Файл: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования СевероЗападный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова.pdf

214
традиционных легочно-сердечных критериев смерти. Не случайно, что именно в связи с развитием трансплантологии эта проблема под- верглась всестороннему обсуждению с этической и правовой позиций.
Среди них центральное место занимает вопрос о надежности диа- гностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессио- нальной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверия, населения к достоверности и ка- честву практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов для трансплантации.
Не менее важными являются проблемы морального статуса умер- шего человека и сохранения права человека на свое тело после смерти.
Для наиболее полного освещения этих проблем требуется объяснить моральную ущербность практики рутинного забора, существовавшую в Советском Союзе и только утилитарного подхода к решению пробле- мы дефицита органов и тканей для пересадок. Согласно этому подходу ограничение автономии индивида, который лишается права контро- лировать судьбу уже бесполезных для него останков, перевешивается очевидным благом для общества в лице потенциальных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в результате пересадки.
Особо следует обратить внимание, что в современном обществе, как и для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обла- дает определенным моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним. Все мировые религии запре- щают нанесение повреждений телу умершего, предписывают бережное почтительное отношение к нему. Со светской точки зрения смерть че- ловека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит, а любой акт надругательства над телом покойного явля- ется предосудительным поступком, оскорбляющим его память.
В настоящее время существуют две основные юридические модели регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов от умерших людей:
«презумпция согласия» и «презумпция несогласия».
В 1992 году законодательство России в сфере медицины было при- ведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства че- ловека, разработанными Всемирной организацией здравоохранения
(ВОЗ). Основная позиция ВОЗ по вопросу о праве человека на свое те- ло после смерти сводится к признанию этого права по аналогии права человека распоряжаться своей собственностью после смерти.
Основываясь на рекомендациях ВОЗ Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» вводит презумпцию согласия (неис- прошенное согласие), согласно которой забор и использование орга- нов из трупа осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого, и если возражения не высказывают его род- ственники. Отсутствие отказа трактуется как согласие, т.е. каждый че-

215
ловек практически автоматически может превратиться в донора после смерти, если он не высказал своего отрицательного отношения к этому.
Второй моделью регулирования процедурой получения согласия на изъятие органов является так называемое «испрошенное согласие» или презумпция несогласия. «Испрошенное согласие» означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член его семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Доктрина
«испрошенного согласия» предполагает определенное документаль- ное подтверждение согласия.
Успешная реализация механизма «испрошенного согласия» пред- полагает, во-первых, что население достаточно хорошо информиро- вано о концепции мозговой смерти и об общественной полезности трансплантаций. Во-вторых, необходимость высокого уровня обще- ственного доверия к профессионалам-медикам, которые ответствен- ны за постановку диагноза смерти мозга. Собственно говоря, по- добные условия должны соблюдаться и при рутинном заборе, и при действии презумпции согласия, однако при подходе, требующем ин- формированное согласие донора, эти факторы в решающей степени определяют саму возможность получения донорских органов и тканей для трансплантации. Сегодня в России высказываются и широко об- суждаются предложения о законодательном переходе к модели «ис- прошенного согласия». Следует, однако, заметить, что без огромной по объему разъяснительной работы среди населения такое изменение законодательства повлечет за собой полную остановку транспланта- ций органов и тканей.
Существенной для трансплантологии является и проблема спра- ведливости распределения донорских органов.
Для реализации равноправия граждан при распределении дефи- цитных ресурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно ис- пользуется два основных критерия. Это —
критерий лотереи и крите-
рий очередности. В качестве своеобразного варианта критерия лотереи можно трактовать отбор пациентов по принципу совместимости пары
«донор-реципиент». Это, можно сказать, природная лотерея — орган получает тот из потенциальных реципиентов, для кого ткани потен- циального донора наиболее подходят, и потому имеется наименьший шанс отторжения трансплантанта.
Определенной гарантией справедливости при распределении до- норских органов является включение реципиентов в трансплантоло- гическую программу, которая формируется на базе «листа ожидания» регионального или межрегионального уровня (критерий очередности).
Реципиенты получают равные права на соответствующего им донора

216
в пределах этих программ, которыми предусмотрен также обмен донор- скими трансплантантами между трансплантационными объединениями.
Вместе с тем даже наиболее последовательные сторонники рав- ной доступности органов для пересадки расходятся во мнениях от- носительно того, насколько универсальны предложенные механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов. Иногда считается мораль- но оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов для тех, кто потерял здоровье в силу ненормального образа жизни — наркоманов, алкоголиков и т.п. Естественным ограничени- ем для потенциальных реципиентов является состояние их здоровья — наличие других заболеваний, осложняющих перспективы пересадки.
Ни критерий очередности, ни критерий лотереи не могут считаться идеальными. Существует неизбежное противоречие между универса- лизмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации ре- альных отношений, в которых находятся люди.
12.4. ПРОБЛЕМА СООТНОШЕНИЯ ЦЕЛИ И СРЕДСТВ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ЧЕЛОВЕКЕ
Внимание к проведению медико-биологических исследований на человеке со |стороны специалистов по биоэтике объясняется тем, что риск для здоровья человека сопутствующий их проведению, особен- ный — это риск для здоровья человека, его физического и психическо- го состояния, а в конечном счете — для самой его жизни. Проблему риска, которому подвергаются испытуемые в биомедицинских иссле- дованиях, можно назвать одной из основных в ряду связанных с ними этико-правовых проблем. Существует, однако, и целый ряд других во- просов, относящихся к проведению таких исследований.
История медицинских исследований на людях и животных насчи- тывает не одно столетие, однако, до определенного времени этико-пра- вовые проблемы, связанные с их осуществлением, не привлекали к себе такого пристального внимания со стороны общества и самих исследо- вателей, как это имеет место сегодня. Следует, впрочем, отметить, что сами исследователи были одними из первых, кто обратил внимание на наличие этих проблем и предложил подходы к их решению.
Расширение и интенсификация исследований открывают перед че- ловечеством, и прежде всего перед учеными, огромные возможности для господства над самой человеческой природой и манипулирования ею. Вместе с тем, возрастает и угроза возможности нанесения вреда са- мому человеку и человечеству в целом. Самые гуманные цели подчас имеют весьма неожиданные последствия, извращающие изначальную идею. Вседозволенность, отсутствие внутренних ограничений, неже-

