«сварка» венозного ствола, который затем превращается в фиб- розный тяж и постепенно рассасывается. Операция выполняется под местной анестезией. На оперированную конечность наклады- вается компрессионная повязка. За границей подобная методика именуется «офисная операция», т.к. пациент может пойти на ра- боту в этот же день.

Преимущества методики: малая травматичность, отсутст- вие болевого синдрома, косметический эффект, быстрая социаль- ная реабилитация.

29. 
    Доступы, обнажение, техника перевязки подмышечной и плечевой артерии. Пути коллатерального кровотока при перевязке этих сосудов.
    

Перевязка подмышечной артерии ( a. Axillaris ).

Перевязка подмышечной артерии производится в двух местах: по выходе из-под ключицы и в подмышечной ямке. Уровень перевязки артерии зависит от цели операции. Если перевязку производят по поводу ранения артерии, то для сохранения питания конечности нужно стремиться перевязать ее выше отхождения подлопаточной артерии ( a. subscapularis ), так как через систему анастомозов создается коллатеральный путь для наполнения плечевой артерии ( a. brachialis ).

Перевязка подмышечной артерии по выходе из-под ключицы.

Больной укладывается на валик; руку его отводят от груди и несколько вытягивают, чтобы более четко была видна бороздка между дельтовидной и большой грудной мышцами (sulcus deltoideopectoralis). Начиная от ключицы, проводят косой разрез длиной в 8-20 см по ходу указанного желобка. По вскрытии кожи и подкожной клетчатки обнажается латеральная подкожная вена руки (v. cephalica). Вену отклоняют кверху, проникают тупым путем через клетчатку между дельтовидной (m. deltoideus) и большой грудной (m. pectoralis major) мышцами и доходят до плотно натянутой фасции –дельтовидногрудной, под которым находятся сосуды. Через эту фасцию выходит грудоакромиальная артерия (a.thoraco-acromialis), которую пересекают между лигатурами. Разделяют тупым путем фасцию, под которым лежит малая грудная мышца (m. pectoralis minor). По медиальному краю этой мышцы тупо раздвигают глубжележащий листок фасции, медиально находят подмышечную вену (v.axillaris), которую оттягивают книзу, а глубже, кзади от нее, лежит артерия.

Перевязка подмышечной артерии в подмышечной ямке.

Руку больного отводят от туловища под углом, большим прямого, и устанавливают в положение, среднее между пронацией и супинацией. Нащупывают напрягающуюся при этом клювовидно-плечевую мышцу (m.coracobrachialis), которая может служить проводником, так как подмышечная артерия лежит как раз под этой мышцей. Медиальный край этой мышцы соответствует передней границе волосистой части подмышечной впадины. Проводят продольный разрез по границе средней и передней трети подмышечной впадины, обнажают медиальный край клювовидно-плечевой мышцы и рассекают еe фасцию. Обнажается толстая подмышечная вена, которая занимает все поле операции. Под ней легко удается обнаружить толстый лучевой нерв (n. radialis), исчезающий в глубине. При отыскивании артерии нужно помнить, что к медиальному краю клювовидно-плечевой мышцы близко прилежит срединный нерв (n. medianus). Чтобы отличить нерв от артерии, нужно проследить его кверху; тогда будет видно, как он образуется из медиального и латерального стволов плечевого сплетения. Позади латерального края этого нерва идет более тонкий мышечно-кожный нерв ( n. musculocutaneus.). Локтевой нерв ( n. ulnaris ) обнаруживают, оттянув срединный нерв кнаружи. Если одновременно оттянуть локтевой нерв кнутри, то обнажится подмышечная артерия (рис 10 ).

---

Коллатеральное кровообращение при перевязке подмышечной артерии в верхнем ее отделе, т.е. центральнее места отхождения а.подлопаточной, а также артерий огибающий плечевую кость, восстанавливается через отдаленные коллатеральные дуги, из которых главнейшее:

1) r. descendens a. transversae colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae);

2) a. transversa scapulae (из a. subclavia) – aa. circumflesae scapulae и humeri postеrior;

3) межреберные ветви a. thoracica interna – a. thoracica lateralis, иногда a. thoraco-acromialis, а также через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах.

