Файл: Otvety_k_SZ_pediatrija_2017.pdf

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003014

1.Обязательным компонентом терапии ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IIБ степени является назначение:

1.Антисекреторных препаратов – Ингибиторы протонной помпы: Эзомепразол, Рабепразол, Омепразол в дозе 1 мг/кг/сут за 30 минут до еды в течение 3-4 недель – с целью снижения pН желудочного сока, а тем самым агрессивности Рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода;

2.Прокинетика Домперидона 0,25 мг/кг 3-4 раза в день за 30 минут до еды и перед сном - с целью нормализации моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 2 -3 недель;

3.Антацидных препаратов (Маалокс, Фофалюгель, Гевискон) 3 раза в день и на ночь - с целью снижения pН желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода, курсом до 3 недель.

2.Из препаратов ингибиторов протонной помпы менее предпочтителен Омепразол, так как, являясь ингибитором микросомальных ферментов печени, он плохо сочетается с другими лекарственными средствами, повышает их токсичность.

3.Метоклопрамид, имея не только периферический, но и центральный механизмы действия, чаще вызывает побочные эффекты: явления паркинсонизма, беспокойство, чувство страха, сонливость, отеки, повышение АД, гормональные нарушения.

4.Необходимости в этом препарате нет, так как по механизму действия висмута трикалия дицитрат образует защитную пленку только на поверхности эрозивного либо язвенного дефекта (у пациента только воспалительные изменения).

5.Нет, не нужна, так как при обследовании на Helicobacter pylori результаты отрицательные.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003016

1.В ряде источников Арбидол позиционируется как эффективный противогриппозный препарат, однако доказательная база невысока.

Ребѐнок болен 3 дня, состояние не ухудшается, поэтому необходимости в препарате нет.

2.Амброксол является эффективным муколитиком, разжижает мокроту.

У больной проблем с отхождением мокроты нет, назначение препарата представляется излишним.

3.Азитромицин – антибиотик группы макролидов, эффективен при бронхолѐгочных заболеваниях бактериальной этиологии.

Острый бронхит – заболевание вирусной природы, антибактериальной терапии не требует, назначение ошибочно. Назначение антибиотиков при респираторных вирусных заболеваниях – типичная ошибка.

4.Азитромицин обладает гепатотоксическим потенциалом. Назначение любых антибиотиков без реальных показаний ведѐт к ускорению развития микробной антибиотикорезистентности.

5.Больных обычно предостерегают от посещения поликлиники в период

136

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

пандемии, рекомендуется повторный вызов или активное посещение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003018

1.Ребѐнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики Фенотерол/Ипратропия бромид.

Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счѐт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 кап. в разведении с 3 мл физраствора.

После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции еще дважды с интервалом 20 минут.

2.Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день. Препарат назначается с противоотѐчной целью.

3.Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики.

4.Так как мама ребѐнка не переносит β-лактамные антибиотики, препаратами выбора в данной ситуации являются макролиды: например, Джозамицин через рот в дозе 40 мг/кг/сут (250 мг 2 раза в день).

5.При использовании макролидов возможны следующие нежелательные побочные эффекты: диспепсия, холестатический гепатит, аритмии, аллергические реакции, несовместимость с некоторыми лекарственными средствами. Наиболее часто эти реакции встречаются при использовании Эритромицина, реже – Джозамицина.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003022

1.У мальчика развилась аллергическая побочная реакция немедленного типа, проявляющаяся локальной реакцией кожи и подкожной клетчатки (отѐк Квинке) и системным поражением дыхательной и сердечно-сосудистой системы, о чѐм свидетельствует развитие одышки, тахикардии, акроцианоза. Причиной данной реакции явилось введение антибактериального препарата - Бензилпенициллина натриевой соли.

2.Для развития аллергической реакции немедленного типа необходима сенсибилизация организма к антигену. Клинические проявления развиваются только при повторном контакте с аллергеном. У данного пациента сенсибилизирующим фактором выступило введение Ампициллина, являющегося полусинтетическим аналогом Пенициллина. При повторном введении подобного препарата сенсибилизированный организм отвечает развитием аллергической реакции.

3.Для терапии проявлений системной аллергической побочной реакции, протекающей с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой системы необходимо:

1.Уложить пациента в положение с приподнятыми нижними конечностями, голову повернуть в сторону, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

137

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

2.Ввести Адреналина гидрохлорид внутримышечно до выведения больного из коллаптоидного состояния под контролем пульса, дыхания, АД.

3.Обеспечить венозный доступ, внутривенно ввести кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон).

4.Ввести парентерально антигистаминные препараты (Хлоропирамин, Дифенгидрамин).

5.При сохраняющейся гипотензии внутривенно струйно или капельно вводить 0,9% раствор хлорида Натрия.

6.Мониторировать пульс, АД, ЧДД каждые 2-5 минут.

4.Режим дозирования Супрастина правильный - 2% раствор, 0,4 мл. Супрастин детям в возрасте от 1 года до 6 лет может вводиться в дозе до 0,5 мл (не более

2 мг/кг).

Дексаметазон вводился 2 мг, что недостаточно. Доза препарата определяется из расчѐта 0,3 – 0,6 мг /кг (4,5 – 9 мг).

5.При применении Бензилпенициллина натриевой соли возможно развитие аллергической реакции (крапивница), интерстициального нефрита, нейротоксичности.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003023

1.Стартовая терапия нерациональна из-за низкой активности Цефазолина против основных возбудителей внебольничной пневмонии.

2.Смена Цефазолина на Амикацин не может обеспечить эффект из-за отсутствия активности Амикацина против наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, атипичная микрофлора).

3.Для контроля эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа необходимо оценить клиническое состояние пациента – уменьшение признаков интоксикации, снижение температуры, а также динамику лабораторных показателей (уменьшение лейкоцитоза, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов).

4.Одновременное назначение Амикацина и Ибупрофена повышает риск развития нефротоксичного действия аминогликозидов из-за негативного влияния НПВС на состояние почечного кровотока.

5.Отменить Амикацин, возможно назначение:

-ингибитор/защищѐнные пенициллины ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин) или

-цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003050

1.Первичная артериальная гипертензия, 2 степень.

Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип.

2. Диагноз «первичная артериальная гипертензя» выставлен на основании жалоб на головные боли в течение 3 месяцев, данных анамнеза - выявлено стойкое повышение АД на трѐх приѐмах с интервалом 10 дней, без поражения органов-мишеней у ребѐнка до 16 лет. 2 степень артериальной гипертензии установлена на основании

138

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

значений АД, превышающих 95 процентиль более, чем на 10 мм рт.ст.

Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип, выставлен на основании возраста, быстрого роста, появления эмоциональной лабильности, клинических проявлений ваготонии – потливость, красный стойкий дермографизм, угревая сыпь, симпатикотонии – повышение АД, тахикардия, нарушение сна.

3.Пациенту рекомендовано:

для исключения вторичной артериальной гипертензии - УЗИ почек и надпочечников, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, липидный профиль; измерение АД на ногах. Осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД.

4.Нормализация режима дня и образа жизни: уменьшить время пребывания за компьютером, прогулки на свежем воздухе, физкультура в спецгруппе, ЛФК, сон не менее 8 часов, отказ от курения (для устранения факторов риска).

Диета с ограничением соли, кофеинсодержащих продуктов (устранение механизмов, поддерживающих артериальную гипертензию).

Немедикаментозная терапия: коррекция вегетативных нарушений (массаж воротниковой зоны, водные процедуры).

Медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной терапией, так как у подростка АГ 2 степени.

Препаратом выбора являются бетта-адреноблокаторы.

5.У подростка развился гипертонический криз вследствие несоблюдения рекомендаций. Тактика ведения:

Создание спокойной обстановки, уложить пациента на кушетку, проветрить помещение. Каптоприл 0,025 под язык. Вызвать скорую медицинскую помощь.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003051

1.Рахит период разгара, средней тяжести, острое течение.

2.На основании жалоб: в течение последнего месяца мать обратила внимание, что ребѐнок стал сильно потеть, вздрагивает во сне.

На основании осмотра ребѐнка: уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стрело- и лямбовидного швов, размягчение краѐв большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развѐрнута, пальпируются реберные «четки». Большой родничок-3×3 см. Мышечная гипотония. Ребѐнок плохо опирается на ноги. Лѐгкие и сердце – без особенностей. Живот мягкий, распластанный.

На основании лабораторных данных: концентрация кальция в плазме крови-2,1 ммоль/л (норма-2,3-2,8 ммоль/л).

Концентрация фосфатов в плазме крови-1,3 моль/л (норма-1,3-1,8 ммоль/л). Период разгараодновременное наличие выраженных признаков остеомаляции,

расстройства нервной системы, мышечной гипотонии, анемии.

3.Не проводилась профилактика рахита. Недостаточное время прогулок. Не своевременное введение прикорма.

4.1. Рациональное вскармливание по возрасту, постепенное введение

прикормов.

139

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

2.Прогулки от 2 до 6 часов в сутки в зависимости от времени года.

3.Водный раствор витамина D в дозе 3000 – 4000 МЕ/сутки (для средней степени тяжести) в течение 30 – 45 дней с последующим переходом на профилактическую дозу. Через 2 недели от начала медикаментозной терапии лечебная гимнастика, массаж.

5.Различают антенатальную и постнатальную профилактику рахита. Которые делятся на специфическую и не специфическую.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003053

1.Апластическая анемия, приобретенная, среднетяжѐлая форма. Гемофтальм

ОS.

2. Диагноз «апластическая анемия» установлен на основании жалоб на слабость, вялость, головные боли, «синячки» на коже.

На основании анамнеза заболевания: заболел неделю назад, когда впервые появились носовое кровотечение и «синячки». Геморрагическая сыпь нарастала.

На основании данных объективного осмотра: состояние тяжѐлое. Сознание ясное. Аппетит снижен. Кожные покровы бледные, геморрагический синдром на туловище и нижних конечностях в виде петехий и экхимозов различной степени давности. Гемофтальм ОS. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 120 в минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка пальпаторно не увеличены.

На основании данных лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови: эр-2,29×1012/л, Нв-66 г/л, рет-2%, тр-15×103/л, лейк-2,6×109/л, СОЭ-64 мм/час, время свѐртывания-1 мин.20 сек., длительность кровотечения-7 минут.

Миелограмма: пунктат малоклеточный, представлен в основном лимфоцитами, повышено содержание стромального компонента и жировой ткани. Мегакариоциты не обнаружены. Количество гранулоцитов и клеток зритроидного ростка снижено.

3. Иммунофенотипирование, цитохимическое, цитогенетическое и молекулярногенетическое исследование клеток костного мозга.

Выполняются только при наличии данных морфологического исследования, позволяющих заподозрить острый лейкоз или миелодиспластический синдром.

Иммунофенотипирование лейкоцитов периферической крови. Является обязательным при повышении уровня лактатдегидрогеназы, билирубина и наличии клинических признаков гемолиза.

В этом случае выполняется исследование маркеров синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Трепанобиопсия костного мозга. Выполняется из верхнего заднего гребня подвздошной кости одновременно с пункциями костного мозга.

Биохимический анализ крови. Обязательно исследуются уровни мочевины, креатинина, общего билирубина и его фракций, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы,

глюкозы, К+, Na+, Ca++.

Определение группы крови и Резус-фактора. Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, ПИ и МНО.

140