ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.04.2024
Просмотров: 498
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Диссоциальное расстройство личности (F60.2).
Транссексуализм (F64.0).
Задание № 40
Пациент — мужчина без определенного места жительства, 24 года. Самостоятельно обратился в клинику за помощью.
Проблема. Пациент сообщил, что принял 30 таблеток аминазина. При исследовании психического статуса рассказал выдуманную историю, что его отец — знаменитый хирург, у которого на операции умерла больная, а ее муж убил затем его отца. Пациент выследил убийцу отца и нашел его, но убить его помешала 94-летняя бабушка. Он рассказал интригующие истории о своей спортивной машине стоимостью 14 тысяч долларов, о своих детях, 2-х однояйцевых тройнях. Точные анамнестические сведения собрать не удается, т.к. рассказы больного носят характер грандиозности и ни один нельзя подтвердить.
Состояние при осмотре. Ориентирован. Охотно вступает в контакт. Заявил, что слышит голоса, “как по телевизору или во сне". Отвечал утвердительно на вопросы о том, контролируются ли его мысли и передаются ли они по радио, и, по его словам, можно было сделать вывод о наличии у него всех симптомов Шнайдера первого уровня. Жаловался также на депрессию, что не находило отражения в его поведении. Память и интеллект не нарушены. В палате было отмечено, что больной запугивает других больных, забирает у них пищу и сигареты. Очень не хотел разоблачения, и когда это произошло, снова начал жаловаться на “суицидальные мысли" и “слышание голосов”, что не сопровождалось расстройствами поведения.
Мнение персонала о нем такое: это не больной, он просто выдумывает свои жалобы, чтобы оставаться долго в больнице, запугать других больных и стать “главным” в отделении.
Соматоневрологический статус без особенностей.
Обсуждение диагноза. Рассказ больного почти с самого начала отвергает предположение о наличии психоза. Симулятивный характер жалоб подтверждается наблюдением персонала. Мотивация поведения пациента не в том, чтобы достигнуть какой-либо определенной цели; например, избежать воинской службы, преследования за правонарушение, как это бывает при банальной симуляции (F76.5), а в умышленном стремлении надолго задержаться в больнице и занять лидирующее положение среди больных.
Преднамеренное вызывание психических симптомов (F68.1).
Задание № 41
Пациент — 18-летний призывник, учащийся ПТУ.
Проблема. Представлены документы на военно-врачебную комиссию, в которых отмечено, что призывник за время учебы в школе отличался низкой успеваемостью, дублировал 4-й и 7-й классы, основные сложности отмечались в связи с чтением и письмом, при этом охотно занимался спортом и трудом. Закончив с удовлетворительными оценками 8 классов поступил в ПТУ на специальность плиточник-мозаичник. Из представленной характеристики «успеваемость низкая, поведение грубое, пропускает занятия, замечены случаи злоупотребления алкогольными напитками».
Анамнез. Родился от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом 1-й и 2-й половины, на 7-м месяце угроза срыва, мать в течении 2-х недель находилась на «сохранении». Родился в срок, весом 2.800, в синей асфиксии, выписан из роддома на 10-й день. В психофизическом развитии до года незначительное отставание, «плохо запоминал». Дошкольные учреждения не посещал, воспитывался старшими сестрами. Семья не полная. В 6 лет пошел в школу, до 3-го класса учился слабо, с трудом осваивал математику и письмо, но так как не было поведенческих нарушений проблем с учителями не было. Примерно в 4-м классе (после перенесенной легкой черепно-мозговой травмы) появились грубость, еще больше актуализировалась неспособность к математическим дисциплинам, был не в состоянии оперировать абстрактными понятиями, легко попадал под влияние девиантных подростков, начал курить, пропускать занятия. В 13-летнем возрасте практически перестал посещать школу, влияние семьи минимальное, условия безнадзорности, начал выпивать под влиянием старших подростков, поставлен на учет в инспекцию но делам несовершеннолетних.
Состояние при осмотре. Юноша высокого роста, атлетического телосложения. В контакт вступает охотно, заявляет, что очень хочет служить в десантных войсках, любит драки, бравирует этим. Внимание легко отвлекаемо. На лице постоянно самодовольная улыбка.
При просьбе объяснить по какой причине курит и выпивает - заявил, что делает как все. Чрезвычайно циничен когда говорит о своих отношениях с девушками, отмечены элементы резонерства. В неврологическом статусе — рассеянная микроочаговая симптоматика. При использовании стандартизированных тестов по определению IQ, показатель оказался в диапазоне 61- 64 балла.
Обсуждение диагноза.
