Файл: Otvety_k_SZ_pediatrija_2017.pdf

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

симптоматики в сочетании со снижением функции почек решается вопрос о проведении нефробиопсии.

3.Диагноз «постстрептококковый гломерулонефрит» поставлен на основании данных анамнеза: 2 недели назад перенѐс ангину с повышением температуры до 39°С, лечился Амоксициллином; сочетания: экстраренальных синдромов: умеренно выраженный отѐчный синдром, интоксикация, артериальная гипертензия, и ренальных симптомов: значительная гематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия. Процесс предположительно острый, так как по условию задачи нет указаний на то, что подобная симптоматика отмечена не впервые, но есть связь с перенесѐнным инфекционным заболеванием (ангина).

4.Диета:

-с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отѐков, олигурии и АГ. Объѐм жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учѐтом внепочечных потерь, приѐм жидкости не должен превышать диуреза более, чем на 200 мл.

-с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).

5. Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой

мочи).

Сохраняющаяся/нарастающая артериальная гипертензия. Признаки сердечной недостаточности.

Нефротический синдром.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003127

1.Инфекция мочевых путей без установленной локализации (предположительно, острый пиелонефрит).

2.Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам до начала антибактериальной терапии для коррекции назначений по результатам выявленной чувствительности, для уточнения сохранности функции почек и бактериального воспаления – биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, калий, кальций, КОС, СРБ, ПКТ; биохимическое исследование мочи: оксалаты, нитраты, титруемые кислоты мочи; анализ мочи по Зимницкому. УЗИ почек и мочевого пузыря.

В стадию ремиссии для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула и клапана задней уретры – микционная цистография.

Статическая и динамическая нефросцинтиграфия через 6 месяцев после первого эпизода.

Экскреторная урография после исключения ПМР.

3.Диагноз поставлен на основании сочетания экстраренальных синдромов: интоксикация, болевой абдоминальный синдром, и ренальных синдромов: бактериурия и лейкоцитурия, которые подтверждены лабораторными данными, свидетельствующими о бактериальном воспалении: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, значительное

168

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

увеличение СОЭ. Об остроте процесса можно думать в связи с тем, что по условию задачи нет данных о том, что подобный эпизод был когда-либо отмечен у ребѐнка.

4.Безотлагательное назначение препаратов первой линии: Амоксициллин + Клавулановая кислота 60 мг/кг/сут, длительность 14 дней. После получения результата посева мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам провести коррекцию терапии (при необходимости).

5.Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2 степени является показанием к назначению профилактического курса антибактериальной терапии: Фуразидин 1 мг/кг на ночь или Ко-тримоксазол 2 мг/кг на ночь однократно 3 месяца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003130

1.Острый бронхит, синдром бронхиальной обструкции (вероятно, гриппозной

этиологии).

Диагноз установлен на основании данных анамнеза: второй день течения заболевания, признаки поражения респираторного тракта (кашель, насморк), указание на вероятность заражения гриппом; данных клинического осмотра: наличие признаков респираторной вирусной инфекции и проявлений синдрома бронхиальной обструкции (сухие свистящие и единичные влажные хрипы по всем лѐгочным полям на фоне удлинѐнного выдоха), отсутствие симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности; данных лабораторного исследования: отсутствие воспалительных изменений в ОАК.

2.При гриппе в первые 24-48 час оправдано применение Осельтамивира (Тамифлю) внутрь 2-4 мг/кг в течение 5 дней.

Для купирования бронхообструкции: Сальбутамол (Венталин) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер.

Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отѐка слизистой/подслизистой при сохранении респираторного дистресса: Будесонид 500 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер 2 раза в день. При рефрактерном респираторном дистрессе – Преднизолон в/м, в/в 1,5-2 мг/кг.

Парацетамол 15мг/кг (Ибупрофен 7-10 мг/кг) при повышении температуры тела выше 38,5-39 .

Туалет носа. Муколитики (Амброксол) через рот или в ингаляциях.

3.Необходимо выполнить ОАК (ожидаемый результат – нейтрофильный лейкоцитоз выше 15×109/л).

4.Препаратом первого выбора является Амоксициллин 50-60 мг/кг в 3 приѐма через рот в виде суспензии. Эффективность антибактериального препарат оценивается через 48-72 часа от начала приѐма по уменьшению проявлений интоксикации, снижению температуры тела, уменьшению лейкоцитоза.

5.К специфическим методам профилактики респираторных инфекций у детей относится вакцинация против гриппа (Гриппол+, Ваксигрип и др.), против гемофильной инфекции (Акт-хиб), против пневмококковой инфекции (Превенар-13).

