимости от изменений, выявленных во время операции.
Срочная лапаротомия, удаление субсерозного узла с отсечением ножки опухоли.
Особенности операции: при наличии больших изменений в малом тазу лучше нижнесрединное чревосечение. Расширение V операции показано при множественной миоме, возрасте > 45лет, некротических изменениях, воспалении.
40. Перечислите основные осложнения в послеоперационном периоде.
Послеоперационные осложнения - вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода.

41. Техника взятия мазка на онкоцитологическое исследование.
Показания:
1) всем пациенткам, поступающим в гинекологический стационар, в родильный стационар;
2) в женской консультации при обследовании гинекологических больных;
3) при профилактическом осмотре.
Оснащение рабочего места:
1) зеркала ложкообразные или створчатые;
2) ватные тампоны;
3) предметные стекла;
4) пинцет;
5) бланки направления;
6) цитощетка;
7) ложечка Фолькмана;
8) стерильные перчатки;
9) индивидуальная пеленка.
Основной этап выполнения манипуляции.
•
Вводим зеркало во влагалище и обнажаем шейку матки.
•
Ватным тампоном удаляем излишки слизи с поверхности шейки матки.
•
Вскрываем блистерную упаковку цитощетки со стороны рукоятки.
•
Вводим цитощетку в цервикальный канал, поворачиваем на 360°.
•
При заборе материала с поверхности шейки матки, согните рабочую часть цитощетки под прямым углом по отношению к рукоятке (не вскрывая упаковки).
•
Ввести инструмент до касания с поверхностью шейки и медленно повернуть на полный оборот.
•
Мазок получается путем «прокатывания» цитощетки по предметному стеклу, для посева на флору – цитощетку «прокатывают» по среде или помещают в транспортную колбу.
42. Техника проведения лапароскопии.
Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмоперитонеума.
Плановые показания:
• ТПБ (трубно-перитонеальное бесплодие)
• опухоли и опухолевидные образования яичников
• ММ (миома матки)
• Генитальный эндометриоз
• Пороки развития внутренних половых органов
• Боли внизу живота неясной этиологии
• Создание искусственной непроходимости маточных труб
Показания к экстренной лапароскопии:
• Внематочная беременность
• Апоплексия яичника
• ВЗОМТ
• Подозрение на перекрут ножки и разрыз опухолевидного образования или опухоли яичника, а

также перекрут субсерозной миомы
• Диф. Диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.
Противопоказания к лапароскопии:
Абсолютные противопоказания:
• Геморрагический шок
• Заболевания ССС и дых. Системы в стадии декомпенсации
• Некоррегируемая коагулопатия
• Заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении
Тренделенбурга( после травмы ГМ, поражения сосудов мозга и т.д.)
• Острая и хроническая печеночнопочечная недостаточность
• Рак яичника и РМТ( искл мониторигв процессе химио и лучевой терапии)
Относительные противопоказания:
• Поливалентная алллергия
• Разлитой перитонит
• Выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза
• Поздние сроки беременности( больше 16-18 недель)
• Подозрение на злокач характер образования придатков матки
Также:
• Имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед. Назад острые инфекционные и простудные заболевания.
• Степень 3-4 чистоты влагалищного содержимого
• Неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.
Специфические осложнения:
• Экстраперитонеальная инсуффляция газа
• Повреждения сосудов передней брюшной стенки
• Повреждения органов ЖКТ
• Газовая эмболия
• Повреждения магистральных забрюшинных сосудов
Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.
Тщательная подготовка пациента, которая включает в себя: ОАК, ОАМ, анализ кала,
ЭКГ, УЗИ, учет противопоказаний, воздержание от пищи перед процедурой в течение 8 часов (если плановое).
Предварительная обработка живота антисептическим раствором.
1. Наркоз и релаксанты (для расслабления мускулатуры).
2. Первый этап - наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара. Иглу
Вереша (для создания пневмоперитонеума) и 1-й троакар вводят по краю пупочного кольца по традиционной методике. Местом выбора является область на расстоянии 2 см слева выше пупка.
Идет подача углекислого газа (около 3 л) в брюшную полость, после чего врач-хирург выполняет