Перевязка плечевой артерии ( a. Brachialis ).

Перевязку плечевой артерии проводят ниже отхождения от нее глубокой артерии плеча (a. profunda brachii), которая является основным коллатеральным путем.

Руку больного отводят так же, как и при перевязке подмышечной артерии. Типичным местом перевязки артерии является средняя треть плеча.

Перевязка плечевой артерии в средней трети плеча.

Для обнажения плечевой артерии делается разрез по медиальному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и собственная фасция плеча. Двуглавая мышца плеча ( m.biceps brachii ) оттягивается кнаружи, артерия изолируется от расположенных рядом нервов, вен и перевязывается (рис 11 ).

Коллатеральное кровообращение хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. и inf., c a. recurrens ulnaris и ветвями внутримышечных сосудов.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке.

Руку отводят от туловища и устанавливают в положение сильной супинации. Нащупывается сухожилие двуглавой мышцы плеча. Разрез проводят вдоль локтевого края этого сухожилия. В разрез попадает в подкожной клетчатке срединная вена локтя ( v. mediana cubiti ), которую пересекают между двумя лигатурами.

Осторожно рассекая тонкую пластинку фасции, обнажают сухожилие двуглавой мышцы; тогда становится видным lacertus fibrosus, идущее наискось сверху вниз. Это сухожильное растяжение осторожно подрезают в направлении кожного разреза.

Непосредственно под ним лежит сопровождаемая веной артерия. Отыскивая артерию, нужно помнить, что сосуд находится довольно близко под кожей, и поэтому следует идти медленно, осторожно и строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке безопасна, так как окольное кровообращение может развиться через несколько анастомотических путей, составляющих артериальную сеть локтя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При этом коллатеральные артерии анастомозируют с соответствующими возвратными.

---

30. 
    Патоморфология нерва при его повреждении. Виды регенерации нервов.
    

При открытом повреждении нерва в образовавшихся от- резках происходят последовательно следующие патоморфоло- гические изменения:

А) центральный отрезок нерва:

• 
  Частичная ретроградная дегенерация аксонов. Ее выра- женность зависит от тяжести травмы и колеблется от несколь- ких мм до 3-5см.
  
• 
  Регенерация аксонов.
  
• 
  Образование концевой невромы (если нерв не был сшит).
  

Б) периферический отрезок нерва:

• 
  Полная дегенерация аксонов (уоллеровское перерождение). Нервные волокна, отделенные от своих клеточных тел, рассасы- ваются на всем протяжении до концевых разветвлений на пери- ферии.
  
• 
  Регенерация шванновских оболочек.
  
• 
  Атрофия нерва (если нерв не был сшит).
  

Экспериментально и клинически установлено,

Что ско- рость регенерации аксонов составляет 1-1,5 мм в сутки.

Виды регенерации нервов:

1. 
   Полная (100% восстановление функций нерва) – аксоны попадают в свое ложе.
   
2. 
   Гетеротопная (50% восстановление функций нерва) – двигательные ак­соны попадают в двигательное ложе, чувствительные в чувствитель­ное, но не свое.
   
3. 
   Гетерогенная (функция утрачивается полностью) – двигательные аксоны попадают в чувствительное ложе, чувствительные – в двигательное.
   

31. 
    Шов нерва. Требования, классификация. Виды повреждения. Невролиз.
    

---

Классификация шва нерва

• 
  первичный шов (производят одновременно с первич- ной хирургической обработкой раны);
  
• 
  отсроченный ранний (производится через 2-3 недели после повреждения и заживления раны первичным натяжени- ем);
  
• 
  отсроченный поздний (накладывают через 3 мес. по- сле повреждения и заживления раны вторичным натяжением).
  

В зависимости от способа наложения различают: эпинев- ральный и периневральный швы нерва.
Этапы наложения шва нерва:

1. 
   Выделение нерва.
   
2. 
   Мобилизация нерва.
   
3. 
   Освежение (резекция концов).
   
4. 
   Собственно наложение шва.
   

Требования к шву нерва:

1. 
   Точное сопоставление по оси.
   
