116
Женщина обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на бесплодие после перенесённого воспаления придатков.
1. Какие методы диагностики позволят исключить или подтвердить хроническую гонококковую инфекцию?
Бактериологическое исследование соскоба или слизи слизистой оболочки шейки матки, секрета бартолиниевых желез.Серологическое исследование крови в РСК Борде-Жангу.
2. Составьте схему диагностики, которая позволит выделять нейссерии из патологического материала, полученного у этой больной.
Перед взятием материала для посева необходимо на 1-2 дня исключить применение местных дезинфицирующих веществ и прием антибиотиков. Снять рекомендуется на МПА, приготовленном из мяса кролика, с добавлением асцитической жидкости или среду Бейли из бычьих сердец и тоже лучше с асцитической жидкостью.Колонии гонококков вырастают через 24 часа инкубации в термостате при 37°С. Рост в виде прозрачных, как капли росы, колоний с ровными краями и гладкой блестящей поверхностью. При бактериоскопическом исследовании мазков, приготовленных из подозрительных колоний, гонококки примерно одинаковой величины, грамотрицательные.В посевах сделанных от больных, леченных стрептоцидом, сульфидином или пенициллином, иногда обнаруживаются и грамположительные гонококки. При дальнейших пересевах получается сплошь грамотрицательная культура. Чистую культуру выделяют на аналогичных средах, разлитых в пробирки. Выросшую чистую культуру центрифугируют на основании внешнего вида, бактериоскопии мазков, приготовленных из этой культуры, реакции агглютинации и сбраживания сахаров (глюкозу с образование кислоты). Для отличия гонококка от других микроорганизмов в смешанных культурах применяют реакцию на оксидазу- нанесение на колонии 1% раствора парафенилендиамина.Гонококковые колонии через 3-4 минуты становятся черными, колонии других микроорганизмов остаются без изменений.
117
У пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии было повреждено бедро. Рана бедра глубокая, с попавшими в нее обрывками одежды и частицами почвы. Спустя 2 часа после травмы проведена первичная хирургическая обработка раны и наложены швы. Через два дня состояние больного резко ухудшилось, бедро резко увеличилось в объеме, кожа бледная, блестящая, мышечная ткань(после снятия швов) имеет вид вареного мяса, отделяемое раны зловонное, пенистое, при пальпации кожи вокруг раны ощущается крепитация.

---

1. Какое заболевание можно заподозрить у этого больного?
Клиническая картина заболевания у этого больного свидетельствует об осложнении газовой гангрены.
2. Какие микроорганизмы могли вызвать данное заболевание?
Клостридии: Cl.perfringens,Cl.novyi,Cl.septicum,Cl.histolyticum,Cl.sordellii,Cl.fallax.
3. Какие лабораторные исследования можно провести для подтверждения диагноза?
Бактериологическое и биологическое исследования. Материал окрашивают по Граму, микроскопируют, обращая внимание на наличие грубых грамположительных споровых палочек или отдельных спор,а затем сеют на казеиновый или мясные жидкие и плотные среды(кровяной агар, среда Вильсона-Блера). Посевы культивируют в анаэростате, а столбики со средой -в термостате при температуре 37°С. Из посевов готовят препараты, окрашивают их по Граму, учитывают характер роста на жидких питательных средах и пересевают материал на плотные среды. Фильтраты культур или центрифугаты проверяют на наличие токсина в опытах на мышах или морских свинках и используют для проведения реакции нейтрализации с диагностическими сыворотками. Характер роста на плотных питательных средах учитывают на 3-й день. Иглой отпирают колонии и засевают столбиком в полужидкий агар, содержащий 0.5% глюкозы. Определяют морфологию выделенных бактерий, их подвижность, способность сбраживать углеводы, изменять цвет лакмусного молока, разжижать желатин, свёрнутую сыворотку или яичный белок. Кроме того исследуют токсигенность выделенных бактерий на лабораторных животных и методом люминесцентной микроскопии. Для этого колонию эмульгируют на предметном стекле в капле акридинового оранжевого, покрывают покровным стеклом и изучают в иммерсионной системе люминесцентного микроскопа. Наличие только зелёных палочек указывает на присутствие токсигенных особей. Красные или зелёные с красными фрагментами палочки свидетельствуют о слабой токсигенности бактерий или ее отсутствии.
4. Какие специфические лечебные препараты необходимо назначить больному в данном случае?
Обязательное оказание квалифицированной хирургической помощи. Ранее введение поливалентной антитоксической очищенной и концентрированной сыворотки"Диаферм-3" по 50.000МЕ. Лечение только одной сывороткой в ряде случаев не даёт нужного эффекта, потому необходимо комплексное применение антитоксической сыворотки, антибиотиков и гипербарической оксигенации.
118
Пострадавшему в автомобильной катастрофе больному С., 45 лет, после оказания экстренной хирургической помощи, было введено 3000 МЕ противостолбнячной антитоксической сыворотки.

