Файл: Otvety_k_SZ_pediatrija_2017.pdf

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

манифестация).

2.Диагноз «целиакия» установлен на основании:

жалоб родителей на отсутствие прибавки в массе, обильный зловонный с жирным блеском стул, увеличение размеров живота, анорексию, данных анамнеза (появление симптомов связано с введением в рацион глютенсодержащих продуктов - овсяной каши), наличия клинико-лабораторных проявлений: дефицит массы, анемический синдром, стеаторея 2 типа, метеоризм.

3.Госпитализация в стационар гастроэнтерологического или педиатрического

профиля.

4.Аглиадиновая диета (строгая, пожизненная). Исключаются рожь, пшеница, овес, ячмень и продукты, их содержащие. Разрешаются рис, кукуруза, гречка, пшено.

5.1) Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачугастроэнтерологу для дальнейшего наблюдения.

2) Стандарт наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, определение сроков вакцинации осуществляет врач-педиатр участковый. После установления диагноза в течение первых двух лет ребѐнок осматривается – 1 раз в 6 месяцев, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003111

1.Первичная лактазная недостаточность.

2.Диагноз установлен на основании: жалоб родителей на неустойчивый стул, отставание в физическом развитии; данных анамнеза (с первых дней жизни у ребѐнка частый водянистый стул, иногда с пеной, слизью, зеленью; вскармливание до 2 месяцев грудное, затем в питание добавлена смесь «НАН», после чего стул улучшился; отец ребѐнка плохо переносит молоко); наличия клинических проявлений синдрома мальабсорбции, белково-знергетической недостаточности - дефицит массы тела 15%, анемический, диспепсический, умеренный миатонический синдром.

3.- Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты,

СОЭ);

- биохимический анализ крови (о. белок, альбумин, глюкоза, показатели обмена железа);

- определение уровня экскреции углеводов с калом; - копрологическое исследование; - водородный дыхательный тест; - анализа кала на микрофлору;

- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; - консультация врачом-генетиком.

4.1) Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребѐнка на искусственное вскармливание.

2)Обеспечение ферментации 100 мл молока (в каждое кормление грудным молоком):

«Лактаза Бэби» (1 капсула =7 мг = 700 ед. лактазы), «Лактазар».

163

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

3) Сцедить 20-30 мл молока. Добавить в молоко фермент (от 1 до 4 капсул в зависимости от состояния ребѐнка, уровня углеводов в кале). Оставить молоко при комнатной температуре на 10 минут. Дать ребѐнку ферментированное молоко. Приложить ребѐнка к груди.

5. Вакцинация проводится согласно календарю прививок, но в периоде клинико-лабораторной ремиссии, или по эпидемическим показаниям.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003113

1.Острый гломерулонефрит, нефротический синдром.

2.Диагноз поставлен на основании отѐчного синдрома (отѐки на лице, конечностях, туловище; уменьшение диуреза), мочевого синдрома (массивная протеинурия более 3 г/л, цилиндрурия), воспалительных изменений в ОАК.

3.Биохимическое исследование крови: уровень холестерина (характерно повышение), общий белок (гипопротеинемия), белковые фракции (диспротеинемия за счѐт гипоальбуминемии, гипер α2-глобулинемии).

Суточная экскреция белка с мочой (характерна массивная протеинурия).

4.Учитывая острый период заболевания, выраженную клиническую симптоматику (отѐчный синдром), воспалительную активность (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), массивную протеинурию (до 16,6 г/л в разовой моче), возраст пациента, данному ребѐнку показана госпитализация в профильное нефрологическое отделение.

5.Вакцинация детей инактивированными вакцинами и анатоксинами - по индивидуальному графику в период полной клинико-лабораторной ремиссии (обязательное исследование клинического, биохимического анализов крови, общего анализа мочи, суточной протеинурии, оценка функции почек).

Вакцинация «живыми» вакцинами – по эпид. показаниям, после консультации врача-иммунолога (решается индивидуально с учѐтом прививочного анамнеза, сроков ремиссии).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003114

1.Острый постстрептококковый гломерулонефрит?

2.Диагноз поставлен на основании мочевого синдрома (протеинурия 1 г/л, гематурия), артериальной гипертензии, воспалительных изменений в общем анализе крови, связь появления указанных синдромов с перенесенной скарлатиной.

3.Показана госпитализация в педиатрическое отделение или специализированное нефрологическое отделение стационара, в стационаре проведение:

- биохимическое исследование крови (общий белок, протеинограмма, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, СРБ,

- титр АСЛО, - гемостазиограмма,

-суточная экскреция белка с мочой, - клиренс эндогенного креатинина, - проба Зимницкого,

-УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

164

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

4.Антибактериальная терапия (защищѐнные пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения).

Антикоагулянты и дезагреганты (по результатам гемостазиограммы). Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов).

5.1. Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-нефрологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью:

контроля оценки активности гломерулонефрита, коррекции терапии, оценки функции почек.

2.Реабилитационные мероприятия по заболеванию осуществляет врач-

нефролог.

3.Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003120

1.Период новорождѐнности. Физиологическая желтуха. Группа здоровья II.

2.Обоснование диагноза:

-манифестация желтухи на 3 сутки жизни,

-удовлетворительное состояние ребѐнка,

-отсутствие гепатомегалии,

-физиологическая окраска мочи и стула,

-преобладание непрямого билирубина,

-группа здоровья II: физиологическая желтуха, отягощѐнный антенатальный период – у матери анемия, преэклампсия.

3.Патронажи врачом на 14, 21 сутки. Оценка течения данного состояния - оценка степени выраженности, нарастания или угасания желтухи.

Если с конца первой недели и к началу второго патронажа желтуха не будет угасать, необходимо сделать контроль билирубина крови, непрямой его фракции, трансаминаз, ЩФ и принять решение о госпитализации ребѐнка.

Если исследуемые показатели не нарастают и/или снижаются, ребѐнок продолжает наблюдаться на участке. Необходимо сохранять грудное вскармливание. Назначаются препараты УДХК из расчѐта 10-15 мг/кг/сутки, энтеросорбенты до нормализации уровня билирубина.

Если исследуемые показатели нарастают, ребѐнок должен быть госпитализирован в отделение патологии новорожденных стационара.

4.Вялость, снижение активности при сосании, снижение спонтанной двигательной активности, отсутствие прибавки в массе тела ежедневно, появление зеленоватого оттенка желтухи, нарастание гепатомегалии, увеличение селезѐнки, появление тѐмной мочи, светлого или обесцвеченного стула, сохранение желтухи после 14 дня жизни.

5.При нормализации уровня билирубина в 1 месяц - первая вакцинация против гепатита В, затем в 2 месяца и в 7 месяцев.

165

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

В2 и 3 месяца вакцинация против пневмококковой инфекции.

В3 месяца вакцинация АКДС+полиомиелит.

В3 месяца вакцинация против гемофильной палочки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003122

1.Период новорождѐнности. Врождѐнный гипотиреоз.

2.Диагноз врождѐнного гипотиреоза поставлен на основании: - анамнеза – наличие у матери аутоиммунного тиреоидита;

- типичной клинической картины: переношенная беременность, большая масса тела

при рождении, снижение рефлексов, отѐчное лицо, увеличенный язык, иктеричность кожного покрова, не отпавший пупочный остаток, отѐки на тыльных поверхностях кистей и стоп, признаки незрелости, низкий и грубый голос при плаче, мышечная гипотония, глухость сердечных тонов.

3.Для окончательной верификации диагноза требуется срочное гормональное обследование – определение в периферической крови уровня ТТГ и свободного Т4, осмотр врачом-эндокринологом, проведение неонатального скрининга в условиях поликлиники.

4.Указанный уровень ТТГ подтверждает Ds: врождѐнный гипотиреоз. Сразу же после установления диагноза детям с врождѐнным гипотиреозом должна быть начата заместительная гормональная терапия L-тироксином, с повторным контрольным гормональным обследованием по назначению врача-эндокринолога.

5.Совместное с врачом-эндокринологом диспансерное наблюдение с целью:

-оценки нервно-психического развития;

-физического развития и динамики роста;

-костного созревания,- контроля уровня гормонов ТТГ и св. Т4.

Врач-педиатр участковый выполняет полный стандарт наблюдения на педиатрическом участке с комплексной оценкой здоровья, определения сроков вакцинации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003123

1.Бронхиальная астма, атопическая форма, дебют, обострение.

2.В приѐмном отделении: проведение спирографии (ОФВ1) или определение пиковой скорости выдоха для оценки характера нарушения вентиляции и степени тяжести обострения; выполнение рентгенографии ОГК для исключения локальных изменений в лѐгких (пневмония, ателектаз), врождѐнных пороков развития бронхолѐгочной системы.

В соматическом отделении или на амбулаторном этапе: обследование для исключения глистной инвазии; ЭКГ, ЭХО-КГ для исключения врождѐнных пороков сердечно-сосудистой системы; осмотр ЛОР-врача для исключения анатомических причин нарушения проходимости верхних дыхательных путей; консультация врача-аллерголога для проведения обследования (определение специфических иммуноглобулинов Е, кожные пробы вне обострения для уточнения причинно значимого аллергена) и определения объѐма базисной терапии.

3.Диагноз «атопическая бронхиальная астма в стадии обострения» установлен

166

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

на основании данных анамнеза (редкие респираторные заболевания; респираторные нарушения возникли в данное время после контакта с аллергеном, наличие поллиноза у матери), данных клинического осмотра (возраст ребѐнка на момент дебюта синдрома бронхиальной обструкции, вероятно исключающий наличие врождѐнных наследственных заболеваний в качестве причинного фактора; физическое развитие соответствует возрасту, что вероятно исключает наличие хронических респираторных заболеваний, сопровождающихся гипоксией; отсутствие катаральных явлений, острое ухудшение состояния, обусловленное обструкцией дыхательных путей – шумное, свистящее дыхание, сухие хрипы на выдохе, коробочный перкуторный звук, двусторонний характер поражения; наличие признаков дыхательной недостаточности – беспокойство ребѐнка, тахикардия, тахипноэ, снижение сатурации, положение ортопноэ, симметричное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), данных лабораторного обследования (отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, эозинофилия).

4. Титруемая кислородотерапия для устранения гипоксемии с контролем сатурации (целевые значения – более 94-98%).

Бронходилятация с помощью бронхолитиков – первая цель терапии обострений: Сальбутамол (Венталин) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер.

Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отѐка слизистой\подслизистой: Будесонид 1000 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер.

5. Оценка эффективности бронхолитической терапии проводится через 20 минут: уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более.

Показаниями к госпитализации в данном случае являются: отсутствие или недостаточный эффект после первой ингаляции бронхолитика; ухудшение состояния пациента (нарастание симптомов дыхательной недостаточности, снижение сатурации); отсутствие возможности продолжения плановой терапии дома.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003126

1.Острый нефритический синдром (постстрептококковый гломерулонефрит), период начальных проявлений.

2.Определение уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О характерно повышение), С3 фракции комплемента (характерно снижение), посев на микрофлору из зева и носа, возможен высев β-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes). Оценка почечных функций в динамике с определением скорости клубочковой фильтрации (возможно снижение). Исследование морфологии эритроцитов в моче для дифференцирования ренальной (гломерулярной) и экстраренальной гематурии. Используют световую или фазово-контрастную микроскопию (ФКМ). Наличие дисморфных эритроцитов в количестве более 50% характерно для гломерулярной гематурии.

В дальнейшем при рецидивировании экстраренальной и ренальной клинической

167