ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.04.2024
Просмотров: 486
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Пациент — 16-летний подросток, учащийся средней школы.
Проблема. По представлению воспитателей и администрации школы, школы-интерната в течение последних 3-4-х лет агрессивен, легко возбудим перед обращением к врачу-психиатру, неоднократно наносил себе и окружающим мелкие порезы, при этом испытывал удовольствие, представляет опасность как для преподавателей, так и для детей интерната. Неоднократно замечен в состоянии алкогольного опьянения.
Анамнез. Отец страдает шизофренией, мать, старшая сестра и брат злоупотребляют алкоголем, вырос в условиях безнадзорности и жестоких взаимоотношений. За время пребывания подростка в стационаре вызвать близких не удалось. Сведений о раннем развитии нет, с 7-летнего возраста рос и воспитывался в школе-интернате. Из представленной характеристики — способности неплохие, но учится без интереса. Неоднократно отмечены алкогольные эпизоды, во время которых случались глубокие обмороки. Отмечен случай когда уговорил соученика ограбить киоск. Во время ограбления был задержан милицией. Под угрозой суда заявил, что покончит собой, нанес себе порезы на предплечье. В психиатрическом подростковом отделении быстро примкнул к асоциальным подросткам, но держался независимо.
Состояние при осмотре. Доступен продуктивному контакту, держится вызывающе, демонстративно, при этом нетороплив, осмотрителен в ответах. Уходит от вопросов, касающихся семьи и конфликтов с учителями. При целевом опросе отметил, что порезы наносил себе чтобы “разрядится”, братался с приятелем-соучеником. Ограбление киоска объяснил желанием курить, что-нибудь выпить, а денег не было. Обманы восприятия отрицает, формальных и продуктивных расстройств мышления не выявлено. Физическое развитие с признаками акселерации, на левом предплечье следы порезов.
Неврологический статус: без патологии, на ЭЭГ — вариант возрастной нормы.
Обсуждение диагноза. На протяжении последних лет социальная адаптация не устойчива, легко возникают социально обусловленные срывы, обнаруживается ауто- и гетероагрессивное поведение, при достаточных потенциальных возможностях — успеваемость низкая. Семейные и макросоциальные отношения отличаются дисгармонией, избирательностью контактов, при этом эмоциональные расстройства минимальны. Наличие в анамнезе наследственной отягощенности по линии отца заставляет думать об эндогенном заболевании, однако у пациента отсутствуют как формальные и продуктивные расстройства ассоциативного процесса, так и снижение энергетического потенциала, выход девиантного поведения за пределы семьи и его делинквентная направленность позволяют исключить процессуальное заболевание и расстройства F91.0 и F91.1.
Социализированное расстройство поведения (F91.2).
Задание № 44
Пациентка – 13-летняя девочка-подросток, учащаяся средней школы.
Проблема. В течении 2-х лет девочка отмечает тоску, нарушение сна, со слов матери плаксива. Последние 3 месяца резко ухудшилась успеваемость, отмечает утомляемость, трудность сосредоточиться на занятиях, снизился аппетит. Со слов матери будущее описывает в мрачных тонах.
Анамнез.Пациентка росла и воспитывалась в полной семье, была тихой, сдержанной, общительной. В школе училась хорошо. Соматическими заболеваниями практически не болела, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания мать отрицает. Особенную привязанность испытывала к старшему брату, последний был призван в армию накануне афганских событий, в связи с этим девочка очень переживала, но с родными не делилась, боясь их расстроить еще больше. Получив известие о ранении брата на войне стала тревожной, подавленной, ждала известий от брата. Год назад прибыло известие о гибели брата на фронте, девочка перестала есть, нарушился сон, заявила: “лучше не жить...”, “без брата пропаду...”. Плакала дома и в школе, сузился круг интересов и подруг. Боялась выходить на улицу, так как опасалась встретить людей в военной форме.
Состояние при осмотре. Признаки акселерации. В беседу вступает охотно, соглашается некоторое время провести в клинике, т.к. это позволит несколько забыть о брате, а дома ей все напоминает о нем. Настроение снижено, плохо спит, мыслей о нежелании жить при целевом опросе не обнаруживает.
Обсуждение диагноза. На протяжении последних лет, после получения сведений о ранении, а затем смерти брата у девочки подавленное настроение, нарушен сон, аппетит, в целом девочка дезадаптирована, что привело к необходимости госпитализации в психиатрический стационар. Учитывая начало пубертатного криза можно было предположить расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи (F91.0), а также дебют эндогенного заболевания, однако в первом случае контакт с близкими нарушен не по причине непонимания, а в силу эмоциональных расстройств, во втором - отсутствуют нарушения ассоциативного процесса. Прослеживается прямая связь с психогенией
, отмечается длительная депрессия, сочетающаяся с чрезмерным страданием, потеря интересса к окружающим, происходящим событиям, самообвинение, чувство безнадежности.
Депрессивное расстройство поведения (F92.0).
Задание № 46
Пациент - 10-лений мальчик.
Проблема. Последние 2 года начались уходы из школы, бродяжничал городу, чаше в одиночестве, убегал от матери. В течение последнего года брал без спроса деньги на сладости и компьютерные игры, появилась агрессия в отношении матери, в состоянии раздражения бил ее. В отношении соучеников вспышки злобы и агрессии. В то же время учителя отмечают периодически озорство, непослушание, грубые шалости, но без злобы.
