Файл: otvety-k-sz_pediatriya_-2018.pdf

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+), лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГС: в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела пищевода).

3.Пациенту рекомендовано проведение суточного РН-мониторинга пищевода и РН-метрии желудка для оценки функционального состояния кислотопродукции, биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта.

4.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

5.Стол № 1.

Рекомендации по изменению стиля жизни (уменьшение действия провоцирующих факторов).

Препараты, купирующие кислото-пептический фактор (уменьшают закисление пищевода).

Нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ (нормализация двигательной функции пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта).

Средства для лечения рефлюкс-эзофагита (механическое препятствие для кислотопептического фактора).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 245 [K003279]

1.Диагноз: «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза». НК-IIА.

2.Гемодинамический диагноз «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза» установлен на основании жалоб на появляющуюся одышку, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаѐт в массе тела; объективных данных - бледность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), кашель при перемене положения ребѐнка, верхушечный толчок смещѐн влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся, систолическое дрожание в 3- 4 межреберье слева, границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево, грубый продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева, на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум, усиление 2 тона на лѐгочной артерии. ЧСС

–150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из-под края рѐберной дуги).

Недостаточность кровообращения IIА стадии выставлена на основании жалоб на периодически появляющуюся одышку, объективных данных - одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), в лѐгких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧСС – 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из под края рѐберной дуги).

3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки для определения размеров и формы сердечной тени, состояние сосудистого кровотока в лѐгких; ЭКГ для оценки функции сердца, возможной гипертрофии отделов; ЭхоДКГ для определения

235

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

топики порока, степени лѐгочной гипертензии.

4.Неотложное состояние: отѐк легкого, осложнение: гипоксемическая кома.

5.Диуретики, Фуросемид (Лазикс).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 246 [K003282]

1.Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, активность II, СН I, ФК II.

2.Диагноз выставлен на основании критериев Киселя-Джонсона: наличия двух больших критериев ОРЛ (кардит: клинически приглушение тонов сердца, нежный систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лѐгочной артерии, по ЭхоКГ краевое утолщение створок митрального клапана, признаки митральной регургитации I степени); артрита (жалобы на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, отѐчность параартикулярных тканей, при объективном осмотре кожа над правым коленным и левым голеностопным суставами гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности, дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов) при наличии данных, подтверждающих перенесѐнную инфекцию бета-гемолитического стрептококка группы А (высокий титр антистрептолизина-О, в анамнезе указание на перенесѐнный 3 недели назад назофарингит

слихорадкой).

Активность II - кардит и полиартрит умеренно выражены, явления сердечной недостаточности I степени, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч, АСЛ-

О>400 ЕД.

Стадия I недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко – признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу отсутствуют.

Функциональный класс II по NYHA - незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, сердцебиением.

3. Больной рекомендовано исследование белков острой фазы воспаления (серомукоида, С-реактивного белка, фибриногена, общего белка и белковых фракций) для дополнительной оценки степени активности процесса; бактериологическое исследование микрофлоры зева для выявления носительства бета-гемолитического стрептококка группы А; проведение ЭКГ для выявления признаков ревмокардита; проба по Шалкову для оценки толерантности сердечно-сосудистой системы к нагрузкам; УЗИ либо рентгенография тазобедренных, коленных, голеностопных суставов для исключения деструкции суставных поверхностей; УЗИ абдоминальное, УЗИ плевральных полостей для исключения серозитов; определение уровня ЦИК как маркера токсико-иммунного повреждения органов и тканей; осмотр врачом-неврологом для выявления симптомов ревматической хореи; осмотр врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом для диагностики очагов хронической стрептококковой инфекции.

236

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

4. Этиоторпная терапия – антибиотики группы пенициллинов, ввиду неспособности бета-гемолитического стрептококка к выработке бета-лактамаз. Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является Амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен Феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит его по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин), цефалоспоринов (Цефалексин, Цефазолин и др.), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Длительность антибактериальной терапии – 10-14 дней (Азитромицин – 3 дня) для предупреждения антибиотикорезистентности микрофлоры. Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.

Патогенетическое (противовоспалительное) лечение – назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак с учѐтом возраста больной) в средней дозе 2-3мг/кг/сутки (25 мг в 2 приѐма), длительность лечения индивидуальная, определяется динамикой клинической картины.

Микроэлементы, витамины и препараты других групп–препараты калия в возрастной дозировке как средства, улучшающие метаболизм миокарда в течение 3-4 недель.

5. Необходимо проведение вторичной профилактики, направленной на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания после перенесенной ОРЛ. Вторичная профилактика регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (Бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели (так как масса ребѐнка 21 кг). Длительность терапии в случае излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»).

Помимо этого, показана третичная профилактика – профилактика инфекционного эндокардита. Заключается в назначении АБ больным с ОРЛ при экстракции зубов, аденотомии, инвазивных манипуляциях – ФГДС, а также при ОРЗ. Назначаются антистафилоккоковые антибиотики до и после манипуляции (в течение 10 дней).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 247 [K003314]

1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический поверхностный гастродуоденит , ассоциированный с Нр, стадия обострение.