217
лание предвидеть «последствия собственных затей» могут привести к печальному итогу. Здравый смысл и, главное, ответственность за свои действия должен проявлять каждый ученый-экспериментатор, если в результате его исследований может произойти пересмотр места и возможности человека в окружающем мире. Любой исследователь, желающий сказать «новое слово» о человеке должен быть уверен, что это слово человеку не повредит.
Уже во времена Гиппократа своим известным афоризмом «primum non nocere» (прежде всего не навредить) медицина ставила этические и объективные границы врачебному экспериментированию. Постепен- но, в процессе того, как экспериментирование занимало подобающее ему место в медицинской науке и принимало на себя задачу служить двигателем дальнейшего познания, отношения между субъектом-экс- периментатором и субъектом, на котором производится эксперимент, становятся все более определенными. Сейчас уже никто не отрицает необходимость экспериментирования, но когда и в каких пределах?
Очень часто риск, сопровождающий проведение эксперимента явля- ется риском для здоровья человека и самой его жизни.
Одной из основных этико-правовых проблем, связанных с биоме- дицинским исследованием является проблема риска, которому подвер- гаются испытуемые в ходе эксперимента. В основополагающих доку- ментах биомедицинской этики (Нюрнбергский кодекс, Хельсинкская декларация) подчеркивается, что интересы испытуемых всегда должны превалировать над интересами науки и общества, поэтому исследова- телю-ученому всегда необходимо учитывать принцип «пропорциональ- ного риска», т.е. разумного баланса между предполагаемым риском и пользой, связанных с проведением исследования. При терапевтиче- ском эксперименте действие принципа «не навреди» требует, чтобы вред, причиняемый организму, был бы все же меньшим злом по срав- нению с тем, которого хотят избежать посредством такой жертвы.
Примат личности (неприкосновенность и невозможность рас- поряжаться ею), по мнению Э. Сгречча, является основном стерж- нем любой этики. Отдельная личность составляет глобальную цен- ность и главную основу существования самого общества. Не следует подвергать смертельному риску отдельного индивида ради выгоды общества, поэтому следует обозначить четкие границы правомерно- сти требования от индивида определенной степени риска ради бла- га всего общества при проведении биомедицинских исследований и экспериментов. Общество (или власти, или исследователь) не может требовать от индивида риска большего, чем тот, который отдельный индивид может требовать от самого себя. Медицина или врач облада- ют не большим правом распоряжаться жизнью пациента, чем то, ко- торое принадлежит ему самому. Как человек, действуя в соответствии

218
с моральными нормами, должен уважать ценности сами по себе, так и врач-исследователь должен вести себя по отношению к пациенту-ис- пытуемому: выживание, психическая и физическая целостность, лич- ная нравственность — это ценности, превосходящие ценность здоро- вья-излечения. Медицина должна способствовать сохранению этих ценностей, а не попранию их.
Принцип уважения автономии личности подразумевает уважение свободы выбора и свободы действия. Участие человека в биомеди- цинском исследовании должно быть его осознанным и свободным выбором. Применительно к практике биомедицинских исследова- ний принцип уважения автономии личности предполагает не только не препятствовать автономным действиям испытуемого (например, отказ от продолжения эксперимента), но и содействовать осущест- влению его автономии, например, путем сообщения ему всей досто- верной информации о ходе эксперимента и новых рисках для здоро- вья. Правило добровольного информированного согласия является необходимым условием проведения испытаний и экспериментов на человеке. В тексте Конвенции Совета Европы «О правах человека и биомедицине» говорится, что медицинские вмешательства, включая вмешательства, осуществляемые в исследовательских целях, могут проводиться только о согласия лиц, по отношению к которым они проводятся; такое согласие должно быть добровольным и информиро- ванным, то есть исключать любые формы оказания давления с целью его получения и основываться на знании целей, задач, последствий и рисках, связанных с данным вмешательством. При этом должны быть защищены права и интересы лиц, неспособных или не могущих дать согласие (ст. 5-9). Основные элементы информированного согласия закреплены в нормах российского права. В Конституции РФ гл. 2 ст.
21 записано: «Никто не может быть без добровольного согласия под- вергнут медицинским, научным или иным испытаниям».
Контрольные вопросы
1. Почему проблема искусственного аборта остается одной из наи- более значимых в биоэтике. Какие ценности она затрагивает?
2. Какие вопросы морального характера выделяют при примене- нии современных репродуктивных технологий?
3. В чем заключается смысл процесса медикализации смерти?
4. Почему вопрос о критериях смерти мозга является дискуссионным?
5. Какие альтернативы применению эвтаназии можно предложить?
6. Почему проблема эвтаназии остается одной из чрезвычайно сложных в биоэтике?
7. В чем заключается конфликт принципов «не навреди» и «делай благо» при трансплантации органов от живого донора?