ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.05.2024
Просмотров: 200
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Топография межреберных промежутков:
В межреберных промежутках располагаются межреберные мышцы внутренние и наружные, сосудисто-нервные пучки, клетчатка. Сосуды и нервы проходят в межреберных щелях (межреберные каналы) – они ограничены сверху реберной бороздой, снаружи и снутри межреберными мышцами. Обычно v. intercostalis располагается выше всего, a. intercostales ниже. Сосуды проходят в реберной борозде. Ниже, вне предела реберной борозды располагаются межреберные нервы. Из-за такого расположения они больше подвержены повреждениям, чем сосуды. Поэтому прокол необходимо делать по верхнему краю ребра.
47 вопрос. Доступы к органам грудной полости.
Островерхов – страница 453 (оперативный доступ к лёгкому)
Сергиенко – 1 том страница 742 (торакотомии)
Кованов – страница 303
https://studfile.net/preview/5606868/page:28/ (написано в основном отсюда)
Доступы к органам грудной полости делят на внеплевральные доступы (плевральные полости не затрагиваются) и чрезплевральные доступы (вскрытие одной или двух плевральных полостей).
Основным требованием при выборе оперативного доступа является анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через применяемый доступ все этапы операции.
Выделяют три вида чрезплевральной торакотомии: 1) переднебоковая торакотомия, 2) заднебоковая торакотомия, 3) боковая торакотомия.
-
Переднебоковая торакотомия.
Доступ к лёгким, органам средостения (преимущественно переднего), диафрагме, нижнегрудному отделу пищевода.
Положение больного на спине.
Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и загибая по дуге проводят до задней подмышечной линии ниже соска.
-
Заднебоковая торакотомия.
Доступ к задним отделам легких, к корню лёгкого.
Положение на здоровом боку или на животе.
Разрез начинают на уровне IV грудного позвонка остистого отростка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Далее, обогнув угол лопатки снизу, продолжить разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии.
Плюсом переднебокового доступа является то, что положение на спине минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового лёгкого и деятельность сердца (при положении на боку органы средостения смещаются и экскурсия здоровой половины грудной клетки резко ограничивается).
Плюсом заднебокового доступа является то, что можно легче подойти к корню лёгкого. Однако данный оперативный доступ более травматичен из-за пересечения мышц спины.
-
Боковая торакотомия.
Доступ к передним и задним отделам лёгкого, сердцу, перикарду, средостению, диафрагме.
Положение на здоровом боку.
Разрез начинают отступая на 2-3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5/6 межреберье и продолжают до лопаточной линии.
Чрездвуплевральный доступ дает возможность подойти ко всем отделам сердца и крупным сосудам, однако отличается большой травматичностью и может быть осуществлен только при искусственной вентиляции легких (ИВЛ), так как сопровождается двусторонним пневмотораксом.
Наряду с применением классических оперативных доступов, в торакальной хирургии в настоящее время используют малоинвазивные методы: торакоскопия (как правило с диагностической целью) и видеоэндохирургический способ выполнения операций на органах и сосудах грудной полости.
Основные доступы к сердцу
-
Внеплевральный доступ – продольная стернотомия (доступ Мильтона). Проводится при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости) -
Чрезплевральный доступ – поперечная торакотомия (доступ Лефора). Разрез осуществляется переднебоковым разрезом по 2, 3 или 4 межреберью слева. Данный доступ является обширным ко всем отделам сердца и крупным сосудам.
48 вопрос. Хирургическая анатомия молочной железы. (Glandula mammaria).
Островерхов – страница 404
Кованов – страница 130
https://studfile.net/preview/5606868/page:26/
https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/anatomia_molochnoi_gelezi.html
Топографическая анатомия. Молочная железа располагается на передней и частично латеральной поверхности грудной клетки. У женщин имеет протяжение от III до VII ребра, располагается между грудинной линии и передней подмышечной линии.
Молочная железа представляет сложную альвеолярнотрубчатую железу, окружена капсулой (поверхностная фасция). От капсулы вглубь железы отходят перегородки, таким образом, разделяя ее на 15-20 долек расположенных радиарно. Каждая долька имеет выводной проток на соске. Поверхностная фасция сращена с ключицей, это способствует фиксации железы (подвешивающая связка молочной железы).
В области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы); под поверхностной фасцией (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).
Молочную железу принято делить на четыре квадранта: верхне-наружный, нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. Разница строения квадрантов заключается в количестве железистых элементов: их больше всего в верхне-наружном квадранте, затем они убывают от верхне-внутреннего к нижне-наружному, меньше всего их в нижне-внутреннем квадранте. Поэтому чаще всего опухоль развивается в верхне-наружном квадранте.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной артерии и латеральной грудной артерии (они отходят от подмышечной артерии). А также межреберными артериями, которые отходят от внутренней грудной артерии. Их ветви проникают в молочную железу по задней ее поверхности. Ветви артерий анастомозируют друг с другом.
Иннервация осуществляется надключичными нервами (из шейного сплетения) и передними грудными (из плечевого сплетения), а также ветвями межреберных нервов.
