Файл: Надплечье Подключичная область.pdf

3. Поверхностная фасция
• Развита слабо
4. Собственная фасция
• В верхней половине имеет вид апоневроза
•
С локтевой стороны плотно сращена с задним краем локтевой кости.
•
С лучевой стороны от фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. Brachioradialis
Заднее фасциальное ложе предплечья
[compartimentum antebrachii posterius]
Стенки: передняя — кости предплечья и межкостная перепонка задняя — собственная фасция латеральная — задняя лучевая межмышечная перегородка медиальная — сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости
5. Мышцы-разгибатели запястья и пальцев (два слоя)
• Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую
(переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную
(заднюю) поверхность мышц второго слоя.
• Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок
:
o
глубокая ветвь лучевого нерва
[r. profundus n. radialis] приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость o
задние межкостная артерия и вены
[a. et vv. interossea posterior]
– из верхнего отверстия межкостной перепонки o
n. interosseus posterior
- продолжение глубокой ветви лучевого нерва, располагается латеральнее артерии
• В нижней трети в это же ложе приходит
a. interossea anterior
, проходя через межкостную перепонку (анастомозирует с a. interossea posterior)
Проекции:
Ramus profundus n. radialis проецируется по линии, проходящей от точки у латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии задней поверхности предплечья. Далее по этой линии проецируется весь сосудисто-нервный пучок

Кровеносные сосуды и нервы области предплечья.
Поверхностные мышцы-сгибатели и плечелучевая
мышца разделены, а большая часть
сопровождающих вен удалена

ЗАПЯСТЬЕ

Передняя область запястья
Границы: от предплечья отграничена поперечной линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости лучевым и локтевым краями отделена от задней области запястья от ладони отделяется поперечной линией, отстоящей на 2 см ниже шиловидного отростка лучевой кости
Слои:
1. Кожа
• Тонкая
2. ПЖК
• Развита слабо
•
С локтевой стороны
— v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis
•
С лучевой стороны
—v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis
•
Посредине
— r. palmaris n. median
3. Собственная фасция
• Утолщенный дистальный отдел фасции предплечья
• Расщепление фасции у латерального края гороховидной кости образует
canalis ulnaris
, или канал Гюйона [Guyon],
в котором располагается
локтевой сосудисто-нервный пучок
: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее
4. Сухожилие m. flexor carpi ulnaris
• С локтевой стороны, прикрепляется к гороховидной кости и далее к V пястной кости
Сухожилие m. flexor carpi radialis
• С лучевой стороны, прикрепляется к основанию II пястной кости, окружено синовиальным влагалищем
Сухожилие m. palmaris longus
• Проходит по средней линии области, переходит в ладонный апоневроз
5. Удерживатель сухожилий сгибателей [retinaculum musculorum
flexorum] –
• Образует
канал запястья
[canalis carpi]
через который проходят сухожилия сгибателей и n. Medianus
• Стенки канала: передняя - поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum задняя — глубокий листок и кости запястья

•
Содержимое канала
: медиальную часть занимают
сухожилия
поверхностного и глубокого
сгибателей
II—V пальцев. Латеральнее располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится
n. medianus.
Проекции:
Локтевой сосудисто-нервный пучок
– у латерального края гороховидной кости
(здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва)
Лучевая артерия
- у латерального (лучевого) края запястья на 0,5—1 см латеральнее сухожилия m. flexor carpi radialis (пальпируется ее пульсация)
Средняя поперечная складка запястья служит проекционной линией лучезапястного сустава
Удерживатель сгибателей и взаимное
расположение органов, входящих в
туннель запястья


