Файл: Gospit_terap_Modul_2_Pulm_Nefrol_Gemat_Revmat_Gastr.pdf

V.По диаметру эритроцитов:

1.Нормоцитарные (7-8 мкм) – апластическая (рис. 3.4.);

Рис. 3.4. Эритроциты нормального диаметра.

2.Микроцитарные (˂ 7 мкм) – железодефицитная, гемолитические (рис. 3.5.);

Рис. 3.5. Эритроциты малого диаметра (микроциты).

3.Макроцитарные (>8 мкм) – В12-дефицитная (рис. 3.6.).

Рис. 3.6. Эритроциты большого диаметра (макроциты).

Железодефицитная анемия

Определение. Железодефицитная анемия (ЖДА) – патологическое состояние, в основе которого лежит дефицит железа в организме, сопровождающееся нарушением синтеза пигмента гема в молекуле гемоглобина, в состав которого входят ионы железа, связанные с пигментом порфирином, и, как следствие, развитием анемии.

46

Эпидемиология. ЖДА занимает первое место среди 38 самых распространенных заболеваний человека. По данным ВОЗ ЖДА составляет 90% всех анемий.

Этиология

Выделяют следующие причины развития железодефицитных состояний:

1.Потери железа, обусловленные кровотечениями: а) менструальные, метроррагии; б) из желудочно-кишечного тракта (десневые; язвенные; геморроидальные); в) из мочеполовой системы.

2.Алиментарная недостаточность железа (недостаточное употребление в пищу мясных продуктов).

3.Нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте: а) гастрэктомии; б) анацидный гастрит; в) хронические панкреатиты; г) энтериты.

4.Нарушение транспорта железа при снижении уровня трансферрина – белка его переносящего (при гипопротеинемиях различного генеза).

5.Конкурентное потребление железа в кишечнике: а) дисбактериоз; б) дивертикулез.

6.Перераспределение уже усвоенного железа между клетками, не содержащими гемоглобин и миоглобин: а) инфекции; б) опухоли.

7.Повышенная потребность в железе: а) беременность; б) лактация; в) быстрый рост в пубертатном периоде.

Патогенез. Развитие дефицита железа в организме проходит несколько стадий: прелатентный дефицит железа, латентный дефицит железа и собственно ЖДА. При этом в первую очередь снижается количество железа, депонированного в органах и тканях, затем уменьшается количество транспортного железа и железа гемсодержащих ферментов и, наконец, железа, необходимого для синтеза гемоглобина. Вследствие дефицита железа нарушается не только синтез гемоглобина (ЖДА), но и миоглобина (миастения), коллагена (атрофия слизистой желудка), снижается функция иммунокомпетентных клеток (иммунодефицит).

Клиника. Основными клиническими синдромами являются анемический (описанный выше, одинаковый для всех анемий) и сидеропенический (обусловленный дефицитом железа).

Сидеропенический синдром характеризуется:

1.Со стороны кожных покровов, придатков кожи и слизистых: сухость кожи, ломкость волос и ногтей; поперечная исчерченность ногтей; они становятся плоскими, иногда принимают вогнутую форму (койлонихии);

2.Со стороны ЖКТ: снижение и извращение аппетита, дисфагия, запоры или диарея, глоссит, жжение языка, эзофагит; извращение вкуса в виде желания есть мел, зубную пасту, пепел, краски, землю; необычные пристрастия к некоторым запахам – ацетона, бензина; ангулярный стоматит, заеды (рис. 3.7.); нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле.

Рис. 3.7. Ангулярный стоматит.

47

Дополнительные методы исследования

I. Общий клинический анализ крови: помимо снижения уровня эритроцитов и гемоглобина, отмечается гипохромия и микроцитоз эритроцитов (рис. 3.8.).

Рис. 3.8. Картина крови при железодефицитной анемии.

II.Исследования для выявления дефицита железа:

1.Уровень железа в сыворотке крови - снижается (норма - 12,5-30,4 мкмоль/л).

2.Железосвязывающая способность плазмы крови увеличивается. Около 30-35% всего количества трансферрина сыворотки связано с железом. Остальное количество этого белка свободно и характеризует железосвязывающую способность сыворотки крови. У больных с дефицитом железа процент насыщения трансферрина снижается до 10-20%, при этом увеличивается железосвязывающая способность плазмы.

3.Уровень ферритина в сыворотке крови снижается. Ферритин является внутриклеточным белком, депонирующим железо. Печень продуцирует ферритин пропорционально концентрации доступного железа в организме (концентрация менее 12 нг/мл свидетельствует о дефиците железа).

4.Морфологическое исследование костного мозга для диагностики ЖДА может иметь значение при специальной окраске на железо для подсчета сидеробластов (эритроидные клетки костного мозга с гранулами железа), количество которых у больных с этой анемией значительно снижено (рис. 3.9.).

Рис. 3.9. Сидеробласты костного мозга.