2.Диагноз подтверждается жалобами (на боли в животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу), данными анамнеза (боли в животе беспокоят 3 года), объективными данными (при пальпации живот болезнен в области эпигастрия), инструментальными методами (ФЭГДС –сливающиеся эрозии слизистой пищевода, гиперемия антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки).

237

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

3.Пациентке рекомендовано: копрологии, УЗИ органов брюшной полости.

4.Ингибиторы протонной помпы.

Антибактериальные препараты, с целью эрадикации НР.

Прокинетики.

Антациды

5. Повторную эрадикацию Нр можно проводить не ранее, чем через 3 месяца. Используют препараты других групп.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 248 [K003316]

1.Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы.

2.На основании анамнеза настоящего заболевания: в течение 1,5 лет у ребѐнка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирущие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер, боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Стул неустойчив, часто разжижен и обильный.

Из анамнеза жизни: у матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) – холецистопанкреатит, сахарный диабет.

При осмотре: живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, и зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона.

Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами исследования.

3.При обструктивной форме хронического панкреатита повышенное давление в протоке поджелудочной железы приводит к его равномерному расширению, при этом секрет выводит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных клеток. При длительной обструкции развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани.

4.Дифференцируют с:

-диспанкреатизмом (боли нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье). Болезненность в эпигастрии, подреберье, точке Мейо-Робсона, тошнота, метеоризм, отрыжка;

-реактивным панкреатитом (боли интенсивные, над пупком и левее иррадиирующие влево и спину, постоянные или после еды), болезненность в зоне Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, МейоРобсона, Кача, тошнота, рвота, метеоризм, иногда кратковременная диарея;

-язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;

238

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

- хронические заболевания кишечника.

5. Рекомендуется некоторое ограничение жиров (до 80-90%), легкоусвояемых углеводов и некоторое увеличение белков (до 130%). Исключить мясные блюда, острую и жареную пищу, копчѐности, шоколад, кофе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 249 [K003328]

1.Аутоиммунная гемолитическая анемия.

2.В общем анализе крови: анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, анизоцитоз, микроцитоз, гипербили-рубинемия.

3.Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями:

гемолитическая анемия наследственного характера, инфекциями, гепатитами, острым лейкозом.

4. -Гормонотерапия - глюкокоритикоиды в расчѐте 2 мг/кг в сутки;

-гемотрансфузия - переливание отмытой Ег – массы;

-симптоматическая терапия - коррекция белкового обмена;

-витаминотерапия.

5. При аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается внутриклеточный гемолиз, признаками которого являются гипербилирубинемия, в основном за счѐт непрямой фракции и положительная реакция Кумбса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 250 [K003330]

1.Гемофилия. Гемартроз правого коленного сустава.

2.-Анализ родословной ребѐнка;

-определение VIII и IX факторов;

-время рекальцификации плазмы.

3.Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями: иммунная тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, реактивный артрит.

4.Заменное переливание VIII фактора 10-20 ЕД/кг, при его отсутствии: криопреципитат 10-15 ЕД/кг внутривенно струйно.

5.По мере развития гематомы, в ней возрастает давление, она сдавливает надкостницу, что вызывает резкие боли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 251 [K003331]

239

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

1.Гемолитико-уремический синдром. Почечная недостаточность. Гемолитическая анемия. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

2.В патогенезе гемолиза основную роль играют следующие факторы:

Нарушение в электоролитном обмене - значительная перегрузка Ег ионами Na и С1; происходит их отѐк;

Ег приобретают искажѐнные формы в виде палочек, дисков, яичной скорлупы с фестончатыми краями. В связи с этим происходит преждевременное разрушение Ег.

3.Общим признаком гемолиза является снижение уровня белка гаптоглобина. Признаком внутрисосудистого гемолиза является наличие свободного Hb плазмы в сочетании с Hb-урией. Признаком внутриклеточного гемолиза является повышение общего билирубина сыворотки за счѐт непрямой фракции до 155,0 мкмоль/л и более.

4.Дифференциальную диагностику следует проводить с почечной недостаточностью: почечная недостаточность развивается на фоне почечной патологии без гемолиза и Тг - пении.

5.Необходимо провести следующие экстренные мероприятия:

-гормонотерапия - глюкокортикоиды в расчѐте 2 мг/кг в сутки;

-гемотрансфузия - переливание отмытой Ег - массы;

-симптоматическая терапия;

-коррекция водно-электролитного, белкового обменов;

-сердечные гликозиты;

-витаминотерапия.

В более тяжѐлых случаях - заменное переливание крови, перитониальный диализ, гемодиализ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 252 [K003336]

1.Синдром Картагенера. ДН II степени.

2.Чаще всего выявляется нарушение внешнего дыхания по обструктивному типу, у части больных ФВД без изменений.

3.Исследование ФВД, КТ органов грудной клетки, ЭКГ, Эхо-ГК, посев мокроты.

4.Лечение в специализированном пульмонологическом стационаре или отделении. Профилактика развития бронхоэктазов. Сохранение или восстановление нормальной лѐгочной функции. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания.

240