Задняя область запястья
Границы: поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лучевой кости.
Слои:
1. Кожа
• Тонкая, подвижная
2. ПЖК
• Рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается отечная жидкость
3. Собственная фасция
• Образует
удерживатель
разгибателей
[retinaculum
musculorum
extensorum]
• От него отходят фасциальные перегородки, прикрепляющиеся к костям и связкам запястья => образуется
6 каналов
(
в нихрасполагаются сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами):
1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris.
2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi.
3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis,
4. Канал m. extensor pollicis longus.
5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radialis longus et brevis. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава.
6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis
Под сухожилиями разгибателей расположена
rete carpale (carpi) dorsale
– соединение тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий
От сети идут ветви:
• к ближайшим суставам
• во 2,3,4 межкостные промежутки — аа. metacarpals (metacarpeae) dorsales

«Анатомическая табакерка»- треугольное углубление, которое образуется при сильном отведении I пальца на лучевой стороне запястья
В подкожной клетчатке здесь располагаются
v. cephalica и
ramus superficialis n.
radialis
Под собственной фасцией лежит
a. radialis
, тесно прилежащая к ладьевидной
кости. Здесь можно пальпировать ее пульсацию и прижать ее при кровотечении


Лучезапястный сустав (articulation radiocarpalis)
Образован костями: лучевой, ладьевидной, полулунной, трехгранной и discus articularis
Капсула сустава фиксирована по краям сочленованных поверхностей, имеет дефекты, через которые сообщается с синовиальными влагалищами сухожилий
(чаще всего с локтевой синовиальной сумкой ладони)
Дистальный лучелоктевой сустав отделен от лучезапястного посредством
fibrocartilago triangularis
, но у 40 % людей сообщается с ним
Синовиальная оболочка капсулы образует
recessus sacciformis
, расположенный между костями в передней области предплечья

Пункция: проводится над сухожилиями разгибателей, дистальнее шиловидного отростка лучевой кости, между сухожилиями разгибателя указательного пальца и длинного разгибателя большого пальца

КИСТЬ

Тыл кисти
Слои:
1. Кожа
• Тонкая, подвижная, содержит волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть местом развития фурункулов
2. ПЖК
• Рыхлая, может скапливаться отечная жидкость
• Располагается
венозная сеть тыла кисти в виде многочисленных анастомозов. С лучевой стороны из них формируется v. cephalica
, а с локтевой — v. basilica
3. Собственная фасция кисти [fascia dorsalis manus]
• Хорошо выражена. С локтевой стороны она срастается с V пястной костью, а с лучевой — со II
4. Подапоневротическое пространство тыла кисти
• Ограничено по бокам местом прикрепления собственной фасции к II и V пястным костям.
Содержимое
:
сухожилия разгибателей пальцев
, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения, connexi intertendinei, вследствие чего разгибание двух средних пальцев (III и IV) возможно только совместно
Сообщения
:
с запястными каналами и через них —
с задним ложем
предплечья

5. Глубокая фасция
• Покрывает II—IV тыльные межкостные мышцы
A. radialis из «анатомической табакерки»: o идет сквозь I тыльную межкостную мышцу на ладонь для образования
глубокой артериальной дуги ладони
o дает ветвь к I пальцу и участвует в формировании
rete carpi dorsale

Ладонь
Границы: проксимальная — поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости дистальная — межпальцевые складки
Слои:
1. Кожа
• Толстая, особенно развит роговой слой
• От кожи в глубину отходит множество соединительнотканных перемычек
=> кожа ладони малоподвижна
2. ПЖК
•
Ячеистая
(гной распространяется с поверхности в глубину)

