Файл: Надплечье Подключичная область.pdf

ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Передняя локтевая область
Границы: верхняя и нижняя - горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба) задняя (отделяет от задней локтевой области) – две вертикальные линии, проведенные через оба надмыщелка
Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю.
Слои:
1. Кожа
• тонкая, просвечивают подкожные вены
2. ПЖК
• рыхлая, слоистая (гематомы после внутривенных инъекций распространяются в ширину)
В глубоком слое ПЖК:
•
Медиально
:
v. basilica
, рядом с которой располагаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis
. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales
•
Латерально
:
v. cephalica
,
ветви n. cutaneus antebrachii lateralis
Эти вены соединяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti
(анастомоз имеет форму буквы И или N)
Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii (анастомоз имеет форму буквы М)
Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам:
1) анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фиксируются к собственной фасции и становятся малоподвижными
2) рядом с этими поверхностными венами нет подкожных нервов в отличие от v. cephalica и v. basilica
3. Собственная фасция
• утолщена в центре за счет
aponeurosis bicipitalis
, (апоневроз двуглавой мышцы плеча
Пирогова
). У медиального края области срастается с локтевой костью

От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь
медиальная и
латеральная межмышечные перегородки
.
•
Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку
•
Латеральная
— к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator
У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.
Собственная фасция и перегородки локтевой области образуют три фасциальных ложа
:
1)
Медиальное
: m. flexor carpi ulnaris, m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. pronator teres, m. flexor digitorum superficialis
2)
Среднее
: поверхностно располагается m. biceps brachii, глубже — m. brachialis
3)
Латеральное
: плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator
Сосудисто-нервные образования
•
A.brachialis располагается у внутреннего края m.bicipitis brachii, a n.medianus лежит на 0,5—1,0 см медиальнее o
Под aponeurosis m.bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится на a.radialis и a.ulnaris
•
A.radialis
, направляется латерально в щель между m. pronator teres и m. brachioradialis
•
A.ulnaris уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев
•
N. medianus переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.
Возвратные и коллатеральные артерии
(см. рисунок), анастомозируя между собой, образуют артериальные сети [rete articulare cubiti]
, обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии
N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль медиального края m. brachioradialis


Задняя локтевая область

Сосудисто-нервные образования
N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior medialis (костно-фиброзный канал, образованный медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией)
В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше
— суставная щель плечелучевого сустава
Локтевые борозды
Медиальная передняя
[sulcus cubitalis anterior medialis] ограничена:
• латерально – m. brachialis
• медиально – m. pronator teres
Содержимое
: 1) a. brachialis 2) n. medianus 3) анастомоз: r. anterior a recurrens ulnaris и a.collateralis ulnaris inferior 4) соименные вены
Латеральная передняя
[sulcus cubitalis anterior lateralis] сообщается с canalis humeromusculares; она ограничена:
• латерально – m. brachioradialis
• медиально – m. brachialis
Содержимое
: 1) анастомоз: a. collateralis radialis и a. recurrens radialis 2) соименные вены 3) n.radialis
Задняя латеральная
[sulcus cubitalis posterior lateralis] ограничена:
• медиально – olecranon
• латерально – epicondylus lateralis humeri
Содержимое
: 1) анастомоз: a. interossea reccurens и a. collateralis radialis 2) соимённые вены
Задняя медиальная
[sulcus cubitalis posterior mediales] ограничена:
• латерально – olecranon
• медиально – epicondylus medialis humeri
Содержимое
: 1) локтевой нерв 2) анастомоз между верхней локтевой коллатеральной артерией и задней ветвью локтевой возвратной артерии


Локтевой сустав (articulatio cubiti)
Articulatio cubiti:
• является сложным
• образован плечевой, локтевой и лучевой костями
• состоит из трех суставов с одной полостью и общей капсулой
Проекция суставной щели локтевого сустава соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка
Фиброзные волокна капсулы сустава прикрепляются к надкостнице плеча
• спереди
– над лучевой и венечной ямками;
• сзади
— над локтевой ямкой;
• в боковых отделах
— к основанию обоих надмыщелков
Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава. На лучевой и локтевой костях капсула прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости
Капсулу сустава укрепляют связки
: lig. anulare radii, lig. collaterale ulnare, lig. collaterale radiale
Слабые места капсулы:
мешкообразный
заворот
[recessus
sacciformis] (синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот у места прикрепления фиброзной капсулы в шейке лучевой кости).
При разрыве заворота гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку предплечья.
задневерхний отдел капсулы по бокам от
olecranon
, где капсула не укреплена никакими мышцами.
Под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri.
Сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. При воспалении синовиальной оболочки сустава эти щели могут совсем закрыться и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего, поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади.

Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом для пункции
. Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются.
Кровоснабжение локтевого сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a.brachialis, a.radialis и a.ulnaris
Иннервация
:
ветви nn. radialis, medianus и n. ulnaris
Пункция локтевого сустава
Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом.
Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка в середине условной линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки, направляют иглу вперед.
Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости.

Содержимое локтевой ямки. Апоневроз двуглавой
мышцы плеча и глубокая фасция удалены
Кожные нервы и поверхностные вены
правой локтевой ямки

ПРЕДПЛЕЧЬЕ

Передняя область предплечья
Границы: верхняя — горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости
Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области
Слои:
1. Кожа
• Тонкая
2. ПЖК
• Рыхлая, слоистая
• У внутреннего края m. brachioradialis располагается
v. cephalica в сопровождении ветвей
n. cutaneus antebrachii lateralis
, а у медиального края области —
v. basilica с ветвями
n. cutaneus antebrachii medialis
3. Поверхностная фасция
• Развита слабо
4. Собственная фасция предплечья [fascia antebrachii]
• В проксимальном отделе толстая и блестящая, а дистально истончается
• С локтевой стороны срастается с локтевой костью
• От собственной фасции отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости:
передняя лучевая межмышечная
перегородка
проходит вдоль медиального края m. brachioradialis, а
задняя
— вдоль латерального
Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа
: латеральное, переднее и заднее:
•
Латеральное фасциальное ложе
[соppartimenti antebrachii lateralis]: o спереди и латерально
— собственной фасцией o медиально
— передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью o сзади
— задней лучевой межмышечной перегородкой
Содержимое
: m. brachioradialis
. В верхней трети под мышечным брюшком m. brachioradialis располагается m. supinator
, покрытая глубокой фасцией. В толще мышцы проходит глубокая ветвь лучевого нерва

•
Переднее фасциальное ложе предплечья
[соppartimenti antebrachii anterius]
ограничено: o спереди
— собственной фасцией o сзади
— костями предплечья и межкостной перепонкой o латерально
— передней лучевой межмышечной перегородкой o медиально
— собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости
Содержимое
: мышцы в 4 слоя
1.
В первом слое лежат 4 мышцы: m. flexor carpi ulnaris, m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis, m. pronator teres
2.
Во втором слое лежит m. flexor digitorum superficialis
3. глубокий листок фасции отделяет два первых слоя от третьего
4.
В третьем слое лежат m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus
5.
В четвертом слое располагается m. pronator quadratus
Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или
клетчаточное пространство
Пароны [Раrоnа] — Пирогова
Стенки:
o спереди
— задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus o сзади
— membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией o латерально
— передняя лучевая межмышечная перегородка o медиально
— собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью o вверху
— место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus
Связь клетчаточного пространства предплечья (Пароны - Пирогова) с
соседними областями:
1. Снизу переходит в канал запястья
[canalis carpi]
2. Через отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства
Пароны — Пирогова на заднюю область предплечья переходит передняя межкостная артерия, сообщается
с задним фасциальным ложем
предплечья
Коллатеральный кровоток на предплечье
Лучевая, локтевая и передняя межкостная артерии идут параллельно и имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой:

Проекции:
•
N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для n. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus
•
N. ulnaris проецируется по линии, соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости
•
Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья
•
Проекционная линия a. radialis идет по направлению от середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде
•
A.ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости на границе верхней и средней трети предплечья, а далее идет по этой линии

Задняя область предплечья
Границы: верхняя — линия, отстоящая на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча нижняя — поперечная линия, проведенная на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости
Задняя область отделена от передней вертикальными линиями от надмыщелков плеча до шиловидных отростков костей предплечья
Слои:
1. Кожа
• Толстая
2. ПЖК
• развита относительно слабо, содержит сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в основные подкожные вены — v. cephalica и v. basilica
. Проходят
Nn. cutanei antebrachii posterior
(ветвь n. radialis) lateralis et medialis