---

1. Как правильно вы должны ввести сыворотку этому больному во избежание пробочных явлений?
Сделайте пробу внутрикожно на чувствительность к чужеродному белку(к нормальной лошадиной сыворотки) а потом ввести иммунную сыворотку по методу Безредка.
2. На какой срок в организме этого больного будет создан иммунитет
До двух месяцев.

Спустя два месяца этот больной был доставлен в инфекционное отделение с диагнозом "столбняк".В течение указанного срока никаких травм не было.
1. Мог ли развиться столбняк у данного больного?
Да, мог, так называется "поздний"столбняк.
2. На основании каких основных клинических симптомов врач мог поставить диагноз "столбняк"?
Тризм(тоническое напряжение жевательных мышц). Спазм мимической мускулатуры (Сардоническая улыбка).Тоническое напряжение мышц затылка. Онистотонус.
3. Почему у этого больного развился столбняк?
Пострадавшему была введена только противостолбнячная сыворотка, которая создаёт кратковременный пассивный иммунитет. Возбудитель мог сохраниться в организме и в дальнейшем вызвать указанное заболевание.
4. Какие вы можете указать врачебные ошибки?
Не выяснено, проводилась ли и в какие сроки активная иммунизация против столбняка. Пострадавшему не введен противостолбнячный анатоксин.
5. Какой иммунитет и на какой срок создаёт указанный вами препарат в ответе на задание номер 4?
Активный антитоксический, на срок полгода-год.
119
Семья С.госпитализирована в инфекционное отделение с симптомами затрудненного глотания, афонией, понижением слуха, расстройством аккомодации, двоением в глазах, нарушением дыхания. Заболевание закончилось летальным исходом. При изучении причины возникновения интоксикации у человека этой семьи в бактериологической лаборатории проведены исследования остатков рыбных консервов, которые употреблялись пострадавшими в пищу.
1.О каком возбудителе пищевой интоксикации можно думать в данном случае?
В данном случае учитывая анамнез и клинические данные можно думать об интоксикации вызванной клостридиями ботулизма.
2. Какие методы диагностики могут быть использованы при исследовании оставшихся продуктов?
Остатки пищевых продуктов можно исследовать в реакции нейтрализации с целью обнаружения в них батулических токсинов или для выделения чистой культуры палочек ботулизма использовать бактериологический метод.
3.Составьте схему диагностики которую необходимо провести для подтверждения вашего диагноза.
Комочки оставшихся продуктов растереть в стерильной ступке .2/3 растертой пробы предназначаются для обнаружения ботулинических токсинов ,1/3 -для выделения клостридий ботулизма. Обнаружение ботулинический токсинов: Растертую пробу выдерживают в течение часа при комнатной температуре для экстрагирования .Затем экстракт фильтруют через ватно-марлевой фильтр или центрифугируют при 3000 об / мин 15-20 минут. Полученный фильтрат или центрифугат используют для постановки реакции нейтрализации. Реакция нейтрализации: Для обнаружения токсина следует взять 4 мышей весом 16-18 г. Предварительную реакцию необходимо ставить со смесью противоботулинической диагностических сывороток типов A,B,C,E,F. Двум мышам вводят исследуемый фильтрат или центрифугат в количестве 0,5- 0,8 мл внутрибрюшинно или в хвостовую вену (в вену вводят только центрифугат). Другой паре вводят смесь состоящую из 0, 5- 0, 8 мл испытуемого материала и 0,2 мл смеси диагностических моновалентных противоботулинических сывороток типов A,B,C,E,F(по 0,04 мл сыворотки каждого типа).Доза сыворотки, которая рекомендуется для реакции нейтрализации всегда обеспечивает нейтрализацию гомологичного токсина в исследуемой пробе, ибо в экстрактах из пищевых продуктов очень сильные токсины как правило не встречаются .Перед введением смесь исследуемого материала и сывороток выдерживают при комнатной температуре в течение 30 минут .Количество исследуемого материала вводимого животным с сывороткой и без сыворотки должно быть одинаковым. Наблюдение за животными ведут в течение 4 дней однако если мыши

