Файл: Надплечье Подключичная область.pdf

N. axillaris идет в четырехстороннее отверстие вместе с a. et v. circumflexa humeri posterior
– образуется сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство.
Лимфатические узлы подмышечной ямки
1. Nodi lymphoidei centrales – самые крупные. Располагаются в центре основания подмышечной ямки под собственной фасцией
вдоль подмышечной
вены.
2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат
по ходу
подлопаточных сосудов
и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.
3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются
у латеральной
стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка
, и принимают лимфу от верхней конечности.
4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся
на передней зубчатой
мышце по ходу a. thoracica lateralis.
Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы.
5. Nodi lymphoidei apicales лежат
в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.
Пальпация: в положении приведения плеча (чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой узлы расположены). Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.
Узел/узлы Зоргиуса
– лежат на уровне III ребра под краем m. pectoralis major. Часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы.


Дельтовидная область
Границы: верхняя — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости нижняя — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины передняя и задняя — края дельтовидной мышцы
Слои:
1. Кожа
• Толстая, малоподвижная
2. ПЖК
• Хорошо выражена, ячеистая
• Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы выходит ветвь подмышечного нерва, [
n. cutaneus brachii lateralis superior
]
3. Поверхностная фасция
• Развита слабо
4. Собственная фасция [fascia deltoidea]
• Футляр для дельтовидной мышцы
• Отроги фасции разделяют три порции дельтовидной мышцы — ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis, и остистую, pars spinalis
•
Сверху фасция сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки
•
Спереди и снизу переходит в fascia pectoralis и fascia brachii
• По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается
v. cephalica
, которая направляется дальше в подключичную область
5. Поддельтовидное клетчаточное пространство
•
Располагается между глубоким листком fascia deltoidea и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой
•
Содержимое
:
сосудисто-нервный
пучок,
поддельтовидная
синовиальная сумка, bursa subdeltoidea
, окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом
(bursa subacromial)

Сообщения:
1. По ходу сосудисто-нервного пучка и далее через четырехстороннее отверстие –
с подмышечным клетчаточным пространством
2. По ходу сухожилий надостной и подостной мышцы –
с надостным и
подостным пространствами лопатки
3.
Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в
подтрапециевидное пространство
Проекция СНП в дельтовидной области
(n. axillaris et aa. circumflexae
humeri anterior et posterior)
– по вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus
(в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3,0 см). На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча
Коллатеральное кровообращение в области надплечья:
Лопаточный артериальный коллатеральный круг:
• a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia)
• r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии)
• a. circumflexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris)
Связь систем
подмышечной и подключичной артерий

Ветви этих артерий анастомозируют между собой
в подостной клетчатке и в
толще подостной мышцы
При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности
Акромиально-дельтовидная сеть:
• акромиальная и дельтовидная ветви a. thoracoacromialis
• обе артерии, огибающие плечевую кость
• дельтовидная ветвь глубокой артерии плеча
Связь систем
подмышечной артерии и глубокой артерии плеча
Указанные ветви анастомозируют между собой в основном
в толще
дельтовидной мышцы
Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеротической бляшки)

Плечевой сустав (articulatio humeri)
Синовиальные сумки плечевого сустава:
• подлопаточная сумка
• подклювовидная сумка
• поддельтовидная синовиальная сумка
• подакромиальная сумка нередко обе эти сумки сливаются иногда сливаются, образуя общую поддельтовидную сумку

Завороты плечевого сустава:
• межбугорковый
• подлопаточный
• подмышечный
Пути распространения гнойных процессов плечевого сустава:
1.
В поддельтовидную клетчатку
2. При прорыве подлопаточной сумки (заворота) –
в фасциально-костный
футляр подлопаточной мышцы
3. При прорыве подклювовидной сумки –
в подмышечную ямку и в
подтрапециевидное клетчаточное пространство
4. При прорыве межбугоркового заворота –
в переднее клетчаточное
пространство плеча
с вторичными затеками по ходу сосудисто-нервных пучков слабые места капсулы

Пункция плечевого сустава:
Положение больного
: лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади
Спереди
:
ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.
Снаружи
:
иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.
Сзади
:
иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см.