3. Поверхностной фасции нет (за ее счет образованы перемычки)
4. Собственная фасция
• Тонкой пластинкой покрывает
мышцы тенара и гипотенара
, а на участке ладонной впадины сращена с ладонным апоневрозом
5. Глубокая фасция
• Покрывает три ладонные межкостные мышцы II—IV межпястных промежутков
Ладонный
апоневроз
[aponeurosis
palmaris]
Имеет треугольную форму
Начинается от нижнего края retinaculum mm. flexorum. В него вплетаются сухожильные пучки длинной ладонной мышцы.
В дистальном отделе апоневроза (основание треугольника) между продольными и поперечными пучками, fasciculi transversi, имеется три промежутка -
комиссуральные
отверстия
.
Они заполнены жировой клетчаткой, которая и выбухает на коже в виде подушечек. Через комиссуральные отверстия в подкожную клетчатку боковых поверхностей пальцев выходят из-под апоневроза
собственные пальцевые
артерии.
От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные
межмышечные перегородки — латеральная
(прикрепляется к III пястной кости) и
медиальная
(прикрепляется V пястной кости).
Таким образом, в области ладони образуются три фасциальных ложа: латеральное, среднее и медиальное.
Среднее ложе ладони
[compartimentum palmaris medius] имеет четыре стенки: передняя – ладонный апоневроз латеральная — вертикальная часть латеральной межмышечной перегородки; медиальная — медиальная межмышечная перегородка; задняя — глубокая фасция, покрывающая ладонные межкостные мышцы, и горизонтальная часть латеральной межмышечной перегородки.

Сообщения:
с запястным каналом
, откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого пальца
Сухожилия мышц-сгибателей пальцев делят среднее ложе на два пространства: подапоневротическое и подсухожильное.
Подапоневротическое пространство ограничено:
• спереди
– ладонным апоневрозом,
• по бокам
— латеральной и медиальной межмышечными перегородками,
• сзади
— сухожилиями сгибателей пальцев.
Содержимое
: поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, 4
общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes).
Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Четвертый общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris
Если читать первые буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить (UMRU)

Сообщения:
1.
C подкожной жировой клетчаткой
через комиссуральные отверстия
2. По ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного пространства
Подсухожильное клетчаточное пространство ограничено:
• спереди
— сухожилиями глубокого сгибателя пальцев
• по бокам
— латеральной и медиальной межмышечными перегородками
• сзади
— горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц
Содержимое
: глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris
profundus
Сообщения:
1.
С запястным каналом и далее
с пространством Пароны — Пирогова
2. по ходу червеобразных мышц
с подкожной клетчаткой тыла пальцев
3. вдоль аа. metacarpales palmares —
с подапоневротическим пространством
Латеральное ложе
[
compartimentum palmaris lateralis], или [ложе thenar]
ограничено:
• спереди
— собственной фасцией
• сзади
— глубокой фасцией на I тыльной межкостной мышце и I пястной костью
• медиально
— латеральной межмышечной перегородкой

• латерально
— замыкается в результате прикрепления собственной фасции к I пястной кости
Содержимое
: мышцы I пальца кисти: mm. abductor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis, adductor pollicis, а также tendo m. flexoris pollicis
longi
Медиальное ложе
[compartimentum palmaris medialis] или [ложе hypotenar],
ограничено:
• спереди и медиально
— собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости;
• сзади
— V пястной костью;
• латерально
— медиальной межмышечной перегородкой.
Содержимое
: мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец [m. abductor digiti minimi] мышца, противопоставляющая мизинец [m. opponens digiti minimi] и короткий сгибатель мизинца [m. flexor digiti minimi brevis]
Проекции:
Двигательная ветвь срединного нерва
, идущая к коротким мышцам I пальца - проксимальная треть складки thenar (здесь нельзя делать разрезов, поэтому эту зону называют запретной (запретная зона Канавела))
Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, вершиной обращенного к середине запястья, а основанием — к межпальцевым промежуткам. Его латеральную сторону составляет складка тенара, а медиальную — гипотенара
Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги
– проксимальная поперечна складка ладони. Сюда же проецируется дистальный конец общего синовиального влагалища сухожилий мышц-сгибателей II—V пальцев
Сухожилие длинного сгибателя I пальца
–
линия, проксимальной точкой которой является начало складки тенара, а дистальной — основание I
(основной) фаланги большого пальца
Проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий мышц-сгибателей II
— IV пальцев и пястно-фаланговые суставы проецируются на дистальную поперечную складку ладони
Комиссуральные отверстия ладонного апоневроза – межпальцевые подушечки
В борозды между подушечками проецируются сухожилия мышц-сгибателей II—
IV пальцев