III. Исследования для установления причин и факторов, способствующих развитию анемии. Необходимо исследовать: кал на наличие паразитов, для установления наличия кровопотери из пищеварительного канала – кал на скрытую кровь, рентгенологически ЖКТ, прямую кишку для выявления геморроя, кислотность желудочного сока, выполнить ФГДС, колоноскопию, гинекологическое обследование. При отсутствии явной причины железодефицита, необходимы дополнительные обследования с целью поиска возможной

48

локализации опухолевого процесса, которые включают: УЗИ органов брюшной полости, рентген органов грудной клетки, компьютерную томографию.

Диагноз. Постановка диагноза возможна при выявлении у пациента с анемией признаков дефицита железа и отсутствии других причин анемии.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика ЖДА проводится с другими гипохромными анемиями, связанными с нарушением синтеза гемоглобина. При этом железо не используется для образования гема (сидероахрезия), и его содержание в крови и депо возрастает, отсутствуют признаки тканевого дефицита железа. К таким анемиям относят анемию при свинцовом отравлении и при врожденных нарушениях синтеза порфиринов. Признаками этих анемий являются гипохромия и базофильная пунктация эритроцитов и ретикулоцитов, усиленный эритропоэз в костном мозге с большим содержанием сидеробластов. Помимо этого гипохромия эритроцитов может наблюдаться при талассемии. Для талассемии характерны мишеневидная форма эритроцитов и признаки повышенного гемолиза.

Лечение ЖДА складывается из терапии, направленной на устранение ее причины, и компенсации дефицита железа.

1.Диета с повышенным содержанием железа

С пищей поступает 15-20 мг железа в сутки, в 12-перстной и проксимальных отделах тощей кишки всасывается не более 10-15% железа, содержащегося в пище. Лучше всасывается железо из продуктов животного происхождения (мясо, яйца) и значительно хуже из растительных продуктов (например, железо традиционно рекомендуемых врачами яблок практически не усваивается). Всасывание железа усиливается под влиянием желудочного сока. Самым качественным «акселератором» всасывания является аскорбиновая кислота, которая образует комплексы с железом, хорошо растворимые в кислой среде желудка, причем растворимость этого комплекса поддерживается и в щелочной среде тонкой кишки. В результате всасывание железа может увеличиваться в 20 раз. Некоторые вещества (щелочи, молоко, фосфаты, танин, содержащийся в чае), наоборот, снижают всасывание железа.

2.Заместительная терапия. Основой заместительной терапией при дефиците железа является применение лекарственных препаратов железа внутрь. Считается, что для быстрого восстановления уровня гемоглобина у больных ЖДА необходимая суточная доза двухвалентного железа должна составлять 100-300 мг. При хорошей переносимости препараты железа назначают перед едой с целью улучшения их всасываемости. В случае непереносимости - принимаются во время ил после еды.

К парентеральному введению препаратов железа следует прибегать только в следующих исключительных случаях: при наличии патологии кишечника с нарушением всасывания; при абсолютной непереносимости препаратов железа при приеме внутрь.

3.Трансфузии эритроцитов. Показаниями являются выраженная анемия (уровень гемоглобина менее 40 г/л), признаки гипоксии мозга, гемодинамические нарушения. Частые переливания эритроцитов создают опасность заражения вирусным гепатитом, СПИДом, развития гемосидероза, изосенсибилизации и депрессивного влияния на эритропоэз. Повышение гемоглобина до 80-90 г/л является достаточным для устранения гипоксии тканей.

Профилактика. Профилактика дефицита железа проводится в группе риска в виде месячных курсов препаратами железа 1-2 раза в год. К группе риска относятся женщины с

49

длительными и обильными менструациями, беременные, дети, особенно в период полового созревания и быстрого роста, больные с хронической трудно устраняемой кровопотерей.

Меголобластные анемии

Определение. Мегалобластные анемии – это анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 (цианокоболамина) или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК и неэффективному эритропоэзу.

Эпидемиология. Распространенность В12-дефицитной анемии увеличивается с возрастом и составляет у молодых лиц около 0,1%, у пожилых до 1%. Чаще болеют женщины.

Этиология. При сборе анамнеза следует выяснить возможную причину заболевания:

1)Снижение синтеза внутреннего фактора Касла обкладочными клетками желудка или неспособность высвобождать кобаламин из пищи - атрофический гастрит, рак желудка, гастрэктомия.

2)Прекращение поступления витамина В12 с пищей.

3)Нарушение всасывания - хронические энтериты, резекции тонкого кишечника, рак тонкого кишечника.

4)Потребление витамина В12 микрофлорой кишечника для синтеза ДНК: синдром «слепой кишки»; дивертикулез; глистные инвазии; дисбактериоз.

5)влияние медикаментов: цитостатики, противосудорожные препараты, оральные контрацептивы, НПВС, некоторые противодиабетические препараты, колхицин.

Патогенез. Витамин В12 поступает в организм человека с мясом, печенью, почками, яйцами, молоком, сыром, бобовыми. В желудке витамин В12 связывается с внутренним фактором Касла - гликопротеидом, вырабатываемым париетальными клетками желудка, и всасывается в подвздошной кишке. В организме содержится два кобаламиновых фермента: один участвует в метаболизме нуклеиновых кислот, и при его дефиците нарушаются митотические процессы в быстрорастущих тканях (костном мозге, эпителии желудочнокишечного тракта), другой – в обмене жирных кислот, синтезе и регенерации миелина, при его недостатке эти процессы нарушаются, а также образуется и накапливается токсичная метилмалоновая кислота. В костном мозге появляются гигантские формы эритроцитарного ростка кроветворения (мегалобласты), которые характеризуются помимо задержки созревания ядер укороченным временем жизни, что приводит к их повышенному распаду в костном мозге (внутрикостномозговой гемолиз). Таким образом, дефицит цианокоболамина проявляется такими основными симптомокомплексами как: анемией; поражением пищеварительной системы; неврологическим синдромом, а также наличием симптомов гемолиза.

Клиника

Жалобы. Помимо анемического синдрома:

1.Со стороны ЖКТ: а) чувство жжения и боль в языке, слизистой оболочке десен, губ, прямой кишки; б) диспепсические явления (снижение аппетита, отрыжка, тошнота, понос, боль в эпигастральной области после приема пищи).

2.Со стороны нервной системы: картина периферической полинейропатии: чувство онемения, ползания мурашек; ощущение «ватных» ног, нарушение чувствительности, боль и похолодание конечностей; этот симптомокомплекс носит название «фуникулярный миелоз».

Объективные данные

50

1.Со стороны желудочнокишечного тракта: глоссит - воспалительно-атрофические изменения языка и слизистой оболочки полости рта («лакированный» язык с участками воспаления ярко-красного цвета и изъязвлениями, рис. 3.11.);

2.Со стороны нервной системы – фуникулярный миелоз боковых и задних рогов спинного мозга: нарушение чувствительности в дистальных отделах нижних и верхних конечностей; понижение сухожильных рефлексов; в тяжелых случаях парезы и параличи;

3.Симптомами гемолиза являются при внешнем осмотре – бледность с лимонным оттенком, а у половины больных возможно увеличение печени и селезенки.

Рис. 3.11. Воспалительно-атрофические изменения языка при В12-дефицитной анемии.

Дополнительные методы исследования. Наиболее чувствительной к нарушениям синтеза ДНК в костном мозге являются полипотентные клетки-предшественницы, являющиеся материнскими для трех ростков кроветворения – эритроидного, гранулоцитарного и тромбоцитарного, в результате чего может развиваться трехростковая цитопения. Одновременно качественно изменяются форма и структура клеток - эритроидные созревающие предшественники становятся очень крупными (мегалобласты).

I. Общий клинический анализ крови: а) макроцитоз - увеличение размеров эритроцитов; б) гиперхромия - увеличение цветового показателя; в) вторичные признаки дефицита В12 - кольца Кебота (рис. 3.12) и тельца Жолли (рис. 3.13) (остатки ядерных субстанций), г) количество тромбоцитов и лейкоцитов (особенно гранулоцитов) может быть снижено;

Рис. 3.12. Кольца Кебота в мазке крови больного В12-дефицитной анемией.

51

Рис. 3.13. Тельца Жоли в мазке крови больного В12-дефицитной анемией.

II. Миелограмма: в костном мозге появляется большое количество мегалобластов (рис. 3.14) – крупных эритроидных клеток с нежной структурой крупного ядра и «синей» цитоплазмой (синий костный мозг), в них содержится много гемоглобина. Образующиеся эритроидные клетки в большинстве своем не «доживают» до зрелого состояния и гибнут (неэффективный эритропоэз и внутрикостномозговой гемолиз). Также возможно выявление вторичных признаков дефицита В12.

Рис. 3.14. Мегалобласты в костном мозге больного В12-дефицитной анемией.

III. Исследования для выявления дефицита В12. Для этой цели используется определение уровня цианокоболамина в сыворотке крови.

IV. Исследования для установления причин и факторов, способствующих развитию анемии. Необходимо выполнять анализ желудочного сока (ахилия вследствие атрофии слизистой), ирригоскопию для диагностики поражения кишечника, копрограмма (наличие паразитов).

V. Вследствие костномозгового гемолиза возможно появление гипербилирубинемии за счет непрямой его фракции в биохимическом анализе крови, а также гепатоспленомегалии при визуализации органов брюной полости.

Диагноз. Постановка диагноза возможна при выявлении у пациента признаков дефицита витамина В12 (снижение сывороточной концентрации цианокобаламина, мегалобластный тип кроветворения в костном мозге) и отсутствии других причин анемии.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика дефицита В12 проводится с дефицитом фолиевой кислоты, гемолитическими анемиями и, в некоторых случаях, с апластической анемией.

Дефицит фолиевой кислоты наблюдается редко, при определенных состояниях (беременность, период бурного роста в детском возрасте, злоупотребление алкоголем), не сопровождается клиническими симптомами поражения ЖКТ и нервной системы. Решающее значение имеет определение уровней В12 и фолатов в сыворотке крови.

52