Файл: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования СевероЗападный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова.pdf

208
12.2. РЕАНИМАЦИЯ И МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
«УПРАВЛЕНИЯ СМЕРТЬЮ»
Проблема смерти как одна из фундаментальнейших проблем чело- веческого бытия находится в центре внимания философии с древней- ших времен до наших дней. Это «вечная» философская проблема, так как она решает вопросы смысла жизни, ценности жизни и поэтому не имеет однозначных, пригодных на все времена решений.
Прекрасно понимая неизбежность смерти, люди, тем не менее, пы- тались осмыслить ее феномен с философской, биологической, рели- гиозной и медицинской точки зрения.
Важно отметить, что с древности и почти до 20 века от врача не тре- бовалось находиться у постели больного до самой его смерти. Врач, убедившись, что пациент безнадежен, прекращал лечение и пригла- шался священник, который часто и констатировал смерть. Когда же государственные власти пытались узаконить медицинское освиде- тельствование смерти, они встречали активное сопротивление меди- ков. Медики в своем нежелании констатировать смерть часто ссыла- лись на Гиппократа, учившего, что к тем, кто уже побежден болезнью, медицина не должна «протягивать своей руки», когда достаточно из- вестно, что в данном случае она не может помочь. И во многих после- дующих документах, регламентировавших нормы врачебной этики и поведения врача, не ставился вопрос о том, что врач должен занимать- ся пациентом после того, как он убедился в невозможности победить смерть. Врачей, напротив, еще с древних времен учили распознавать знаки смерти — показатели не самой кончины, а ее приближения, — не для того, чтобы констатировать смерть, а как раз для того, чтобы прекратить лечение. Это мотивировалось, как опасением повредить репутации, навлечь немилость родственников человека, которого не удалось спасти, так и тем, что попытки продлить жизнь безнадежно- го пациента неэтичны. Но примерно с середины 19 века ситуация на- чинает меняться. Постепенно медицинская профессия приобретает исключительное право, а затем и обязанность констатировать смерть.
Этот процесс в культуре называют медикализацией смерти.
Другая сторона процесса медикализации смерти появилась позд- нее — это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. Ныне, особенно в городах, люди и рождаются и умирают преимущественно в медицинских учреждениях. В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, просто не знают, как им себя вести и что следует делать.
Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествую- щих времен медицинскому работнику все чаще приходится иметь дело со смертью и процессом умирания. Процесс умирания, часто доволь- но длительный, теперь контролируется медицинским персоналом и

209
становится не просто естественным событием, а событием в опреде- ленной мере искусственным, обусловленным решениями, принима- емыми людьми. Медицина, вооруженная современными технически- ми возможностями и средствами, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимо больному продолжать суще- ствование сколь угодно долго.
Таким образом, в результате медикализации смерти в настоящее время врачи оказались непосредственно вовлечены в трагическую, сложную, наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования.
Современный научно-технический прогресс заставил медиков ис- кать альтернативу кардио-респираторным критериям смерти, на кото- рых покоились традиционные нормы медицинской деятельности. Важ- ность поиска и определения новых критериев смерти очевидна, ведь с помощью современных биотехнических средств (например, аппаратов искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких), появилась возможность спасать людей, которые прежде были обречены.
Новый критерий смерти был выработан в Гарварде в 1968 году.
Этот критерий основывается на необратимом прекращении деятель- ности мозга, а не сердца и легких как было ранее. Необходимость вы- работки нового критерия смерти была обусловлена с одной стороны тем, чтобы сделать возможным прекращение бессмысленного лече- ния, а с другой стороны, как медицинские, юридические и моральные основания забора органов для трансплантации.
Россия приняла критерии смерти мозга, предложенные ВОЗ, по которым смерть человека связывается с необратимым поражением мозга, как субстрата личности, определяющего его социальную сущ- ность и телесное функционирование. Однако следует отметить, что дискуссии вокруг нового критерия смерти продолжаются в обществе и по сей день. Аргументы противников утверждения нового критерия смерти сводятся к следующему, во-первых, до сих пор и в обществе и среди специалистов нет единства по вопросу, что такое человек, что такое сознание, что такое личность. Следовательно, на основе этих понятий нельзя дать ни четкого определения, ни такого критерия смерти, который понимался бы всеми одинаково. Во-вторых, пробле- ма обостряется тем обстоятельством, что нельзя исключить возмож- ность ошибки при констатации смерти мозга.
Кроме того, что под влиянием прогресса в сфере медицинских технологий обществу приходится переосмысливать определение и критерий смерти, немало моральных проблем возникает в связи с тем, что эти технологии позволяют существенно продлевать жизнь человека. Но иногда существенное продление жизни человека с по- мощью современных медицинских средств, представляет собой не