---

болеют или погибают раньше этого срока, тут же ставят реакцию нейтрализации с моновалентными сыворотками.При наличии ботулинического токсина погибают 2 мыши которым вводили не смешанный с сыворотками фильтрат, остальные остаются живы.
Обычно картина болезни и гибели мышей очень характерна:появляются учащенное дыхание ,состояние полного расслабления мышц ,западение мышц брюшной стенки (осиная талия),паралич и судороги перед смертью. В случае гибели всех четырёх мышей следует повторить реакцию нейтрализации с экстрактами разведенными в 5, 10 ,20 или даже 100 раз. При разведении экстрактов посторонняя микрофлора теряет способность убивать мышей а ботулинические токсины обладая большей биологической активностью будут вызывать гибель мышей даже при разведении экстрактов .Если же реакция нейтрализации с поливалентной сывороткой дает отрицательные результаты, проводят активацию фильтраторов трипсином и панкреатином. В случае обнаружения в пробе ботулинического токсина сразу же ставят реакцию нейтрализации для определения типа токсина с типоспецифическими диагностическими сыворотками. Обнаружение возбудителей ботулизма: Для обнаружения возбудителей ботулизма делают посев на специфические жидкие питательные среды обеспечивающие анаэробные условия (среда Китта-Тароцци,казеиново- кислая или казеиново- грибная среда ).Засевать исходный поссевный материал необходимо в большой объем среды .Перед посевом среды нагревают в кипящей водяной бане в течение 20 минут, после этого быстро охлаждают и производят посевы .Одну пробу засевают в четыре флакона ,два из которых прогревают - один при температуре 60 °С в течении 15 минут( для селекции клостридий botulinum типа E), другой -при температуре 80 °C в течение 20 минут. Накопление культур клостридий типа Е и F происходит в термостате при температуре 28 °C, для выращивания клостридий типа A,B,C посевы культивируют при температуре 35 °С в течение 48 часов .Для активации токсина Е из протаксина к питательной среде добавляют трипсин до конечной концентрации (0,1% ).Остатки образцов исследуемого материала сохраняют в холодильнике до окончания анализа. Через 24-48 часов пребывания посевов в термостате отмечают наличие помутнения и газообразовании в среде накопления. Из среды, в которой отмечается рост, готовят мазки и окрашивают их по Граму .При обнаружении типичных клостридий со спорами ("ракетки") делают пересев на плотные питательные среды для получения отдельных колоний. Выделение чистой культуры представляет трудности так как клостридии ботулизма часто находятся в ассоциациях с некоторыми аэробными бактериями .Иногда только многократные пересевы и дают возможность получить чистую культуру. На сахарном кровяном агаре клостридии ботулизма образуют колонии неправильной формы с гладкой или шероховатой поверхностью, окруженные зоной гемолиза.В глубине столбика сахарного агара эти колонии имеют вид пушинок или чечевичек .Для идентификации полученную чистую культуру сеют в среды "пестрого" ряда. Клостридии обладают протеолитическими свойствами :разжижает желатин, сыворотку, расщепляет яичный белок, кусочки мяса. Большинство витаминов сбраживают глюкозу, маннит, мальтозу и другие углеводы с образованием кислоты и газа. Антигенные свойства изучают с помощью РА с типовыми сыворотками. Одновременно с изучением ферментативных свойств выявляют ботулинический токсин в фильтрате и

---

бульонной культуры и определяют его тип.
4. Как могли быть инфицированным рыбные консервы ,которые употребляла в пищу семья погибших?
У рыбы в кишечнике часто вегетируют клостридии ботулизма и в данном случае стерилизация рыбных консервов была некачественной.
120
При бактериологическом исследовании отделяемого язвы изъятого у больного с подозрением на сибирскую язву получены следующие результаты: в мазке из исследуемого материала видны грамположительные палочки с обрубленными концами ,располагаются одиночно или короткими цепочками, напоминающими бамбуковую трость, окружённые капсулой. На чашках с МПА выросли крупные ,шероховатые, с неровными краями колонии (R-формы),край колонии напоминает "львиную гриву". В бульоне рост выделенной чистой культуры характеризовался образованием через 18-24 часа осадка в виде нежных беловатых хлопьев ("комочек ваты").Среда над осадком осталась прозрачной .При посеве этой чистой культуры в столбик 10- 12% раствора желатины через 2-5 суток после инкубации при температуре 22° С появился характерный рост по ходу укола в виде беловатого тяжа ,от которого радиально отходят нежные отростки, усиливающиеся книзу -"опрокинутая елочка".Заражённая исследуемым материалом в заднюю часть спины белая мышь погибла через 1.5 суток.
1. Достаточно ли этих данных, для того чтобы дать заключение ,что в исследуемом материале обнаружены палочки сибирской язвы?
Нет, не достаточно.
2.Какие исследования ещё нужно включить в бактериологическую диагностику, чтобы подтвердить диагноз сибирская язва?
Изучить морфологическую характеристику выделенной чистой культуры. При идентификации использовать тесты жемчужного ожерелья ,лизабельность бактериофагом; изучить специфическую патогенность на белых мышах и капсуло образование.
Вопрос 121

К врачу обратился рабочий цеха по сортировке кожевенного сырья с жалобами на высокую температуру (39 градусов), головную боль, разбитость , слабость. Почувствовал себя плохо день назад, а до этого на предплечье появилось зудящее пятно, которое превратилось в пузырь с коркой багрово-красного цвета и черным пятном в центре. Врач предположил, что у больного сибирская язва, и поставил аллергическую пробу с антраксином. Через 48 часов на месте укола образовалась гиперемия и пифильтрат диаметром 4 мм.

1. 
   Как вы оцениваете результат пробы с антраксином?
   

Ответ: проба является отрицательной, так как диаметр гиперемии и пифильтрата менее 8 мм

2. 
   Можно ли на основании полученных результатов отвергнуть предположение о том, что заболевание вызвано B.anthracis?
   

---

Смотрите также файлы

• Ш ифр 245 676 732 Шаг фундаментов 15м.docx

• Дайте характеристику следующим согласным звукам n, , t, w, g.docx

• Свара йога.doc

• Практическая работа Распределите оппозиции по следующим рубрикам a bilabial labiodental m f .docx

• Название Задачи.docx