На протяжении всего периода обучения у пациента возникали проблемы, в первую очередь с обучением и, как следствие, со школьной и семейной адаптацией. Основной причиной социальной дезадаптации согласно версии МКБ-10 в данном случае следует считать недостаточную способность в приобретении навыков счета, письма, межперсональные конфликты с соучениками и учителями. Повышенная внушаемость привела к ранней алкоголизации и девиантному поведению. Учитывая наличие в анамнезе черепномозговой травмыможно было бы думать о приобретенном слабоумии, однако недостаточные познавательные способности отмечены с первых лет обучения, кроме того, вместе с недостаточностью внимания и памяти, преобладает конкретно-образный тип мышления, страдает абстрагирование. Психологическое исследование представило IQ 61-64 балла.
Легкая умственная отсталость, минимальные поведенческие нарушения (F70х0).
Терапия умственной отсталости является комплексной и включает медикаментозную, медико-педагогическую работу как с ребенком, так и с его родителями. Последовательно назначают стимуляторы нейрональных процессов, к которым относятся мегадозы витаминов, глютаминовая кислота, пирацетам (ноотропил), энцефабол, пантогам, церебролизин, аминалон. При нарушении поведения - малые и средние дозы нейролептиков.
Задание 42
Пациент - 5-летнии ребенок, посещает детский сад.
Проблема. В детский сад ходит послушно, но с детьми не общается, равнодушно смотрит на их игры, последний год ходит сутулясь, боится чужих людей. Быстро устает, появился дневной и ночной энурез.
Анамнез. Дед по линии отца отличался замкнутостью, молчаливостью. Беременность первая, протекала нормально, родился в срок, раннее развитие без особенностей. Охотно играл в разные игры, но был чрезвычайно педантичен, не разрешал переставлять игрушки. Знал машины различных моделей. Любил чтение, легко запоминал прочитанное. В 3-х летнем возрасте после перенесенного в тяжелой форме респираторного заболевания впервые появились раздражительность, плаксивость. Примерно в 3,5 года отмечены нелепые суждения, агрессивность, стал замкнут. Начал говорить, что Змею (так он себя называл) нужно избить, выбросить в окно, посадить на газ, отрезать голову. Играя, приносил родителям нож и просил отрубить ему палец и сжечь на огне. Стал агрессивен в отношении бабушки, бил ее. Стучал ногами в стену, чтобы она разрушилась и негде было жить, стал неопрятен. Однажды заметил, что было бы лучше если бы он жил один. Любил в 4года рифмовать: «хлеба нету ни куска, закружилась голова», «чижик, чижик где ты был, возле лужи ноги мыл» и т.п.
Состояние при осмотре. Физическое состояние соответствует возрастным нормативам. Неохотно расставался с родителями перед госпитализацией, однако после недлительных уговоров успокоился, прошел в кабинет врача. Выражение лица грустное, настроение снижено, себя называет «кумой», заявляет: «Опять изпортилось настроение, хочу похныкать, скучно» . Аутистичен, в отделении кроме врача ни с кем не общается, отказывается от еды.
Психологическое исследование: интеллект соответствует возрастной норме.
Неврологически: резидуально-органических стигм не обнаруживается.
Обсуждение диагноза. До 3-х летнего возраста развитие ребенка соответствовало возрастным нормативам, затем отмечена отчетливая потеря приобретенных навыков, регрессия в уровне игры, социальных навыков, потеря контроля за функциями кишечника, мочевого пузыря. Поведение аутистически подобное в социальном взаимодействии. В состоянии подавленности отмечает скуку, однако явного аффекта тоски выявить не удается. Депрессивное состояние временами приближается к дисфорическому, с агрессией и злобой не только в отношении окружающих но и себя. В данном случае отсутствуют признаки органического заболевания ЦНС, нарушение социализации имеет качества девиантного поведения, типичные скорее для аутизма, нежели для интеллектуального снижения. Отсутствие симплекс-синдрома, недостаточности мотивов и побуждений позволяет исключить эндогенное расстройство на данном возрастном уровне, при психологическом обследовании отсутствуют признаки врожденного недоразвития интеллекта.
Другое дезинтегративное расстройство детского возраста(F84.3).
Характерно, что до начала этих нарушений у больных отмечается нормальный период психологического (психического) развития (до 2—3 лет), после чего происходит четкая прогрессирующая утрата ранее приобретенных навыков, вплоть до проявлений глубокого слабоумия.
Подробный опрос всех близких о природе расстройства и его динамике.
2. Медикаментозное лечение пациентов в случаях саморазрушающего поведения или резко выраженной агрессии с применением нейролептиков.
3. Мероприятия поведенческой терапии с целью стимулирования общения и социальной интеграции больных в тех случаях, когда прогрессирование деменции приостановилось.
Задание № 43