210
что иное, как весьма длительный, растянутый на годы процесс уми- рания. И здесь возникает естественный вопрос: до каких пределов следует врачам вести борьбу за жизнь пациента, если исход этой борьбы уже предопределен и в лучшем случае лишь может быть от- срочен? У этого вопроса на сегодняшний день нет единственного и очевидного для всех ответа.
Право на смерть рассматривается в современном обществе двух контекстах: как право человека самостоятельно определять границы своего существования (эвтаназия) и как право на достойную смерть
(культура смерти и умирания).
Проблема эвтаназии оказалась опять в центре внимания с развити- ем новых медицинских технологий жизнеподдерживающего лечения и утверждением в медицинской практике такой ценности, как право пациента на автономный выбор, а также появление общественных движений, отстаивающих «право на достойную смерть».
Термин
эвтаназия понимается ныне: как ускорение смерти тяжело и неизлечимо больного, осуществляемое по его воле или по воле упол- номоченных им близких.
Различают несколько видов эвтаназии, прежде всего — активную и пассивную. Активная эвтаназия — это введение врачом летальной дозы препарата. При пассивной эвтаназии прекращается оказание медицинской помощи с целью ускорения наступления естественной смерти. Некоторые объединения западных специалистов, например,
Совет по этике и судебным делам Американской медицинской ассо- циации (АМА), вводят понятие «поддерживаемое самоубийство». От активной эвтаназии оно отличается формой участия врача. Поддер- живаемое самоубийство — это содействие врача наступлению смер- ти пациента с помощью обеспечения необходимыми для этого сред- ствами или информацией (например, о летальной дозе снотворного).
Кроме того, вводится градация «добровольной», «недобровольной» и непреднамеренной (невольной)» эвтаназии.
Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе компетентно- го пациента. Недобровольная проводится с некомпетентным пациен- том на основании решения родственников, опекунов и т.п. Непред- намеренная эвтаназия совершается без согласования с компетентным лицом. При этом под компетентностью понимается способность па- циента принимать решение.
ВМА в 1987 году приняла специальную декларацию по вопросу активной эвтаназии. Текст ее гласит: «Эвтаназия, как акт преднаме- ренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания».

211
И в обществе, и среди специалистов на сегодняшний день нет единства по вопросу о допустимости и моральности применения ак- тивной эвтаназии
Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами:
1) Человеку должно быть предоставлено право самому определять границы своего существования.
2) Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного ле- чения. Действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания мо- жет подсказать и такой выход, как эвтаназия.
3) Человек имеет право быть альтруистом
. Не заставлять страдать его близких, наблюдающих его мучения, уберечь их от напрас- ных финансовых трат на заведомо безнадежное лечение.
4) «Экономический» аргумент. Лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было бы, узаконив эвтаназию, использовать более рационально. Такого рода аргументация находится в опасной близости к тем сооб- ражениям, которыми руководствовались нацисты, осуществляя свои программы «оздоровления нации».
Противники активной эвтаназии считают, что:
1) Активная эвтаназия есть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь. Данная ценность глубоко уко- ренена в культуре и является очень и очень сильным моральным требованием. Легализация какой-либо практики уничтожения чело- веческой жизни, чревата глубочайшим потрясением всего норматив- но-ценностного порядка, только благодаря существованию, которого люди и продолжают оставаться людьми.
2) Возможность диагностической и прогностической ошибки врача.
3) Возможность появления новых медикаментов и способов лече- ния. Действенность этого аргумента проявляется в том, что не- редко неизлечимо больные люди и их родственники ищут по- следнюю возможность в обращении к так называемой «нетра- диционной» медицине.
4) Наличие эффективных болеутоляющих средств.
5) Риск злоупотреблений со стороны персонала. Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у меди- цинского персонала будет возникать искушение использовать ее не только исходя из интересов и желаний пациента, сколько из других, гораздо менее гуманных соображений.
Проблема эвтаназии остается одной из чрезвычайно сложных про- блем современной биоэтики. Решения этой проблемы нет сейчас и,

212
по-видимому, не предвидится в ближайшем будущем — во всяком случае, такого решения, которое смогло бы удовлетворить большин- ство заинтересованных лиц.
В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассма- тривается как естественная закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность и в оставшееся ему время ве- сти содержательную, наполненную жизнь. То есть речь идет не только об одном медикаментозном воздействии, но и о целом комплексе мер социальной и психологической поддержки.
Если жизнь человека невозможно спасти, то место борьбы за ее спасение занимает

213
Пересадка органа от
живого донора сопряжена с большим риском для последнего. Забор органа или его части у донора, очевидно, являет- ся по отношению к нему отступлением от одного из основополагающих этических принципов медицины — «не навреди». Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму, под- вергает его жизнь и здоровье значительному риску. Это риск, связан- ный с проведением самой хирургической операции, которая для любо- го больного всегда является значительной травмой. Описаны многочис- ленные случаи возникновения тяжелых осложнений (и даже летальных исходов) в процессе и после изъятия почки у донора. Лишившись од- ного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к воздействию неблагоприятных внешних факторов, что может привести к развитию различной патологии.
Для сведения к минимуму ущерба для здоровья донора законодатель- ством гарантируется его бесплатное, в том числе медикаментозное, ле- чение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.
Однако с сожалением приходится констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления бесплатных услуг быстро сужа- ется. После выписки из больницы, в которой был проведен забор орга- на, донор может оказаться один на один со своими проблемами, прямо или косвенно обусловленными калечащей операцией по изъятию орга- на. Возникает, как мы видим конфликт двух основополагающих прин- ципов медицины: «не навреди» и «делай благо». Для «смягчения» этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности защиты инте- ресов донора посредством медицинского страхования.
В настоящее время в большинстве стран мира принята практика пе- ресадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящимся с ним в близком родстве, призванная обеспечить принципы доброволь- ности и альтруизма. Правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и не родственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов (этических комитетов). Однако следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его коммерциализации, даже вымогательства органов и тканей, опасности, справиться с которой будет очень и очень непросто.
Использование
трупа человека в качестве источника органов для пересадки вызывает целый спектр моральных вопросов и проблем.
Прежде всего, это проблемы связанные с появлением концепции смерти мозга; морально-этического статуса умершего человека; мо- ральные проблемы регуляции процедурой получения согласия на за- бор органов для пересадки. Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии.
Однако именно для трансплантологов концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании