Файл: Otvety_k_SZ_pediatrija_2017.pdf

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

дыхательной недостаточности 2 степени – бледность кожного покрова, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лѐгочной ткани: ортопноэ, коробочный звук, ослабление дыхания диффузное.

3.1. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи:

ß2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; или комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Фенотерол + Ипратропия бромид ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчѐта 10-15 капель на одну ингаляцию.

2.Оценить эффективность терапии через каждые 20 минут в течение 1 часа на основании:

цвета кожного покрова, частоты дыхания, улучшения проведения дыхания при аускультации, повышения показателя ПСВ.

3.Решить вопрос о необходимости госпитализации.

4.Госпитализация не показана, если:

-через 20-30 минут и в течение 1 часа наблюдения за ребѐнком отмечен положительный эффект от бронхолитической терапии,

-есть возможность в домашних условиях проводить лечение (наличие небулайзера, аэрозольного ингалятора со спейсером для ß2-агонистов),

-исходно у пациента – контролируемое течение астмы, отсутствие применения системных ГКС, положительный эффект от применения ß2-агонистов короткого действия (Сальбутамола) перед вызовом врача,

-хорошая приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка.

Дальнейшая тактика ведения на дому:

-продолжать бронхоспазмолитическую терапию: комбинированные ß2-агонисты короткого действия – Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов 10-15 капель, или Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию;

-противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов;

-передать актив врачу-педиатру участковому, через 3-6 часов активное наблюдение врачом-педиатром участковым, при необходимости – вызов бригады скорой медицинской помощи.

5. 1. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу аллергологуиммунологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью:

контроля оценки функции внешнего дыхания, коррекции базисной терапии.

2. Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию: наблюдение бронхиальной астмы осуществляет врач аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.).

3. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта

159

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

наблюдения на педиатрическом участке:комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003105

1.Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести, неосложнѐнная.

2.Диагноз поставлен на основании респираторных жалоб – кашель; симптомов инфекционного токсикоза – фебрильная температура, вялость,

бледность кожи; признаков ДН – тахипноэ до 36 в минуту;

очаговой физикальной картины – укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого лѐгкого.

Повышение частоты дыхания в пределах 1 степени ДН, отсутствие других признаков ДН – участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза, лихорадки выше 38,5 °С свидетельствует в пользу среднетяжѐлого течения пневмонии.

3.1. В данной ситуации необходимо направить ребѐнка на исследования: - общего анализа крови, - рентгенологическое исследование органов грудной клетки,

- взятие мазка из зева и носа на бактериоскопию и посев, - по возможности взятие мокроты на бактериоскопию и посев.

2.Назначить эмпирически стартовую антибактериальную терапию - Амоксициллин из расчѐта 40-50 мг/кг массы тела с учѐтом знаний о наибольшей этиотропной роли в развитии пневмонического процесса в данном возрасте пневмококка (S. pneumoniae).

3.Решить вопрос о необходимости госпитализации.

4.Госпитализация данному ребѐнку не показана, так как:

-имеет место среднетяжѐлое течение пневмонии,

-возраст ребѐнка старше года,

-отсутствие тяжѐлых фоновых заболеваний,

-исходно – ребѐнок нечасто болеющий, не принимавший антибактериальной терапии, что свидетельствует о низкой резистентности возбудителей инфекционного процесса к антимикробной терапии,

-хорошие социально-бытовые условия и приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребѐнка.

Дальнейшая тактика ведения на дому:

-по возможности осуществить дополнительное обследование в течение первых суток, при подтверждении диагноза в результате обследования – продолжать АБТ;

-продолжать начатую эмпирическую АБТ терапию – Амоксициллин в стандартной дозировке 40-50 мг/кг, и оценивать его эффект в течение 48-72 часов; длительность АБТ – не менее 5 дней;

-наблюдать активно ежедневно пациента на дому на время лихорадки;

-при подтверждении диагноза оформить экстренное извещение по установленной

160

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

форме (ф. 058/у) о случае внебольничной пневмонии;

- Rn-логический контроль можно не проводить при хорошей клинической динамике и очаговой пневмонии, или проводить не ранее 14 дней с момента первого исследования.

5. Вакцинация не проводится в течение одного месяца после перенесѐнного заболевания. Через месяц ребѐнок вакцинируется согласно календарю прививок в этом возрасте (АДС-М, также против кори, краснухи, паротита). В индивидуальном порядке решается вопрос о ревакцинации против пневмококка и гемофильной палочки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003107

1.Функциональный запор.

2.Длительность запора более месяца. Имеются 3 критерия, необходимые для постановки диагноза:

-две или менее дефекации в неделю; -наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;

-в анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации. Отсутствие симптомов тревоги.

3.Выработка поведенческих стереотипов (регулярное посещение туалета, продуктивное пребывание в туалете, документирование дефекации - время, количество). Диета, питьевой режим. Физическая активность. Очистительные клизмы / микроклизмы / свечи. Слабительные средства: лактулоза или полиэтиленгликоль 4000 (Макрогол).

4.Стол № 3 по Певзнеру. Приѐм пищи 5-6 раз в сутки. Ребѐнок должен получать продукты, содержащие клетчатку и пищевые волокна. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50–60% ежедневного рациона, и употребляться сначала в термически обработанном виде. Показано использование кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики.

Необходимо соблюдение питьевого режима, режима питания и разового объѐма пищи. Количество жидкости 100-120 мл/кг в сутки.

5.Оценка эффективности первичного курса терапии проводится не ранее, чем через 2 недели. При неэффективности необходимо пересмотреть наличие «тревожных сигналов», провести дообследование: биохимический анализ крови. Направить на консультацию к врачу-гастроэнтерологу для исключения лактазной недостаточности, целиакии, пищевой аллергии, аномалий развития кишечника.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003108

1.Язвенный колит, острое течение. Анемия лѐгкой степени тяжести.

2.Язвенный колит: клинические симптомы (лихорадка, абдоминальный болевой синдром, гемоколит), отрицательные тесты на возбудителей инвазивной диареи, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии; острое течение – длительность заболевания 3 месяца.

Анемия: уровень эритроцитов и гемоглобина, кровопотеря и активный воспалительный процесс.

161

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

гемоглобин),

-биохимический анализ крови (АЛТ/АСТ, альбумин, СРБ, обмен железа),

-кал на токсин Cl. difficile,

-определение антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA),

-анализ кала на кальпротектин,

-ректороманоскопия и/или колонофиброскопия с множественной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов,

-ФГС,

-УЗИ органов брюшной полости.

4.Противовоспалительные препараты: препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды,

- иммуносупрессивные препараты: азатиоприн, - биологические препараты: ингибиторы ФНО-α.

5.Диета (стол № 4 по Певзнеру) предусматривает механическое, термическое

ихимическое щажение пищеварительного тракта. Питание дробное, 5–6 раз в сутки с некоторым ограничением в рационе доли углеводов и жиров при одновременном увеличении квоты белков.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003109

1.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, фаза обострения. Хронический гастродуоденит, фаза обострения.

2.Описываемый характер жалоб: поздние, ночные, голодные боли в эпигастральной и пилородуоденальной области - свидетельствуют о поражении антрального отдела желудка либо двенадцатиперстной кишки. Тощаковый и ночной характер боли требует исключения язвы, а 99% всех язв у детей и подростков локализуются в двенадцатиперстной кишке. Изжога и отрыжка кислым, склонность к запорам – признаки гиперацидности.

3.Прямые: бактериологический, морфологический, ПЦР кала, зубного налѐта; непрямые: уреазный тест (дыхательный, с биоптатом), серологическое

исследование (уровень IgA и IgG).

4.Пациенту показана госпитализация в педиатрическое отделение по месту

жительства.

5.Стол № 1А по Певзнеру - в период обострения. Диета с ограничением энергетической ценности в основном за счѐт углеводов. Механически, химически и термически щадящая.

Стол № 1 по Певзнеру - в период ремиссии. Физиологически полноценная диета с ограничением продуктов, чрезмерно стимулирующих секрецию желудка и 12-перстной кишки, раздражающих слизистую, трудноперевариваемые. Пищу готовят в отварном виде, протѐртой. Допускается кусковые рыба и негрубые сорта мяса. Ограничение соли. Исключаются чрезмерно горячие и холодные блюда.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003110

1.Целиакия, симптомная (типичная) форма, активный период (клиническая

162