Анамнез. Наследственность не отягощена, родители - люди спокойные, общительные. Во время беременности мать переболела гриппом с высокой температурой. Родился в срок, в психофизическом развитии от сверстников не отставал. До 4-х летнего возраста воспитывался прародителями, претензий к поведению не было, по возвращению к родителям мать заметила избыточную двигательную активность, раздражительность. По рекомендации врачей помещен в “санаторную” школу-интернат, где отличался упрямством, раздражительностью, двигательной расторможенностью. В то же время проблем с познавательной деятельностью не было, читает с 6-ти лет, хорошо пишет с 7-ми. В интернате в группе сверстников вначале пользовался авторитетом, затем, в связи с грубостью, отношения резко изменились. У мальчика последние годы резко меняется настроение, чувство превосходства часто чередуется с унынием, неуверенностью в себе. За предлагаемую работу берется охотно, но часто не доводит до конца, отмечается жажда развлечений, любовь к сладостям.
Состояние при осмотре. Правильного телосложения, физическое развитие соответствует возрасту, опрятен, ухожен. Легко вступает в контакт с врачом. На вопросы отвечает потоком рассказов и воспоминаний о себе и своей жизни на даче. Говорит долго, если его не останавливать, быстро и незаметно для себя переходит от одной темы на другую. Двигательно оживлен, ходит по комнате, размахивает руками в подтверждение достоверности своих рассказов Руки беспокойные, по мере хождения по комнате берет без разбора различные предметы, гримасничает. Речь культурная. Запас слов большой, мимика живая, выразительная.
Обсуждение диагноза. Приведенное расстройство характеризуется сочетанием диссоциального поведения (удовлетворяющего общим критериям категории F91) со значительными общими расстройствами взаимоотношений ребенка с другими детьми и близкими. Отсутствие способности к интеграции в группе сверстников является ключевым отличием от “социализированных” расстройств поведения (F 91.2). Нарушение взаимосвязей со сверстниками в данном случае определяется непопулярностью, отсутствием близких друзей. В связях со взрослыми имеют место несогласие, жестокость, негодование. Практически отсутствуют выраженные эмоциональные расстройства.
Несоциализированное расстройство поведения (F Р91.1).
Используются нейролептики мягкого седативного действия в относительно невысоких дозировках: тиоридазин, перициазин, алимемазин.
В случаях недостаточной эффективности препаратов в указанных дозировках (в течение 2 - 3 недель) при их хорошей переносимости возможно увеличение индивидуальных доз либо использование нейролептиков с более выраженным седативным действием: клозапин, левомепромазин, хлорпромазин.
В отдельных случаях (плохая переносимость нейролептиков, наличие вегетативных дисфункций) - комбинирование нейролептиков с транквилизаторами, обладающими вегетостабилизирующим действием (феназепам, диазепам, рудотель и их аналоги).
Задание № 47
Пациент — 15-летний подросток.
Проблема. На протяжении последнего года подросток отказывается от посещения школы, что заставило родителей обратиться за консультативной помощью к психотерапевту, затем по его рекомендации к врачу-психиатру. Родители и учителя отметили, что практически на всех уроках при попытке педагога задать вопрос, подросток «терялся», бледнел, субъективно отмечал: «сейчас упаду в обморок, учащенно бьется сердце, головокружение». Подросток перестал посещать секцию каратэ, не был способен находиться с соучениками в столовой, объяснял это тревогой, страхом обморока. Появился страх того, что свистнет или помочится во время урока. Последние пол года резко снизилась успеваемость, значительно изменилось настроение, чувствует себя несчастным.В течение 3-х месяцев до обращения к врачу-психиатру нарушились сон, аппетит, снизилась способность сосредоточиться на чтении книг и другой умственной работе; отмечает неуверенность в будущем, уменьшился круг друзей.
Анамнез. Мальчик родился и воспитывался в многодетной семье: две старшие и младшая сестра. Отец — рабочий, мать — домохозяйка. В отличии от сестер мальчик имел отдельную комнату; последнее вызывало их зависть. Отношения в семье описывает как гармонические, однако конфликты между родителями возникали из-за предпочтительного отношения к нему матери. Раннее развитие без особенностей, экзогенно-органические вредности родители отрицают. В возрасте 13-ти лет, с началом пубертатного криза, у подростка появились завышенные требования к себе, переживал отношение к себе соучеников и родных, считал себя хуже других, боялся совершить глупый проступок в присутствии окру-
обнаруживал признаки акселерации, резко подрос, стал «угловатым», смущался своей внешности. Со слов матери ее старший брат по поводу депрессии в подростковом возрасте госпитализировался в психиатрическое отделение.
Состояние при осмотре. Подросток высокого (не по годам) роста, астенического телосложения. Отсутствует резидуально-органическая неврологическая симптоматика. Доступен контакту во время беседы краснеет, смущается когда интересуются причинами отказа посещать секцию каратэ, занятия в школе. Демонстративность, желание привлечь внимание к своим проблемам отсутствуют. При целевом опросе отметил свою физическую несостоятельность, тревогу за будущее. Мысли о нежелании жить отрицает. Формальные и продуктивные расстройства мышления отсутствуют; обманы восприятия отрицает. Достаточно привязан к близким, однако отмечает, что