169

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003131

1.ВУИ. Токсоплазмоз. Менингоэнцефалит. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Гепатит.

2.Серологическое обследование крови матери и ребѐнка на титр антител к внутриутробным инфекциям (ИФА) или ПЦР для идентификации возбудителя инфекции.

Спинномозговая пункция для выявления воспалительных изменений в ликворе в результате поражения мозговых оболочек и вещества головного мозга.

УЗИ органов брюшной полости для выявления возможной патологии.

ЭКГ и Эхо-КГ для выявления эмбриопатий со стороны сердечно-сосудистой системы.

Консультация врача-окулиста и врача-невропатолога, так как для токсоплазмоза характерно поражение глаз и головного мозга.

3.Диагноз ВУИ (токсоплазмоз, менингоэнцефалит, гипертензионногидроцефальный синдром, гепатит) установлен на основании данных анамнеза (в 30 недель гестации мать перенесла заболевание, сопровождающееся недомоганием, повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов, положительными данными ИФА к токсоплазме), данных клинического осмотра (субфебрилитет, неврологическая симптоматика в виде беспокойства ребѐнка, судорог, развития гипертензионногидроцефального синдрома, нарастающая желтуха, гепатоспленомегалия), данных лабораторного обследования (наличие воспалительных изменений в анализе крови, анемия, тромбоцитопения, повышение уровня прямого билирубина и трансаминаз, СРБ, выявление при НСГ гидроцефалии и кальцинатов).

4.Лечение токсоплазмоза у новорожденного с учѐтом активности воспалительного процесса: Пириметамин 1 мг/кг/сутки (на 2 приѐма) 5 дней + Сульфасалазин 50-100 мг/кг/сутки (в 3-4 приѐма) 7 дней. При непереносимости сульфаниламидов возможно назначение Клиндамицина по 10-40 мг/кг/сутки в 3 введения. Проводят 3 курса с интервалами 7-14 дней + Фолиевая кислота 1-5 мг 1 раз в 3 дня всего курса лечения с целью устранения побочных действий антифолатов.

5.Цитомегаловирусная инфекция, врождѐнная краснуха, листериоз.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003138

1.Острый бронхит, бронхообструктивный синдром.

2.Диагноз установлен на основании:

жалоб больного на приступообразный малопродуктивный кашель, температуру, затруднѐнное, шумное дыхание;

данных анамнеза: ребѐнок болен 3 дня (заболевание началось с признаками острой респираторной инфекции, затем присоединилась одышка);

при осмотре выявлена клиника бронхообструктивного синдрома (малопродуктивный приступообразый кашель, одышка экспираторного характера до 45 в минуту, коробочный звук при перкуссии, сухие свистящие и влажные различного калибра хрипы по всем полям);

в ОАК выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение

СОЭ.

170

Ответы_СЗ_Педиатрия_2017

3.Пациенту рекомендовано: рентгенография органов грудной клетки. Плетизмография.

4.Ребѐнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики Фенотерол/Ипратропия бромид. Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счѐт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 капель в разведении с 3 мл физраствора. После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции ещѐ дважды с интервалом 20 минут.

Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день. Препарат назначается с противоспалительной целью.

Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики из группы макролидов – Джосамицин через рот в дозе 250 мг 2 раза в день (мама ребѐнка не переносит β- лактамные антибиотики).

5.Перевести комбинированный короткодействующий бронхолитик в 3- кратный режим с интервалом 8 часов на 5-7 дней. При появлении продуктивного кашля добавить муколитические препараты (Амброксол в дозе 25 кап 2-3 раза в день через рот). Проведение вибрационного массажа и постурального дренажа (при отсутствии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы) 3 раза в день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003139

1.Хронический бронхит, обострение.

2.Диагноз «хронический бронхит, обострение» установлен на основании: жалоб больного на продуктивный кашель с мокротой, преимущественно в утренние часы, температуру, одышку; данных анамнеза: ребѐнок состоит на учѐте у врача-пульмонолога с диагнозом «хронический бронхит»; при осмотре выявлены: продуктивный кашель с большим количеством мокроты, одышка смешанного характера до 42 в минуту, обильные влажные, преимущественно, средне-пузырчатые хрипы слева в нижних отделах. В ОАК выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.

Рентгенологически - слева в нижней доле – усиление и деформация лѐгочного рисунка.

3.Пациенту рекомендовано:

микробиологическое исследование мокроты и чувствительность к антибиотикам;

проведение спирографии для оценки функции лѐгких;

проведение бронхоскопии с целью выявления характера эндобронхита и высева микрофлоры;

иммунограмма с определением классов иммуноглобулинов, с целью

171