Лимфатическая система молочной железы развита очень хорошо и имеет важное практическое значение. По данной системе распространяются метастазы при раке железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе. Оценка состояния лимфатических узлов является крайне важным диагностическим приёмом, который позволяет предположить наличие или отсутствие рака молочной железы.
Лимфатические сосуды молочной железы можно разделить на две группы: 1) поверхностные (кожные), 2) глубокие (паренхиматозные)
Основной путь оттока лимфы – подмышечный путь к подмышечным узлам. При раке железы в первую очередь поражается узел Зоргиуса, который располагается под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра.
49 вопрос. Топографо-анатомическое обоснование и принципы хирургического лечения маститов.
Островерхов – страница 437
Кованов – страница 297
Сергиенко – 1 том, страница 760
https://studfile.net/preview/5606868/page:26/
При кормлении грудью возникает повторное механическое раздражение, повышение давления в молочных ходах, в области соска возникают «входные ворота» для инфекции. Таким образом, ткани молочной железы могут воспалиться, в результате чего образуются абсцессы. Вдоль соединительно-тканных перегородок и выводных протоков инфекция проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит).
Виды гнойных маститов: 1)субареолярный абсцесс, 2)интрамаммарный абсцесс, 3)ретромаммарный абсцесс, 4)галактофорит
Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей (от долек отделены капсулой). Инрамаммарные абсцессы расположены в дольках самой железы. Ретромаммарные абсцессы находятся под глубоким листком капсулы молочной железы и перед поверхностным листком поверхностной фасции груди. (См рисунок выше)
При паренхиматозных маститах поражение долек идет по ходу молочных путей, а при интерстициальных инфекция заносится по лимфатическим путям (т.е. развивается вторичная воспалительная реакция).
Из-за быстрого распространения инфекции используется радикальный способ лечения маститов – вскрытие гнойной полости хирургическим путем.
Основные разрезы: 1) радиарные разрезы, 2) разрез по Барденгейеру (субмаммарный дугообразный разрез), 3) параареолярный разрез. (См. на рисунке выше)
Характер операции зависит от степени распространенности и локализации воспалительного процесса.
При субареолярном мастите проводится параареолярный разрез.
При антемаммарном и интрамаммарном маститах разрезы производят в радиарном направлении по направлению к соску, околососковый кружок затрагивать нельзя. Разрез должен обеспечивать хороший отток гноя. Недостатком радиарных разрезов являются грубые послеоперационные рубцы на коже молочной железы.
Наиболее преимущественным является субмаммарный дугообразный разрез Барденгейера по переходной складке под молочной железой. Таким доступом вскрывают инрамаммарные и ретромаммарные абсцессы. Данный метод позволяет избежать пересечения протоков железистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и некротизированных тканей, а также дает хороший косметический результат.
50 вопрос. Рак молочной железы. Принципы хирургического лечения.
Островерхов – страница 438 (очень мало, техники операций)
Кованов –
Сергиенко –
Интернет!!! http://www.libma.ru/medicina/operativnaja_hirurgija_konspekt_lekcii/p7.php
Рак молочной железы относится к одной из наиболее частых локализаций злокачественных образований.
Топография. Молочная железа у женщин располагается на уровне III-VII ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди образует капсулу для молочной железы. Она сращена с ключицей и образует подвешивающую связку молочной железы.
Молочную железу принято делить на четыре квадранта: верхне-наружный, ниж-не-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. В каждом квадранте находится разное количестве железистых элементов: самое большое в верхне-наружном квадранте. Поэтому чаще всего опухоль молочной железы развивается в верхне-наружном квадранте.
Злокачественная опухоль может прорастать в соседние ткани (кожу, собственную фасцию, мышцы, ребра).
Опухолевые клетки проникают в лимфатические сосуды, и таким образом происходит метастазирование. Основной путь оттока лимфы – подмышечный путь к подмышечным узлам. При раке железы в первую очередь поражаются узлы Зоргиуса (располагаются под краем большой грудной мышцы на уровне III ребр).
-От латерального отдела молочной железы лимфа отводится преимущественно в подмышечные узлы
-От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены.
-От верхнего отдела молочной железы - в подключичные и надключичные лимфатические узлы.
-От нижнего отдела железы лимфа оттекает в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные узлы.
Одним из ранних симптомов рака молочной железы является увеличение регионарных лимфатических узлов. Поэтому оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением величины и локализации опухоли позволяет получить представление об операбельности опухоли.
Лечение рака молочной железы является комплексным, в него включаются оперативные, лучевые, химиотерапевтические методы. Использование комбинированных способов лечения позволяет применять менее травматичные операции на ранних стадиях рака молочной железы.
Ведущей ролью лечения рака молочной железы является хирургическое вмешательство. Основные принципы операции при раке молочной железы: 1) радикальность (удаление опухоли и доступность лимфоузлов), 2) соблюдение правил абластики и антибластики.
Типы оперативных вмешательств при раке молочной железы: радикальная мастэктомия; расширенная радикальная мастэктомия; мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы; резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэтомия).
Радикальная мастэктомия состоит из четырех этапов: 1) доступ; 2) удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей; 3) удаление региональных лимфатических узлов; 4) ушивание раны.