ПЛЕЧО

Передняя область плеча
Границы: верхняя – линия, соединяющая точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины нижняя – проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча боковые – вертикальные линии, проведенные от надмыщелков
Слои:
1. Кожа
• Тонкая, особенно в медиальной части области, подвижная
• В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется
медиальный кожный нерв плеча
[n. cutaneus brachii medialis]
2. ПЖК
• Рыхлая
3. Поверхностная фасция –
• хорошо выражена в нижней трети области, где образует
футляр для
поверхностных сосудисто-нервных образований
:
o вдоль sulcus bicipitalis medialis – медиальная подкожная вена руки,
v.
basilica
, а рядом с ней ветви
n. cutaneus antebrachii medialis
o вдоль sulcus bicipitalis lateralis – латеральная подкожная вена руки,
v.
cephalica
, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis
4. Собственная фасция плеча [fascia brachii]
• Окружает плечо целиком
• На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции
(канал Пирогова) входит v. basilica
, а из него выходит n. cutaneus antebrachii medialis
От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят
межмышечные перегородки
(septa intermusculare laterale et mediale), в результате образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее
Стенки переднего ложа [compartimentum brachii anterius]
• спереди
— собственная фасция;
• сзади
— плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками.

•
Содержимое
: клювовидно-плечевая мышца (верхняя треть плеча), короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая мышца (две нижние трети плеча), длинная головка двуглавой мышцы плеча
Стенки заднего ложа [conipartirmentum brachii posterius]
• спереди
– плечевая кость с перегородками;
• сзади
— собственная фасция.
•
Содержимое
: m. triceps brachii
5. Глубокая фасция
• покрывает плечевую мышцу
Сосудисто-нервный пучок области — плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв. Влагалище для СНП образует медиальная межмышечная перегородка.

На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв.
Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами, срединный нерв и мышечно-кожный нерв.
Проекции:
A. brachialis и n. medianus
- от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica
N. ulnaris
- в верхней трети плеча соответствует проекции основного СНП, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального над- мыщелка (у основания надмыщелка).

N. radialis
- в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча)
Сообщения передней области плеча:
1. По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча проксимально связана
с
клетчаткой подмышечной ямки.
2. В дистальном направлении она связана
с клетчаткой передней локтевой
области
3. По ходу лучевого нерва —
с задним фасциальным ложем плеча
4. Через канал Пирогова —
с подкожной жировой клетчаткой
Плечевая мышца, плечевая артерия и
нервы передней области плеча.
Двуглавая мышца плеча и большая
часть вен удалены


Задняя область плеча
Границы: верхняя – проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины нижняя – расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости боковые – вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков
Слои:
1. Кожа
• Толще, чем на передней области плеча,малоподвижна
2. ПЖК –
• Развита значительно
• Проходят
кожные нервы
, поэтому внутримышечные инъекции в трехглавую мышцу плеча болезненны
3. Собственная фасция
• покрывает m. triceps brachii (заднее ложе)
Лучевой
нерв располагается в плечемышечном канале
[canalis humeromuscularis] спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая — латеральной головкой трехглавой мышцы
Глубокая артерия плеча
[a. profunda brachii] — идет вместе с нервом
• Вскоре после начала отдает ramus deltoideus
• В средней трети плеча делится на a.collateralis radialis и a.collateralis media
• Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча
Локтевой нерв проходит в заднем ложе в нижней трети плеча с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область
Проекция n. radialis:
спиральная линия, проведеннаяко от нижнего края m. latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней трети латеральной границы области
Сообщения:
1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана
с клетчаткой
переднего фасциального ложа плеча
2. Дистально —
с клетчаткой локтевой ямки
3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана
с
клетчаткой подмышечной ямки