2. 
   Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.
   
3. 
   Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, пе­риферический до кровоточивости).
   
4. 
   Шов захватывает за эпиневрий.
   
5. 
   Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д.б. иммобилизирована.
   

Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осе­вых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Про­цесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет. Для профилактики атрофии мышц и суставов проводят физиолечение.
Иссекают участок нерва 3-4 мм, если необходимо больше, то можно про­изводить выделение нерва из фасциального футляра, изменять положение ко­нечности, изменять положение нерва (локтевой), резецировать участок кости. Методика замещения участка нерва близлежащим нервным стволом менее функционально значимым (седалищный нижним ягодичным) – не получила распространения. Миотенопластика (пересадка сухожилий мышц)

Невролиз – это оперативное вмешательство, позволяющее освободить нерв от сдавливающих его рубцовых тканей, спаек, костной мозоли и восстановить нарушенную нервную проводимость

32. 
    Показания и техника пункции крупных суставов конечностей (плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного).
    

1. Пункция сустава (производится с лечебной и диагностической целью).

---

Требования:

1. 
   Строгое соблюдение асептики.
   
2. 
   Анестезия места пункции.
   
3. 
   Проведение пункции в определенных точках.
   
4. 
   Перед пункцией необходимо сместить кожу.
   
5. 
   Движение иглы сначала медленное, затем быстрое.
   
6. 
   В 1-е сутки иммобилизация.
   
7. 
   Лекарственный препарат вводят в объеме не более того, что был удален при пункции.
   

Пункция плечевого сустава

Прокол проводят путём введения иглы под акромиальный отросток спереди или сзади. Наиболее просто проникнуть в сустав с задненаруж-ной поверхности: иглу вводят сзади и снаружи, направляют кпереди и кнутри.

Пункция локтевого сустава

Пунктируют спереди и сзади. В первом случае иглу вводят с наруж­ной стороны в плечелучевой сустав, а во втором — сзади над локтевым отростком. Для улучшения доступа предплечье сгибают до угла 90-100°.

Пункция лучезапястного сустава

В этот сустав проникают с тыльной поверхности на середине луче­вой кости или же через анатомическую табакерку. В обоих случаях игла должна проходить между сухожилиями, не задевая их. С ладонной по­верхности не пунктировать, так как возникает опасность повреждения сосудов и нервов.

Пункция тазобедренного сустава

В зависимости от показаний пунктируют с наружной или передней стороны. В первом варианте длинную иглу вводят над верхушкой боль­шого вертела, ориентируясь на шейку бедра, достигнув её, попадают в сустав. Во втором варианте вкол иглы производят на 1,5-2 см книзу и кнаружи от пересечения бедренной артерии с пупартовой связкой, при­чём в момент пункции артерию оттесняют пальцем кнутри.

Пункция коленного сустава

Наименее травматичный путь проникновения в коленный сустав — пункция у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, когда игл а входит под надколенник

Пункция голеностопного сустава. Выполняют у наружной либо внутренней лодыжки с передней стороны. У наружной лодыжки иглу проводят в щель сустава между блоком таранной кости и ло­дыжкой на 2 см выше верхушки таранной кости и на 1 см кнутри от нее. Игла прокалывает ткани между лодыжкой и сухожилием длин­ного разгибателя пальцев. У внутренней лодыжки вкол иглы совершают на 1 см выше и на 2 см латеральнее ее внутренней поверхности. Она проникает между внутренней лодыжкой и сухожилием длинного разгибателя большого пальца.

33. 
    Оперативные вмешательства на суставах конечностей (артротомия, артродез, артрориз, артропластика, эндопротезирование, резекция сустава).
    

---

Смотрите также файлы

• Задание Прочитайте и письменно переведите письменно текст, задайте к нему 10 вопросов. Перевод.doc

• Иностранный язык левченко В. В. Кандидатский экзамен по английскому языку.pptx

• Практическая работа 1 Задание пп Ситуация Вид инвентаризации.doc

• Математика пні бойынша кнтізбеліктаырыпты жоспар.docx

• Решение по предоставленному описанию. В качестве второго для интеграции можно использовать Postman.docx